饒婷婷 馮毅

【摘 要】 咳嗽作為機(jī)體正常的防御反射，起到保護(hù)呼吸道、清除異物的作用?？人匀站貌挥M(jìn)展為慢性咳嗽，慢性咳嗽病因復(fù)雜，馮毅主任醫(yī)師臨床見該類患者，認(rèn)為此類患者多因風(fēng)邪致病，運(yùn)用蟲類藥緩解氣道攣急，配合止咳化痰等藥物，可達(dá)到良好療效。

【關(guān)鍵詞】 慢性咳嗽;病因病機(jī);臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）08-0078-03

Abstract：As the body's normal defense reflex， Cough plays a role in protecting the respiratory tract and removing foreign bodies.The Cough does not heal for a long time and progresses to Chronic Cough.The cause of Chronic Cough is complicated.Feng Yi believes that patients with Chronic Cough are mostly caused by wind pathogens.Insect drugs are used to relieve airway contracture and cooperate with cough and phlegm.And other drugs can achieve good results.

Key words：Chronic Cough;Etiology and pathogenesis;Experience

咳嗽是呼吸科門診最常見的就診癥狀，反復(fù)咳嗽8周未愈，胸部X線檢查無明顯異常者被定義為慢性咳嗽[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，慢性咳嗽的患者占國內(nèi)呼吸?？崎T診的1/3，常見病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽等。慢性咳嗽的治療以病因治療為主，但仍有部分患者發(fā)病機(jī)制不明確，即使采取經(jīng)驗(yàn)性治療方法，仍然持續(xù)咳嗽，甚至產(chǎn)生一定耐藥性，影響患者身心健康，產(chǎn)生社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性咳嗽在中醫(yī)屬“久咳”“頑咳”的范疇，為頑疴痼疾，由于慢性咳嗽的異質(zhì)性，以辨證論治為基本原則的中醫(yī)藥，是較佳的治療途徑。馮毅主任醫(yī)師是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事臨床、教學(xué)工作20年，擅長用中醫(yī)診治各種肺系疾病，現(xiàn)將其對慢性咳嗽的臨證經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 病因病機(jī)

咳嗽是肺系疾患的一個(gè)常見癥狀，古代醫(yī)家指出，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，臨床上多為咳嗽并見。慢性咳嗽病程較長，在《素問》中被稱久咳、久嗽，多為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽被認(rèn)為是由于臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，導(dǎo)致肺氣失于宣發(fā)、肅降，引起肺氣上逆?！短绞セ莘健氛J(rèn)為，久咳由“肺虛極”所致?！度f病回春》提出，久嗽多屬“腎氣虧損，火炎水涸”?！峨s病源流犀燭》則認(rèn)為，久咳屬“郁”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”但“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。由此可知，慢性咳嗽為本虛標(biāo)實(shí)，病位在肺，并與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)。全國中醫(yī)藥“十三五”教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中總結(jié)，內(nèi)傷咳嗽多為邪實(shí)與正虛并見，并伴有其他臟腑疾病。標(biāo)實(shí)為主者，病理因素以痰、火為主，痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。本虛為主者，有肺虛、脾虛等區(qū)分。

肺司呼吸，是為發(fā)動(dòng)呼吸之機(jī)關(guān)，喉為氣管，內(nèi)通于肺，是肺的門戶。國醫(yī)大師晁恩祥[3]將“風(fēng)咳、風(fēng)哮”病機(jī)概括為“風(fēng)邪犯肺，氣道攣急”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[4-7]認(rèn)為慢性氣道炎癥是部分呼吸道疾病發(fā)病的機(jī)制。馮毅主任在多年臨床中認(rèn)為慢性咳嗽因風(fēng)邪致病。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之別[8]，咳嗽發(fā)病之初多為外感六淫之邪。風(fēng)邪是“六淫”之首，為百病之長，外風(fēng)致病易傷上部，自口鼻或皮毛而入，肺先受之，致肺氣不宣，不能布津，聚而成痰。痰氣搏結(jié)于氣道，致肺氣上逆，發(fā)為鼻塞、咳嗽、咽癢、氣急。風(fēng)與肝相應(yīng)，風(fēng)為木氣，通于肝，咳嗽日久不愈，久咳而不止，多為肝木引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。肝有“五臟之賊”之稱，肝氣和則氣機(jī)調(diào)暢，如肝郁化火，木火偏旺或金不制木，木火刑金，則氣火上逆犯肺為咳;若肝之陰血不足、肝氣上犯于肺，夾痰阻滯氣道，則氣道狹窄、痙攣，發(fā)為嗆咳、喘息、哮鳴等癥。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

