吳樹全

（青海省第五人民醫(yī)院，西寧 810000）

難治性心力衰竭（Refractory heart failure）是指經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等內(nèi)科治療后，心臟收縮和/或舒張功能仍然無法得到有效改善的心功能不全［1］。難治性心力衰竭若長期得不到有效治療，會(huì)導(dǎo)致多個(gè)器臟受損甚至衰竭。國內(nèi)外研究表明，CVVH對(duì)難治性心力衰竭的治療具有一定的效果［2，3］。然而目前關(guān)于何種容量的CVVH治療難治性心力衰竭臨床效果更佳尚無定論。本研究回顧性分析了我院行CVVH治療難治性心力衰竭患者的病歷資料，探討了不同容量CVVH治療難治性心力衰竭對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響及其臨床療效的差異，以期為臨床上難治性心力衰竭患者行CVVH治療時(shí)容量的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月～2018年11月期間我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的行CVVH治療的難治性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定心功能為Ⅳ級(jí)。具體判斷標(biāo)準(zhǔn)為：不能從事任何體力勞動(dòng)，休息時(shí)亦有心悸、疲乏、呼吸困難及心絞痛等癥狀；③患者經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等內(nèi)科治療后心衰癥狀未得到有效控制；④行置換液置換率為2L/h或3～4L/h的CVVH治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗塞患者；②心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；③臨床資料不全的患者。最終共獲得合格病例116例，中有52例行低容量CVVH治療（置換率2L/h），納入低容量組；另有64例行高容量CVVH治療（置換率3～4L/h），納入高容量組。低容量組中男性29例，女性23例，年齡45～89歲，平均年齡（68.8±15.8）歲；高容量組中36例，女性28例，年齡44～91歲，平均年齡（69.1±16.3）歲。兩組性別構(gòu)成和年齡的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法兩組患者均在利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上行CVVH治療。高容量組患者置換液置換率為3～4 L/h。兩組患者均24小時(shí)連續(xù)進(jìn)行血液濾過，連續(xù)濾過2天，血流量為150～200 mL/min；超濾量為1500～5000mL。血液濾過儀使用百特Aquarius床旁血液濾過儀，空心纖維血液濾過面積為1.25m2，濾過膜采用與儀器配套的聚砜膜。兩組患者均行右側(cè)內(nèi)靜脈或右側(cè)股靜脈置管。置換液A使用我院根據(jù)患者肝腎功能、電解質(zhì)等檢測結(jié)果配置的常規(guī)置換液；置換液B為碳酸氫鹽，根據(jù)患者血?dú)夥治鲋械膒H、HCO3-決定置換量?？鼓褂靡乐Z肝素100IU/kg于動(dòng)脈血管通路注射，若患者出現(xiàn)纖維蛋白環(huán)，追加依諾肝素50～100IU/kg；若患者有出血傾向，則給予無抗凝劑抗凝。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 n神經(jīng)內(nèi)分泌因子①B型利鈉肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）；②血漿腎素活性（plasma renin activity，PRA）；③血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）；④醛固酮（Aldosterone，ALD）。分別統(tǒng)計(jì)CVVH治療前后兩組患者的以上四項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.2 心功能指標(biāo)①左心室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）；②心臟指數(shù)（Cardiac Index，CI）；③平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）；④心率（Heart Ratio，HR）；⑤動(dòng)脈血氧分壓/吸入氣氧分?jǐn)?shù)比值（PaO2/FiO2）。分別統(tǒng)計(jì)CVVH治療前后兩組患者的以上五項(xiàng)指標(biāo)

1.3.3 治療有效率經(jīng)治療后，患者體征、臨床癥狀及相應(yīng)指標(biāo)明顯改善，心臟功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)以上為顯效；患者體征、臨床癥狀及相應(yīng)指標(biāo)改善，心臟功能較治療前改善I 級(jí)為有效；治療后心臟功能較治療前未改善，或心衰較治療前加重，或因心力衰竭死亡為無效。有效率 =（顯效 + 有效）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用mean±SD形式表示，行雙側(cè)T檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌因子的比較與CVVH治療前比較，兩組患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經(jīng)內(nèi)分泌因子均顯著下降（P<0.01）。治療前，兩組患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經(jīng)內(nèi)分泌因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，高容量組患者的BNP、PRA、AngⅡ及ALD均顯著低于低容量組（P<0.01）（表1）。

