夏中朝

（中核核電運(yùn)行管理有限公司，浙江 海鹽314300）

0 概述

IAEA在《安全文化》一書中指出：“核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都源于人為的錯(cuò)誤”。WANO對1993年至2002年期間共940份事件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%。由此可見，防人因失誤管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工程，需要投入大量的精力進(jìn)行分析和研究，才能達(dá)到防人因失誤的目的。

運(yùn)行值作為核電廠運(yùn)營的基本組織單位之一，通過繁雜的現(xiàn)場工作維系機(jī)組的正常穩(wěn)定安全運(yùn)行。如何把理論性的人因管理方法與復(fù)雜多變的人性以及現(xiàn)場實(shí)際工作相結(jié)合，是運(yùn)行值值長需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，也是防人因失誤落地的關(guān)鍵。運(yùn)行值長除了監(jiān)督運(yùn)行人員使用必要的防人因失誤工具外，還需要從人的固有局限性出發(fā)，考慮團(tuán)隊(duì)成員的精神狀態(tài)、工作環(huán)境、工作負(fù)擔(dān)、專業(yè)局限性、性格局限性等因素，使用合理的管理方法，促使運(yùn)行值團(tuán)隊(duì)更有效，降低運(yùn)行值發(fā)生人因失誤的概率。

1 人因管理工作中存在的問題

每個(gè)核電廠都有防人因失誤管理相關(guān)管理程序，指導(dǎo)員工如何使用人因管理工具，有些電廠可能還有發(fā)生人因失誤后如何處罰的管理程序。根據(jù)這些管理程序進(jìn)行人因管理推進(jìn)就逐漸形成的基于制度約束的人因管理方法。基于制度約束的人因管理工作在電廠中逐漸產(chǎn)生了弊端，不僅影響了人因管理工作的推進(jìn)，更是影響的電站安全管理?；谥贫燃s束的人因管理有如下問題。

1.1 工作的主動(dòng)性降低

基于制度約束的人因管理工作會(huì)降低運(yùn)行人員工作的主動(dòng)性，運(yùn)行人員發(fā)生人因失誤的概率由工作量決定的?；谥贫燃s束，運(yùn)行人員會(huì)產(chǎn)生一種“多做多錯(cuò)、少做少錯(cuò)”的錯(cuò)誤觀念，這種觀念又因?yàn)槿艘蚴д`后的處罰而加強(qiáng),從而造成工作的主動(dòng)性降低。

1.2 人因工作中的“形式主義”

電廠在推進(jìn)防人因失誤管理工作時(shí)，必然要推進(jìn)防人因失誤工具的使用，而基于制度約束的人因管理，由于制度要求的面面俱到，使得在實(shí)際工作中的有的防人因失誤工具的使用造成一種“形式主義”，為了使用而使用，而不是防止人因失誤作為最終目的。另一原因是在發(fā)生人因失誤后會(huì)審查哪些防人因失誤工具未使用到位，這就會(huì)使得部分人員工作時(shí)無論是否有必要使用的防人因失誤工具都會(huì)從形式上使用。

1.3 以后果論人因管理工作

人因管理工作應(yīng)該是基于從一些無后果或小失誤中不斷提高人因文化和人員素養(yǎng)，從而減少發(fā)生重大后果事故的概率。而基于制度約束的人因管理工作，往往反其道而行，從近幾年人因時(shí)鐘復(fù)位的事件看，都是有一定后果的人因事件復(fù)位的人因時(shí)鐘，而往往一些未遂事件或無后果事件反而沒有得到有效管理。

1.4 被動(dòng)的人因管理

安全管理工作中有句話：我要安全。人因管理工作也應(yīng)該如此，而基于制度約束的人因管理工作是被動(dòng)的，不是主動(dòng)的。不是運(yùn)行員工自內(nèi)而外的要求防人因失誤，沒有自主性的工作是沒有靈魂的，終究是有局限性的。

由于基于制度約束人因管理工作中存在的種種問題就需要把人因管理工作從基于制度約束逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛谖幕I(lǐng)，“存在決定意識(shí)，意識(shí)反過來對存在起到積極的促進(jìn)作用”。 先進(jìn)的人因管理方法是在長期的工作實(shí)踐中總結(jié)創(chuàng)造的寶貴財(cái)富，是體現(xiàn)人因管理工作本質(zhì)特征的文化形態(tài)，是提高運(yùn)行人員核職業(yè)素質(zhì)、滋養(yǎng)運(yùn)行人員心靈的精神沃土。通過培育正確的人因文化，有利于更好地發(fā)揮運(yùn)行人員在核電運(yùn)行中的積極作用，降低人因問題帶來的影響。

