高錦萍 ，韓世范 2*，曹 妍 3，朱瑞芳 2，王亞萍 ，劉夢(mèng)玥

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學(xué)期刊社

傳統(tǒng)上，醫(yī)生被認(rèn)為是醫(yī)療保健領(lǐng)域的主導(dǎo)者，開(kāi)處方也一直被視為是醫(yī)生的特有權(quán)力[1?2]。而近年來(lái)，護(hù)士的角色和職能發(fā)生重大變化，尤其是在藥物管理方面[3]。自1969年美國(guó)為緩解醫(yī)療資源不足，率先賦予護(hù)士處方權(quán)后，越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始從立法層面授予護(hù)士處方權(quán)，迄今為止已有40個(gè)國(guó)家（或地區(qū)）賦予護(hù)士處方權(quán)[4?5]。推動(dòng)護(hù)士處方權(quán)的因素包括解決醫(yī)生短缺的需求和減少醫(yī)生工作量，病人更快、更有效地獲得治療，更好地利用醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的知識(shí)和技能以及護(hù)士高級(jí)角色發(fā)展的需求[4?6]。我國(guó)尚未在法律層面賦予護(hù)士處方權(quán)。根據(jù)我國(guó)《護(hù)士條例》規(guī)定[7]，在危急情況下，護(hù)士有對(duì)病人進(jìn)行緊急處理的權(quán)力，并有對(duì)醫(yī)囑審查和報(bào)告的權(quán)力。我國(guó)于2000年已進(jìn)入老齡化社會(huì)，同時(shí)慢性病已成為我國(guó)主要的死亡原因[8?9]。老齡化和慢性病的增加促使我國(guó)衛(wèi)生健康需求不斷增加，但是由于醫(yī)生培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)出現(xiàn)較大的缺口，醫(yī)生的短缺無(wú)法滿(mǎn)足龐大的治療性和預(yù)防性的醫(yī)療需求。近年來(lái)，我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，截至2019年我國(guó)注冊(cè)護(hù)士為444.5萬(wàn)人[10]，隨著高等教育的普及，護(hù)士學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)技能知識(shí)也得到提升。我國(guó)面臨的健康挑戰(zhàn)為我國(guó)護(hù)士處方權(quán)提供了發(fā)展契機(jī)，我國(guó)護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力的提升為發(fā)展護(hù)士處方權(quán)提供人才準(zhǔn)備。前期課題組已對(duì)護(hù)士呼吸系統(tǒng)[11]、內(nèi)分泌系統(tǒng)[12]、心血管系統(tǒng)[13]等多個(gè)系統(tǒng)藥物處方權(quán)的內(nèi)容進(jìn)行了研究，本研究旨在對(duì)符合護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)資格[14]的燒傷整形科護(hù)士可開(kāi)具的處方藥物及處方形式進(jìn)行研究，以期為我國(guó)今后護(hù)士處方權(quán)政策制訂提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組 由8名成員組成研究小組，其中臨床醫(yī)學(xué)教授1名、護(hù)理博士2名、護(hù)理碩士研究生5名。小組成員的主要任務(wù)為查詢(xún)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，參考國(guó)外護(hù)士處方集以及通過(guò)訪(fǎng)談燒傷整形科的專(zhuān)家制定護(hù)士外科用藥問(wèn)卷內(nèi)容，采用德?tīng)柗品ㄩ_(kāi)展兩輪論證，并對(duì)每輪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理。

1.2 德?tīng)柗品ǖ膶?shí)施過(guò)程

1.2.1 遴選專(zhuān)家 函詢(xún)專(zhuān)家的代表性、廣泛性和權(quán)威性是德?tīng)柗品ǖ年P(guān)鍵，人數(shù)一般以15～50人為宜[15]。因此本研究選取福建、湖北、山西等10個(gè)省/直轄市三級(jí)甲等醫(yī)院燒傷整形科醫(yī)療專(zhuān)家和護(hù)理專(zhuān)家各18名，共36名專(zhuān)家，全程參與的專(zhuān)家為32名。入選的專(zhuān)家均為同意授予護(hù)士處方權(quán)。專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)沿用前期研究的標(biāo)準(zhǔn)[16?18]：①副高級(jí)及以上職稱(chēng)；②從事本專(zhuān)業(yè)10年及以上；③本科及以上學(xué)歷；④具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)態(tài)度，自愿參與。前3項(xiàng)符合兩項(xiàng)即可。