與治療前比較，*P<0.01

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較與CVVH治療前比較，兩組患者的LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2均明顯升高，HR均明顯降低（P<0.05）。治療前，兩組患者LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后高容量組的LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2均明顯高于低容量組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者治療有效率的比較高容量組患者的總有效率為96.88%，低容量組患者的總有效率為85.94%，兩組患者的總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療有效率的比較 ［N（%）］

3 討論

導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展的關(guān)鍵因素有兩個(gè)，一是心肌損害的發(fā)生，如心肌梗死、心肌炎、心臟長期過負(fù)荷等；二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，其中以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮起主要作用［4］。因此，阻斷這兩個(gè)關(guān)鍵因素是心力衰竭治療的基礎(chǔ)［5］。臨床上，大部分患者經(jīng)ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑及正性肌力藥等藥物治療后心衰癥狀可達(dá)到明顯改善；但仍有部分患者經(jīng)上述內(nèi)科治療后，心衰癥狀和體征無法得到改善，甚至有惡化趨勢，這部分患者可診斷為難治性心力衰竭［6］。難治性心力衰竭的治療是臨床上最棘手的難題之一，在藥物治療無效的情況下，主要依靠血液凈化、心臟輔助裝置、心臟再同步、心臟移植等非藥物治療［7］。國內(nèi)外研究表明，CVVH對(duì)難治性心力衰竭的治療具有一定的效果［2，3］。

本研究中，難治性心力衰竭患者經(jīng)CVVH治療后，BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經(jīng)內(nèi)分泌因子均顯著下降；LVEF、CI、MAP、HR及PaO2/FiO2等心功能指標(biāo)均明顯改善；116例患者治療的總有效率達(dá)93.10%，表明CVVH對(duì)難治性心力衰竭的治療具有一定的效果，與葉婷［8］等和劉勝子［9］的研究結(jié)果相似。難治性心力衰竭患者體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性明顯增強(qiáng)，RAAS系統(tǒng)過度激活，表現(xiàn)在BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經(jīng)內(nèi)分泌因子的顯著升高，這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子可導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留，進(jìn)一步加重心臟的容量負(fù)荷。CVVH降低難治性心力衰竭患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，改善患者的心臟功能，可能有以下原因［10］：①CVVH可快速清除血液循環(huán)中的炎癥因子、內(nèi)毒素及心肌抑制因子等物質(zhì)，減輕心肌損害部位的炎癥反應(yīng)，消除心肌抑制，改善心功能；②CVVH可有效清除患者體內(nèi)多余的水負(fù)荷和鈉離子，維持水電代謝和酸堿平衡，阻斷患者心力衰竭和水鈉潴留的惡性循環(huán)［11］；③CVVH可改善組織氧利用，清除組織水腫，抑制交感系統(tǒng)的過度興奮，避免RAAS系統(tǒng)的過度激活。

不同容量CVVH治療難治性心力衰竭對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響與臨床療效有明顯差異。本研究中，高容量CVVH組患者BNP、PRA、AngⅡ及ALD等神經(jīng)內(nèi)分泌因子下降更為顯著；LVEF、CI、MAP及PaO2/FiO2等心功能指標(biāo)改善更為明顯；高容量組患者治療的總有效率明顯高于低容量組患者（96.88% vs 85.94%。該結(jié)果提示高容量CVVH較低容量CVVH治療難治性心力衰竭在效果上更有優(yōu)勢。這與李旭等［12］的研究結(jié)果相似，其研究觀察了99例頑固性心衰合并急性心肌梗塞以不同CVVH置換率治療的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高容量組患者PRA、AngⅡ及ALD下降更顯著，高容量組患者總有效率明顯高于低容量組（85.7% vs 80%）。這可能與高容量CVVH在清除血液循環(huán)中的炎癥因子、內(nèi)毒素、心肌抑制因子；維持水電代謝和酸堿平衡；改善組織氧利用，清除組織水腫等方面具有更高的效率有關(guān)［13］。

綜上所述，CVVH治療難治性心力衰竭具有較好的臨床效果，高容量CVVH在降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子，改善心功能指標(biāo)，提高治療總有效率方面較低容量更有優(yōu)勢。