2 運(yùn)行值的人因管理

核電廠人因管理是需要通過合適的管理方法減少或防止人因失誤的發(fā)生，電廠通過值長的領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，培育出真正優(yōu)秀的值長，運(yùn)行值在優(yōu)秀值長的帶領(lǐng)下，建立以運(yùn)行值為核心的安全文化和人因文化，進(jìn)而打造出一支戰(zhàn)斗力強(qiáng)、積極向上的運(yùn)行隊(duì)伍。

2.1 建立值長領(lǐng)導(dǎo)力

值長作為運(yùn)行值的領(lǐng)頭羊，要經(jīng)常審視團(tuán)隊(duì)成員的核職業(yè)素養(yǎng)，可以通過合理激勵(lì)方法、觀察指導(dǎo)、文化引領(lǐng)、制度約束等方面促成團(tuán)隊(duì)成員正確養(yǎng)成人因文化，從而提高電廠管理績效和生產(chǎn)運(yùn)行業(yè)績的目的。主要通過如下幾個(gè)方面提升值長領(lǐng)導(dǎo)力。

2.1.1 運(yùn)行決策

運(yùn)行值長作為核電機(jī)組日常生產(chǎn)工作的一線調(diào)度組織負(fù)責(zé)人和運(yùn)行事件處理第一時(shí)間的現(xiàn)場指揮人，在工作過程中會(huì)不斷地遇到各類問題的挑戰(zhàn)，面臨各種決策要求。值長在決策過程中應(yīng)依據(jù)批準(zhǔn)的程序、遵循確定的原則、運(yùn)用合理的方法并調(diào)動(dòng)盡可能多的資源以提升決策結(jié)果的正確性。

2.1.2 全局掌控

值長全局掌控是指值長對主控室的工作活動(dòng)進(jìn)行的監(jiān)督、評估和糾正，以確保這些活動(dòng)依照批準(zhǔn)的程序執(zhí)行，并滿足公司管理的標(biāo)準(zhǔn)和期望，從而保證機(jī)組的安全和狀態(tài)控制處于受控狀態(tài)，保持對電站和運(yùn)行值的響應(yīng)保持全局觀。

2.1.3 團(tuán)隊(duì)合作

對團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)嚴(yán)格要求，并努力提高團(tuán)隊(duì)績效；確保各項(xiàng)活動(dòng)都得到很好的管理，防止值內(nèi)成員過負(fù)荷和注意力被干擾；尋求挑戰(zhàn)和不同觀點(diǎn)，并解決矛盾，以達(dá)到完美的解決和提高團(tuán)隊(duì)有效性。

2.1.4 觀察指導(dǎo)

通過對人員行為的觀察和指導(dǎo)，監(jiān)督運(yùn)行值的響應(yīng)和表現(xiàn)，持續(xù)糾正和指導(dǎo)績效偏差，以達(dá)到卓越標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.5 人員績效管理

在績效管理方面需要持續(xù)面對的挑戰(zhàn)是在生產(chǎn)資源和安全資源之間如何取得平衡，值長應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正人員行為不足、管理薄弱環(huán)節(jié)和現(xiàn)場缺陷，向運(yùn)行人員傳遞公司管理期望，持續(xù)提升公司安全管理業(yè)績。

2.2 重視人因管理工作

運(yùn)行值防人因失誤管理是一項(xiàng)復(fù)雜的、長期的、不確定性的工作，也是運(yùn)行值管理工作的重點(diǎn)。INSAG4中核安全文化是指存在于單位和個(gè)人中的種種特性和態(tài)度的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站安全問題由于它的重要性要得到應(yīng)有的重視。值長必須在值內(nèi)建立一種觀念，就是防人因失誤是與運(yùn)行值日常生產(chǎn)活動(dòng)緊密連接在一起的，分不開的。建立這種觀念一是需要值長在日常工作中不斷地提醒、監(jiān)督，更主要的是培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)成員正確的思維方式和行為習(xí)慣，然后培育出防人因失誤的團(tuán)隊(duì)文化氛圍。