1.2.2 編制專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷 根據(jù)國(guó)外護(hù)士處方集和我國(guó)《臨床藥物手冊(cè)》（第5版）進(jìn)行護(hù)士外科藥物處方權(quán)內(nèi)容的編制。首先，以護(hù)士、護(hù)士處方權(quán)、外科等作為關(guān)鍵詞在Pub Med、CINAHL、Scopus等外文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)查找護(hù)士處方權(quán)的相關(guān)文獻(xiàn)以及在國(guó)外護(hù)士處方權(quán)的官網(wǎng)查找美國(guó)（俄亥俄州）、英國(guó)、澳大利亞及南非護(hù)士處方集，翻譯以上處方集中外科藥物，并以?xún)蓚€(gè)及以上國(guó)家的護(hù)士可開(kāi)具的外科藥物（見(jiàn)表1）作為本次問(wèn)卷制訂的參考依據(jù)，但由于不同國(guó)家的臨床實(shí)踐范圍存在差異，因此，同時(shí)參考由我國(guó)上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的第5版《臨床藥物手冊(cè)》制定初步問(wèn)卷。其次，根據(jù)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)（同德?tīng)柗品▽?zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)）遴選燒傷整形科醫(yī)療專(zhuān)家和護(hù)理專(zhuān)家各4名對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談。5名專(zhuān)家建議增加美寶濕潤(rùn)燒傷膏、新的膚醫(yī)用硅酮凝膠、馬粟種子提取物片，通過(guò)課題組討論認(rèn)為美寶濕潤(rùn)燒傷膏和新的膚醫(yī)用硅酮凝膠為燒傷整形科常用藥物，馬粟種子提取物片常用于解除術(shù)后的腫脹，因此將這3種藥物納入外科用藥中進(jìn)行咨詢(xún)，最終形成包括六大類(lèi)42種藥物的護(hù)士外科用藥咨詢(xún)問(wèn)卷。

表1 兩個(gè)及以上國(guó)家護(hù)士可開(kāi)具的外科用藥

1.2.3 專(zhuān)家咨詢(xún) 咨詢(xún)問(wèn)卷分為3個(gè)部分，第一部分為致專(zhuān)家信，主要介紹此次研究的目的及內(nèi)容；第二部分為問(wèn)卷正文，即護(hù)士外科用藥處方權(quán)內(nèi)容的研究；第三部分為專(zhuān)家基本情況調(diào)查表。

1.2.4 專(zhuān)家函詢(xún)過(guò)程 本研究采用德?tīng)柗品ㄓ?020年6月—2020年9月對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院燒傷整形科專(zhuān)家進(jìn)行兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，問(wèn)卷發(fā)放形式以電子問(wèn)卷和紙質(zhì)問(wèn)卷為主，問(wèn)卷回收時(shí)間為2周，共回收32份，醫(yī)療專(zhuān)家和護(hù)理專(zhuān)家各16名。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel和SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比表示，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。處方形式的確定根據(jù)專(zhuān)家人數(shù)比例來(lái)判斷，即選擇專(zhuān)家人數(shù)最多的兩種形式，計(jì)算專(zhuān)家人數(shù)的比值（大∶小），≥1.5時(shí)處方形式選擇前者，<1.5時(shí)兩種處方形式均可[13]。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本信息 兩輪專(zhuān)家函詢(xún)共包括32名專(zhuān)家，其中醫(yī)療專(zhuān)家和護(hù)理專(zhuān)家各16名，醫(yī)療專(zhuān)家年齡（41.06±4.34）歲，平均工作年限17.31年；護(hù)理專(zhuān)家年齡（38.63±6.28）歲，平均 工作年限15.69年。兩組專(zhuān)家年齡、工作年限及職稱(chēng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），性別及學(xué)歷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。專(zhuān)家基本信息見(jiàn)表2。