內(nèi)傷咳嗽[9]分為痰濕蘊(yùn)肺、肺、肝火犯肺、肺陰虧虛，分別給予燥濕化痰、理氣止咳;清熱化痰、肅肺止咳;清肺瀉肝、化痰止咳;養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳。馮毅主任認(rèn)為慢性咳嗽久咳不止，如果辨證準(zhǔn)確，選對處方用藥，可以治愈，所以治療重點(diǎn)首先在于找出病因，即“治病求本，見咳不止咳”。其次，治療中當(dāng)注重祛風(fēng)，慢性咳嗽多為內(nèi)風(fēng)反復(fù)誘發(fā)，引發(fā)氣道痙攣，最終導(dǎo)致咳嗽遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的正常生活。此外，治病求本雖是基本原則，但在組方中輔以幾味止咳化痰藥兼顧治標(biāo)，可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，更有利于改善患者癥狀。

2.1 祛除病因?yàn)楹诵?上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、咳嗽變異性哮喘等病因占慢性咳嗽病因的70%～95%[1]。上氣道咳嗽綜合征患者多伴有長期的鼻炎、鼻竇炎、咽炎。馮毅主任認(rèn)為肺陽不足，風(fēng)邪內(nèi)伏為基本病機(jī)，治療上予以溫肺散寒、祛風(fēng)通竅為法，以炙麻黃、細(xì)辛為君藥，溫陽散寒，使在里之寒邪從表而出;射干瀉肺降逆、祛痰化飲;杏仁、厚樸降氣;蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅;白僵蠶、蟬蛻、地龍解痙散風(fēng);麥冬養(yǎng)陰潤肺。以上諸藥既可溫散風(fēng)邪、解痙止咳又可宣通鼻竅，緩解鼻咽不適癥狀，減輕上氣道高敏反應(yīng)，咳嗽自然好轉(zhuǎn)。

胃食管反流性咳嗽的病機(jī)為胃失和降，肺氣上逆。當(dāng)以調(diào)理脾胃氣機(jī)升降為本，止咳為標(biāo)，兼顧痰濕。以平調(diào)肺胃，祛濕降逆為治法，以左金丸合香砂六君子加減化裁。方中黃連、吳茱萸，辛開苦降，寒熱并用，和胃降逆;香附、砂仁理氣和胃;白術(shù)、茯苓燥濕健脾;紫蘇降氣化痰;地龍、白僵蠶祛風(fēng)通絡(luò);紫菀、款冬花潤肺止咳;炙甘草調(diào)和諸藥。

2.2 祛風(fēng)解痙為關(guān)鍵 內(nèi)風(fēng)致病當(dāng)以祛風(fēng)解痙為法，蟲類藥入血行氣，且靈動(dòng)迅速，善于搜風(fēng)通絡(luò)。馮毅主任常用蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥物疏通肝絡(luò)、平息內(nèi)風(fēng)，現(xiàn)代藥理研究[10]發(fā)現(xiàn)蟬蛻、僵蠶、地龍的水提取物中均可緩解慢性炎癥反應(yīng)，直接或間接改善支氣管平滑肌支氣管痙攣、抑制氣道高反應(yīng)。若咳嗽劇烈、上述藥物不能控制者，加用土鱉蟲，甚則全蝎、蜈蚣等息風(fēng)鎮(zhèn)痙通絡(luò)力量更強(qiáng)者。但全蝎、蜈蚣有小毒且味臭，馮毅主任囑咐不可過用、久用，當(dāng)見效即止。臨床上外風(fēng)可合內(nèi)風(fēng)共同致病，針對外風(fēng)，選用炙麻黃、杏仁宣降肺氣，使氣機(jī)宣暢，防風(fēng)、荊芥、紫蘇葉、薄荷、桑葉等質(zhì)輕、味辛、發(fā)散之品以散風(fēng)解表，加以桔梗載藥上行入肺經(jīng)，以散風(fēng)解表、息風(fēng)解痙共為理法。

2.3 佐以止咳化痰 止咳類藥物可分為止咳平喘、燥濕化痰、斂肺止咳等。馮毅主任臨床常用紫菀-款冬花，白前-前胡等藥對，紫菀、款冬花性味相同，均為辛、微苦，溫，歸肺經(jīng)，功能潤肺下氣、止咳化痰，相須為用，無論新久咳嗽，寒熱虛實(shí)均可治療。張勉等[11]研究發(fā)現(xiàn)紫菀30%乙醇提取物的90%醇溶部位與款冬花配伍后，可增強(qiáng)止咳作用。白前與前胡均能降氣化痰，前胡辛性微寒，還能疏散風(fēng)熱，二藥同用一宣一降，可恢復(fù)肺的宣降功能，治療肺氣上逆，咳喘痰多。杏仁質(zhì)潤，在宣降肺氣的同時(shí)可以潤肺止咳，故多于秋冬燥咳加用杏仁。慢性咳嗽為久咳肺虛，予以訶子、烏梅、五味子酸收耗散之氣，斂肺止咳。

