劉珊珊 王岳恒 趙卉霖

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟超聲科，河北 石家莊 050000)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以左室壁非對稱性肥厚為主要特征的高度異質性的常見遺傳性心臟病[1]，各個年齡段均可發(fā)病，自然病程不盡相同，預后差別極大。左室流出道梗阻是HCM患者的重要特征，且其梗阻程度是動態(tài)變化的。根據(jù)左室流出道梗阻程度可將HCM分為三類[2]：梗阻性HCM即靜息狀態(tài)下左室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)≥30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；隱匿梗阻性HCM即靜息狀態(tài)下LVOTPG<30 mm Hg，但負荷狀態(tài)下LVOTPG≥30 mm Hg；非梗阻性HCM即靜息及負荷狀態(tài)下LVOTPG均<30 mm Hg，其中梗阻性、隱匿梗阻性及非梗阻性HCM患者約各占1/3。左室流出道梗阻因其動態(tài)性一直備受關注?，F(xiàn)就HCM左室流出道動態(tài)梗阻的病理生理學機制、相關臨床表現(xiàn)、治療方式選擇及預后評估做一綜述。

1 概述

左室流出道動態(tài)梗阻是指LVOTPG的不穩(wěn)定性，即梗阻在靜息狀態(tài)下可能并不存在，而在某些誘發(fā)因素下發(fā)生。自20世紀50年代，Brock[3]首次在HCM患者中觀察到左室流出道梗阻以來，左室流出道梗阻就一直被認為是HCM的臨床標志。早期，左室流出道梗阻被認為是診斷HCM的重要前提條件，后來隨著M型超聲心動圖的出現(xiàn)，非梗阻性HCM才逐漸得到人們的關注[4]。1962年Braunwald等[5]首次發(fā)現(xiàn)了左室流出道梗阻的動態(tài)性，隨后人們逐漸意識到LVOTPG受左室大小、心肌收縮力、左室負荷狀態(tài)及外周血管阻力影響[6]，在某些藥物或生理動作刺激下會發(fā)生不同程度的改變，甚至在大量飲食后也有所改變[7]。Maron等[8]首次證明了負荷狀態(tài)下研究LVOTPG的價值，之后涌現(xiàn)了大量的關于HCM患者負荷狀態(tài)下LVOTPG的研究，證實了評估左室流出道動態(tài)梗阻的重要性[9-10]。

目前負荷超聲心動圖檢查是評估左室流出道動態(tài)梗阻的重要手段，主要包括運動負荷試驗及藥物負荷試驗，其中運動負荷試驗常采用平板運動的Bruce方案，藥物負荷試驗常采用多巴酚丁胺試驗[11]。

2 病理生理學機制

左室流出道動態(tài)梗阻是HCM患者重要的病理生理學特征。二尖瓣前葉收縮期前向活動(systolic anterior motion，SAM)征是造成梗阻的主要原因。

早期，室間隔肥厚被認為是SAM征形成的主要原因。室間隔的異常肥厚造成左室流出道橫截面積減小，導致收縮期左室流出道血流速度增快，從而產(chǎn)生虹吸效應，使二尖瓣前葉向室間隔側移位，進一步加重左室流出道狹窄，從而形成一個惡性循環(huán)，最終導致左室流出道梗阻，即常說的Venturi機制。然而，這并不能解釋在無室間隔肥厚時出現(xiàn)的SAM征[12]，而且SAM征形成于等容收縮期，此時左室流出道的血流流速是正常的，并不能產(chǎn)生顯著的虹吸效應[13]，這進一步推翻了Venturi機制?；诖?，提出了左室流出道梗阻形成的另一種機制，即二尖瓣瓣葉冗長、乳頭肌移位和腱索松弛等繼發(fā)性改變導致二尖瓣移位至左室流出道內，因此收縮期左室流出道內前向血流被迫分為二尖瓣前、后兩部分，位于二尖瓣后的血流以一定角度沖擊二尖瓣，迫使其向前移位，形成SAM征[14]。

左室流出道梗阻的形成是一個復雜繁瑣的過程。簡言之，HCM患者二尖瓣及其附屬結構的繼發(fā)性改變與左室內異常的血流模式共同作用，最終導致左室流出道梗阻。

3 相關臨床表現(xiàn)