表2 函詢(xún)專(zhuān)家基本信息（n=32）

2.2 專(zhuān)家積極系數(shù)及權(quán)威程度 專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率來(lái)表示，以此反映對(duì)研究的關(guān)心程度，當(dāng)回收率大于70%，即可認(rèn)為專(zhuān)家積極性較高[19]。第1輪專(zhuān)家函詢(xún)共發(fā)放36份問(wèn)卷，回收32份有效問(wèn)卷，有效回收率為88.89%。第2輪專(zhuān)家函詢(xún)共發(fā)放32份問(wèn)卷，回收32份有效問(wèn)卷，有效回收率為100.00%。

專(zhuān)家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)表示，由專(zhuān)家判斷依據(jù)（Ca）和專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度（Cs）共同決定，計(jì)算方式為Cr=（Ca+Cs）/2，以此反映專(zhuān)家對(duì)研究?jī)?nèi)容的把握度，一般Cr>0.80即可認(rèn)為可信度較高[20]。本研究中兩輪專(zhuān)家判斷依據(jù)皆為0.85，熟悉程度分別為0.78和0.77，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.82和0.81。

2.3 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 第1輪專(zhuān)家函詢(xún)條目刪除標(biāo)準(zhǔn)為專(zhuān)家認(rèn)同率低于51%[21]，共刪除三大類(lèi)中的13種藥物。①燒傷整形科用藥：注射用重組人生長(zhǎng)激素（42.86%）、外用重組人表皮生長(zhǎng)因子（39.29%）、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（46.43%）、馬粟種子提取物片（46.43%）；②骨傷科局部用藥：雙氯芬酸二乙胺鹽乳膠劑（42.86%）、欣維可（32.14%）、玻璃酸鈉注射液（46.43%）；③痔瘡用藥：地奧司明（37.50%）、羥苯磺酸鈣（46.88%）、復(fù)方角菜酸酯（43.75%）、復(fù)方磺酸氫黃連素軟膏（46.88%）、波特利（43.75%）、強(qiáng)力脈痔靈（37.5%）。

第2輪專(zhuān)家函詢(xún)條目刪除標(biāo)準(zhǔn)為專(zhuān)家認(rèn)同率低于80%[21]，共刪除3大類(lèi)中的3種藥物。①消毒防腐劑：甲醛溶液（62.50%）；②腸道清潔及準(zhǔn)備藥：復(fù)方硫酸鎂灌腸液（75.00%）；③骨傷科局部用藥：硫酸氨基葡萄糖（78.13%）。

經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，最終保留五大類(lèi)26種藥物，其中11種藥物處方形式傾向于協(xié)議處方，9種藥物傾向于協(xié)議處方或延長(zhǎng)處方，4種藥物傾向于獨(dú)立或協(xié)議處方，1種藥物分別傾向于獨(dú)立處方，1種藥物傾向于獨(dú)立處方或延長(zhǎng)處方。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士外科用藥處方權(quán)內(nèi)容及處方形式 單位：人

3 討論

3.1 咨詢(xún)結(jié)果的可靠性及科學(xué)性 本研究遴選的專(zhuān)家多為本科以上學(xué)歷、10年及以上燒傷整形科臨床工作經(jīng)驗(yàn)、副高職稱(chēng)以上，表明參加函詢(xún)的專(zhuān)家有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)燒傷整形科藥物有較好的了解，可以為本次研究提供較可靠的咨詢(xún)意見(jiàn)。兩輪問(wèn)卷的有效回收率分為88.89%和100.00%，說(shuō)明專(zhuān)家具有較高的積極性。兩輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.82和0.81，說(shuō)明此結(jié)論可信度較強(qiáng)。從專(zhuān)家的積極性和權(quán)威性可得出本研究的結(jié)論具有一定的科學(xué)性。兩組專(zhuān)家學(xué)歷和性別差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，首先在性別方面，具體表現(xiàn)為護(hù)理專(zhuān)家組的男性（0名）明顯少于醫(yī)療組專(zhuān)家（11名），這可能是由于男護(hù)士作為一種新興的職業(yè)，且受傳統(tǒng)思想束縛及女性心細(xì)的特點(diǎn)，目前男護(hù)士數(shù)量較少，約占我國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)的1%[22]。另外，由于我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展遲于臨床醫(yī)學(xué)，第一批護(hù)理學(xué)碩士招生始于1990年，因此護(hù)士學(xué)歷低于醫(yī)生。