3 病案舉隅

患者某某，男性，27歲，職工，2019年11月21日初診。主訴：間斷咳嗽3年，近1月加重。初診：患者近3年來每于秋冬季節(jié)發(fā)作，無吸煙史，有支氣管炎病史，否認(rèn)其他病史，胸部X片未見明顯異常。1月前受涼后再次發(fā)作，于外院予以抗感染、止咳化痰等治療，咳嗽未見明顯緩解，現(xiàn)癥見干咳無痰，白天為主，伴咽癢，咳甚稍氣短，無鼻部不適，納眠可，二便正常。咽紅，舌脈：舌淡紅，苔白稍厚，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：咳嗽，風(fēng)邪內(nèi)伏證。治法：祛風(fēng)斂肺止咳。方藥：桑葉10g，射干15g，玄參30g，白僵蠶15g，蟬蛻10g，荊芥15g，紫菀10g，款冬10g，百部15g，法半夏10g，陳皮10g，炙麻黃10g，五味子10g，訶子10g，炙甘草10g。7付，水煎300mL，分兩次溫服。2019年11月28日二診：咳嗽較前緩解，偶有干咳，無咽癢，無氣短等不適。舌脈：舌淡，苔白稍厚，脈細(xì)。守上方加茯苓15g、炒白術(shù)15g、地龍15g、紫蘇10g。7付，水煎300mL，分兩次溫服。2019年12月5日三診：癥狀緩解，未訴特殊不適。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。囑患者繼服前方七付以鞏固療效。

按：本例患者反復(fù)咳嗽病程長達(dá)3年，近1月受涼后加重，此時(shí)為冬季，風(fēng)寒邪氣外襲，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，傷及肺絡(luò)，肺失宣降發(fā)為咳嗽，《靈樞·憂恚無言》指出“喉嚨者，氣之所以上下者也”，氣機(jī)升降失常，氣道攣急，故為干咳、伴咽癢?？人赃w延日久不愈，肺氣虛出現(xiàn)咳甚氣短、脈細(xì)。咽紅則為陰虛津傷之表現(xiàn)。舌淡紅、納食、二便等正常，說明邪氣尚未波及其他臟腑，病位僅在肺系。故此時(shí)予以桑葉、荊芥質(zhì)輕透散，可散外風(fēng)解表，共為君藥;射干降氣消痰利咽;玄參滋陰潤燥利咽;白僵蠶、蟬蛻疏風(fēng)止咳，利咽止癢為臣藥;紫菀、款冬、百部潤肺止咳，法夏、陳皮燥濕化痰止咳，炙麻黃長于潤肺止咳，五味子、訶子酸澀，斂肺止咳，炙甘草甘平和緩，既可祛痰止咳，又能調(diào)和百藥。以上諸藥共成祛風(fēng)斂肺止咳之劑。二診時(shí)患者咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)，余無不適，效不更方，見患者舌苔白厚，于前方加茯苓、白術(shù)、紫蘇健脾燥濕，加地龍?jiān)鰪?qiáng)祛風(fēng)之效。三診時(shí)諸癥緩解。

綜上，慢性咳嗽病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制難以明確，病程長，正虛邪實(shí)同時(shí)存在，因此本病的診斷和治療皆為難點(diǎn)。中醫(yī)對此病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在整體觀念及辨證論治基本原則的指導(dǎo)下，改善患者臨床癥狀優(yōu)勢顯著，同時(shí)還可增強(qiáng)西醫(yī)治療效果，減輕副作用。但中醫(yī)治療慢性咳嗽多為經(jīng)驗(yàn)報(bào)告，缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，還有待進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究。

參考文獻(xiàn)

[1]賴克方.咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（5）：323-354.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.咳嗽基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019（3）：207-219.

[3]王辛秋.晁恩祥學(xué)術(shù)思想和治療慢性咳嗽學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2012.

[4]李克彬，唐寅，楊佳奇，等.慢性氣道炎癥性疾病中細(xì)胞因子作用研究進(jìn)展[J].中國公共衛(wèi)生，2016，32（4）：415-419.

[5]邱川，李明才，武燕，等.慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥的研究進(jìn)展[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（2）：196-199.

[6]周瓊，駱天炯.感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2018，11（3）：373-376.

[7]孫婧怡，馬禮兵.咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制及研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（16）：2803-2806.

[8]馮淬靈，武維屏.武維屏教授治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（8）：574-576.

[9]張伯禮，吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：82.

[10]張垚，楊繼，王強(qiáng).論蟬蛻、地龍、僵蠶在慢性氣道疾病中的應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)雜志，2019，35（8）：155-157.

[11]張巧真，張燕，張勉，等.款冬花止咳有效部位和紫菀配伍“相須”部位的研究[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2009，20（5）：1042-1044.

（收稿日期：2020-10-10 編輯：陶希睿）