2.3 了解人的固有局限性

人是影響安全的因素中最不確定最難以把握的一個(gè)環(huán)節(jié)，人與機(jī)械系統(tǒng)最大的區(qū)別在于“人的可靠性很差”。那是因?yàn)槿擞幸恍┕逃芯窒扌裕J(rèn)識(shí)到這些局限性，對防人因失誤管理有很大的促進(jìn)作用。運(yùn)行值的人因管理就是要彌補(bǔ)“人的可靠性差”的缺陷，在日常生產(chǎn)活動(dòng)中形成一種帶有普遍性的、重復(fù)出現(xiàn)的、相對穩(wěn)定的、有利于安全的行為心理狀態(tài)，從而減少人為錯(cuò)誤帶來的安全問題。

運(yùn)行值的人因管理工作需要建立在充分了解人的固有局限性的基礎(chǔ)上，不能僅僅依靠制定獎(jiǎng)懲制度來約束運(yùn)行人員。值長是運(yùn)行值的直接管理者，能非常清楚值內(nèi)人員的具體情況，這就需要在值內(nèi)管理中采取合理合適的方法，建立起運(yùn)行值的安全氛圍和安全文化。

2.4 培育運(yùn)行人員的職業(yè)素養(yǎng)

運(yùn)行人員基本職業(yè)素養(yǎng)是一種運(yùn)行文化或者態(tài)度，在運(yùn)行值內(nèi)建立這種運(yùn)行文化運(yùn)行值值長通過自身的領(lǐng)導(dǎo)力言傳身教，充分考慮人在固有局限性，在運(yùn)行值內(nèi)傳播一種安全氛圍，這種氛圍主要表現(xiàn)在如下方面。

2.4.1 建立安全意識(shí)

運(yùn)行人員在頭腦中建立起生產(chǎn)必須安全的觀念，這種觀念不是一朝一夕能建立起來的，而是需要運(yùn)行值長在值內(nèi)管理中開展重復(fù)再重復(fù)的安全培訓(xùn)、工作提醒和觀察指導(dǎo)，讓運(yùn)行人員在生產(chǎn)活動(dòng)中逐漸建立對風(fēng)險(xiǎn)的一種戒備和警覺的心理狀態(tài)。

2.4.2 遵守規(guī)程

遵守運(yùn)行規(guī)程是運(yùn)行人員最基本的安全素養(yǎng)，也是最容易理解的，但統(tǒng)計(jì)多數(shù)的人因失誤案例，未嚴(yán)格按照規(guī)程執(zhí)行卻占了很大的比例。一方面是因?yàn)橐?guī)程不全面或不易執(zhí)行，另一方面是運(yùn)行人員對遵守規(guī)程的要求沒有上升到更高的層次。管理者需要解決的問題就是提高規(guī)程質(zhì)量的同時(shí)，培養(yǎng)起運(yùn)行人員遵守規(guī)程的職業(yè)素養(yǎng)，就要像人民遵守國家法律一樣。

2.4.3 質(zhì)疑的態(tài)度

要有質(zhì)疑的工作態(tài)度，在自己獨(dú)立思考后，進(jìn)行合理的質(zhì)疑，對防人因失誤有很大幫助，同時(shí)也對個(gè)人知識(shí)技能有很大提高。

2.4.4 謙卑，堅(jiān)持學(xué)習(xí)

孔子曰：知之為知之，不知為不知，是知也。運(yùn)行人員的需要養(yǎng)成謙卑的職業(yè)素養(yǎng)，核電是一個(gè)系統(tǒng)而復(fù)雜工程，保持對知識(shí)的敬畏，不斷提高自己，了解電站系統(tǒng)、設(shè)備、元件的工作原理和性能。不斷提高運(yùn)行人員的知識(shí)技能，是防人因失誤管理的基礎(chǔ)工作。

2.4.5 學(xué)會(huì)使用防人因失誤工具

積極主動(dòng)使用防人因失誤工具，是運(yùn)行人員的核職業(yè)素養(yǎng)，正確使用防人因失誤工具可以減少人因失誤。但各電廠管理程序中防人因失誤工具很多，作為運(yùn)行人員應(yīng)該能夠根據(jù)實(shí)際工作需要選擇合適防人因失誤工具。一般來說，任何工作都要使用的防人因失誤工具有核心四項(xiàng)：自檢、使用規(guī)程、工前會(huì)、三向交流，必須熟練運(yùn)用，其他的工具依據(jù)工作的具體風(fēng)險(xiǎn)來選擇性使用。