3.2 燒傷整形科護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的結(jié)果分析 護(hù)士擁有的處方權(quán)限在國(guó)際上各不相同，這其中涉及法律、政治、教育、經(jīng)濟(jì)等各方面的原因[23]。此次研究經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，專(zhuān)家建議符合處方權(quán)申請(qǐng)資格[24]燒傷整形科護(hù)士可開(kāi)具五大類(lèi)26種藥物，處方形式以協(xié)議處方、協(xié)議處方或延長(zhǎng)處方為主。此次咨詢(xún)結(jié)果消毒防腐藥的認(rèn)同率較高，消毒防腐藥主要用于體表、器械、排泄物和周?chē)h(huán)境的消毒，黏膜、創(chuàng)面、腔道的沖洗，以預(yù)防病原體所致的感染，也可作為部分物品的防腐劑。隨著醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，消毒防腐藥的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，如高錳酸鉀治療燒傷（浸泡燒傷面），苯扎溴銨溶液治療小面積淺Ⅱ度燒傷。26種藥物處方形式以協(xié)議處方或延長(zhǎng)處方為主，協(xié)議處方是指在醫(yī)生提前授權(quán)并簽署協(xié)議的前提下護(hù)士開(kāi)具處方，延長(zhǎng)處方是指醫(yī)生診斷明確并開(kāi)具藥物后護(hù)士根據(jù)病人情況沿用原有處方藥物和劑量，無(wú)論是協(xié)議處方還是延長(zhǎng)處方都是醫(yī)生提前授權(quán)，鑒于我國(guó)護(hù)士處方權(quán)處于起步階段，適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)督可對(duì)護(hù)士處方的安全性提供一定的保障。

英國(guó)作為擁有最廣泛處方藥物的國(guó)家[3]，允許獨(dú)立處方護(hù)士獨(dú)立開(kāi)具英國(guó)國(guó)家處方集（The British National Formulary，BNF）所有的藥物。根據(jù)英國(guó)國(guó)家處方集，英國(guó)護(hù)士可開(kāi)具液狀石蠟、番瀉葉、甘油、硫酸鈉、利那洛肽、聚維酮碘、氯己定、氯丁醇、氨己嘧啶、過(guò)氧化氫、乙醇、高錳酸鉀、碘伏、過(guò)氧化氫、普羅黃素、甘油與硫酸鎂和苯酚、乙酰氯芬酸、阿西美辛、塞來(lái)昔布、右旋布洛芬、右酮洛芬、雙氯芬酸鉀、雙氯芬酸鈉、雙氯芬酸鈉與米索前列醇、依托度酸、聯(lián)苯乙酸、非諾洛芬、氟比洛芬、布洛芬、吲哚美辛、酪洛芬、甲芬那酸、美洛昔康、納布美通、萘普生、吡羅昔康、替諾昔康、噻洛芬酸、苯甲酸芐酯、秘魯香脂、氧化鉍、醋酸氫化可的松、莫匹羅星軟膏。與英國(guó)相比，我國(guó)燒傷整形科護(hù)士可開(kāi)具的外科藥物范圍較小，英國(guó)護(hù)士可開(kāi)具的止痛藥物明顯多于我國(guó)護(hù)士。

英國(guó)為了使衛(wèi)生服務(wù)更加靈活和便捷，同時(shí)更好地利用護(hù)士的知識(shí)和技能、減少病人的等待時(shí)間，于1992年立法引入護(hù)士處方，1994年開(kāi)始第一批處方試點(diǎn)，1998年開(kāi)始推廣護(hù)士處方，1999年開(kāi)始培訓(xùn)社區(qū)專(zhuān)科護(hù)士允許其開(kāi)具輔料、器械等有限的藥品，分別于2002年和2003年引入獨(dú)立處方護(hù)士(independent nurse prescribing,IP)和補(bǔ)充處方護(hù)士(supplementary prescribing,SP)[2,25?26]。英國(guó)護(hù)士處方者的培訓(xùn)資格為學(xué)士學(xué)位且具有3年的臨床經(jīng)驗(yàn)[27]，培訓(xùn)內(nèi)容為26 d的理論培訓(xùn)和12 d的實(shí)踐培訓(xùn)，其中藥理學(xué)是重點(diǎn)的培訓(xùn)內(nèi)容[28]，考核通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)之一為成功寫(xiě)出需要藥物計(jì)算的處方。由此可見(jiàn)，英國(guó)護(hù)士處方權(quán)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展已形成完整的理論和培訓(xùn)體系。而我國(guó)尚未在法律層面授予護(hù)士處方權(quán)。雖然隨著高等教育的普及，我國(guó)護(hù)士的學(xué)歷結(jié)構(gòu)得到改善，但仍存在學(xué)歷參差不齊的現(xiàn)象[29]。另外，雖然我國(guó)護(hù)士在本科階段就開(kāi)設(shè)了藥理學(xué)課程，但教學(xué)的重點(diǎn)在于掌握藥物不良反應(yīng)和護(hù)理，而不在于如何正確使用藥物[30]，總的來(lái)說(shuō)，護(hù)士的藥理學(xué)知識(shí)較薄弱。鑒于我國(guó)護(hù)士處方權(quán)尚處于起步階段，對(duì)于護(hù)士可開(kāi)具的藥物需以更謹(jǐn)慎、安全的態(tài)度對(duì)待。

3.3 探討護(hù)士擁有燒傷外科用藥處方權(quán)內(nèi)容的意義 燒傷是外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)燒傷在意外傷害事件中排列第2位，僅次于交通事故，燒傷給病人帶來(lái)巨大的身心傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[31]。燒傷治療的目的也不再局限于降低傷殘率和提高治療率，更在于提高病人回歸家庭和社會(huì)的成功率[32]。燒傷病人的治療和康復(fù)都需要高質(zhì)量的護(hù)理人才，而護(hù)士結(jié)構(gòu)是否合理、應(yīng)用是否恰當(dāng)，都直接影響病人治愈和康復(fù)效果。燒傷專(zhuān)科護(hù)士可為病人提供全面連續(xù)的護(hù)理，同時(shí)承擔(dān)著指導(dǎo)和幫助同行護(hù)士的角色（如提供燒傷創(chuàng)面護(hù)理的指導(dǎo)）。有國(guó)外研究表明，授予護(hù)士處方權(quán)可提高護(hù)士的自主權(quán)、決策能力、護(hù)理的連續(xù)性以及減少中斷護(hù)理或延誤[33]。

4 小結(jié)

通過(guò)兩輪專(zhuān)家論證，本研究得出我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院符合處方權(quán)申請(qǐng)資格的燒傷整形科護(hù)士可以開(kāi)具五大類(lèi)26種藥物，遴選的專(zhuān)家積極性和權(quán)威性都較好，本研究結(jié)論可靠。但由于受時(shí)間、人力及經(jīng)費(fèi)等因素限制，雖然本研究遴選的專(zhuān)家來(lái)自多個(gè)省份，但并未遴選賦予護(hù)士處方權(quán)的香港和臺(tái)灣地區(qū)的專(zhuān)家，本研究的專(zhuān)家類(lèi)型為醫(yī)療專(zhuān)家和護(hù)理專(zhuān)家，并未納入醫(yī)療政策的制訂者，因此，今后的研究應(yīng)增加地域和專(zhuān)家類(lèi)型，以提高專(zhuān)家的廣泛性和代表性，從而進(jìn)一步增加研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。