2.5 確保運(yùn)行值的團(tuán)隊(duì)有效性

沒有完美的個(gè)人，只有完美的團(tuán)隊(duì)。運(yùn)行值是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，當(dāng)運(yùn)行人員作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作時(shí)，運(yùn)作值的團(tuán)隊(duì)更有效；反之，當(dāng)運(yùn)行人員沒有作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作，運(yùn)行值的團(tuán)隊(duì)就無效。運(yùn)行值團(tuán)隊(duì)成員除了上班在一起外，經(jīng)常還在一起學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)活動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)等，成員間相互了解比較深，運(yùn)行值值長通過合適的管理方法，可以使團(tuán)隊(duì)更具有凝聚力和執(zhí)行力，團(tuán)隊(duì)間的相互合作降低了人因失誤概率。

2.5.1 確保運(yùn)行團(tuán)隊(duì)具有專業(yè)的互補(bǔ)性

運(yùn)行值內(nèi)人員特別是主控室操縱員，畢業(yè)于不同專業(yè)不同學(xué)校，團(tuán)隊(duì)間最好有不同的專業(yè)互補(bǔ)性，比如一個(gè)主控團(tuán)隊(duì)需要具有反應(yīng)堆物理、熱工水力、電氣、測控等不同專業(yè)的成員。運(yùn)行值值長也許不能決定團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)，但要對這方面有所了解，必要時(shí)可以向上級(jí)提出申請。

2.5.2 確保團(tuán)隊(duì)成員合理搭配工作

運(yùn)行值長要充分了解值內(nèi)人員的性格特點(diǎn)，有人謹(jǐn)慎細(xì)心、有人粗獷粗心、有人警覺、有人膽小、有人經(jīng)驗(yàn)豐富等，在安排工作時(shí)，注意安排性格互補(bǔ)人員搭檔工作，能減少人因失誤。

2.5.3 了解團(tuán)隊(duì)的工作負(fù)擔(dān)和工作環(huán)境

運(yùn)行值長應(yīng)及時(shí)了解團(tuán)隊(duì)成員的工作負(fù)擔(dān)和工作環(huán)境，避免因工作負(fù)擔(dān)過重或人員嘈雜的環(huán)境造成人因失誤，這點(diǎn)在機(jī)組大修期間更需要注意。

2.5.4 了解團(tuán)隊(duì)成員的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)

運(yùn)行值長應(yīng)關(guān)注團(tuán)隊(duì)成員的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，在日常工作中通過交談、觀察發(fā)現(xiàn)心理或行為有異常的員工，及時(shí)進(jìn)行心理梳理。對于夜班未休息好的員工應(yīng)鼓勵(lì)他們說出來，進(jìn)行必要的調(diào)節(jié)。

2.5.5 組織合適的體育運(yùn)動(dòng)或團(tuán)隊(duì)活動(dòng)

運(yùn)行值成員在長期倒班的影響下，存在不愿溝通交流、精神不振、性格孤僻、睡眠不佳、身體多恙等問題。值長應(yīng)通過合理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行狀態(tài)調(diào)節(jié)。

總體來說，在運(yùn)行值內(nèi)每個(gè)人都有優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)、長處短處，需要運(yùn)行值的領(lǐng)導(dǎo)者調(diào)動(dòng)每個(gè)人參與值內(nèi)工作的積極性，集中和強(qiáng)化每個(gè)人的強(qiáng)項(xiàng)，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作、相互配合、取長補(bǔ)短發(fā)揮出每個(gè)人的最大價(jià)值是優(yōu)秀運(yùn)行值的努力方向。運(yùn)行值的人因管理，應(yīng)該是以值長領(lǐng)導(dǎo)力為核心，輔助管理程序的約束，在充分考慮人的固有局限性上開展運(yùn)行值管理，逐步建立起運(yùn)行值防人因失誤的文化氛圍，這種文化氛圍又反過來促進(jìn)運(yùn)行人員的績效提高和運(yùn)行值的團(tuán)隊(duì)凝聚力和執(zhí)行力。

3 結(jié)論

防人因失誤管理工作是一項(xiàng)重大的工程，也是一項(xiàng)從國外核電廠引進(jìn)先進(jìn)管理方法，在國內(nèi)核電廠開始應(yīng)用不久。電廠在推進(jìn)防人因失誤管理工作時(shí)，除了在防人因失誤工具的使用上加強(qiáng)管理外，更應(yīng)該從人的固有局限性和中國人的思維方式出發(fā)，通過文化引領(lǐng)、制度支撐，在運(yùn)行值建立一種正確的人因觀念，這種正確的人因觀念通過運(yùn)行值長的領(lǐng)導(dǎo)力在運(yùn)行值中生根發(fā)芽，逐漸成長運(yùn)行值自內(nèi)而外人因文化，才能真正確保核電站的安全。