HCM患者臨床表現(xiàn)變異性大，部分患者可無癥狀或僅輕微癥狀，嚴重者可出現(xiàn)心房顫動(房顫)、心力衰竭(心衰)，甚至心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，其中最常見的為心衰癥狀，即勞力性呼吸困難，左室流出道梗阻患者因左室充盈壓增高和二尖瓣反流，呼吸困難更為明顯。

盡管HCM患者左室射血分數(shù)正?；蛟龈?，但仍常出現(xiàn)無法解釋的心衰癥狀[15]。目前對HCM患者心衰癥狀的解釋主要有[16]：左室舒張功能障礙、左室壁僵硬和左室充盈壓增高導致的心功能受損。左室流出道梗阻引起的左室壓力負荷增大及二尖瓣反流會進一步增加左室充盈壓，導致癥狀加重。另一方面，微循環(huán)障礙可能是HCM患者癥狀惡化的另一機制。心肌纖維化、心肌細胞排列紊亂、血管重構及室壁肥厚導致心肌血管密度相對降低，引起心肌灌注不足[16]。

4 治療方式選擇

目前，HCM的治療目標主要是緩解左室流出道梗阻，改善心功能，延緩疾病進展。

治療方法主要包括一般治療、藥物治療、室間隔減容治療及起搏器植入治療。

4.1 一般治療

一般治療的主要目的在于避免誘發(fā)或加重左室流出道梗阻，降低猝死率。梗阻性HCM患者應少食，限制碳水化合物的攝入，避免大量飲酒，同時鼓勵減重治療[17]，而且應注意避免高強度的體育運動，但有研究表明中等強度的個性化鍛煉可改善患者的運動耐量[18]。另外，血管擴張劑如硝酸鹽類和磷酸酯酶抑制劑，可加劇左室流出道梗阻，因此梗阻性HCM患者應盡可能避免血管擴張劑的應用[1]。

4.2 藥物治療

藥物治療是HCM患者的首選治療方案，其目的主要是緩解臨床癥狀，現(xiàn)主要包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑和丙吡胺等。

4.3 室間隔減容治療

室間隔減容術包括外科室間隔心肌切除術、經(jīng)皮室間隔心肌消融術和室間隔射頻消融術三種方法。

對于藥物治療無效的有癥狀的梗阻性HCM患者，室間隔心肌切除是首選治療方法。已證實室間隔心肌切除可減輕左室流出道梗阻，緩解癥狀，提高患者生活質量，且手術風險低，預后良好[19]。2019年Anita等[20]通過對2 956例行外科手術治療的梗阻性HCM患者進行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)術后由HCM導致的死亡不足20%，再次證實了室間隔心肌切除術后良好的生存率。然而，室間隔心肌切除術需開胸和體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，而且手術需由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施[21]，這使得外科室間隔心肌切除術的普及存在一定困難。

1995年Sigwart[22]首次報道了3例因藥物治療無效而選擇經(jīng)皮室間隔心肌消融術的梗阻性HCM患者，證實了經(jīng)皮室間隔心肌消融術在治療梗阻性HCM中的應用價值。隨后多項研究證實了經(jīng)皮室間隔心肌消融術的安全性及有效性[23-24]，逐步成為外科手術治療的可行的替代療法。薈萃分析顯示室間隔心肌消融術與室間隔心肌切除術后的HCM患者全因死亡率、心血管死亡率及SCD均無顯著差異[25]，表明由左室流出道梗阻引起的惡性心血管事件可通過治療緩解。然而與外科手術治療相比，室間隔心肌消融術后室性心律失常、心臟壓塞和死亡的發(fā)生率較高[26]，且常常需植入起搏器治療及重新行手術或心肌消融進行再干預治療[25]，其主要原因是手術受間隔支血管解剖變異[27]與術者經(jīng)驗[28]的影響。

1984年，Armistead等[29]首次在外科手術中利用射頻能量治療左室流出道梗阻，發(fā)現(xiàn)其可顯著降低LVOTPG。雖然有研究表明，室間隔射頻消融術中有發(fā)生房室傳導阻滯或心臟壓塞的風險[30]，但最近已有多項研究驗證了射頻消融治療梗阻性HCM的有效性及安全性[30-32]，成為治療梗阻性HCM的另一種有效手段。

目前，對藥物治療無效的梗阻性HCM的最佳治療方案一直存在爭議，指南推薦[1]外科室間隔切除術作為首選治療方法，對不能耐受手術或不愿手術者考慮經(jīng)皮室間隔心肌消融術。因此臨床醫(yī)師應該根據(jù)患者具體情況，綜合分析各種室間隔減容術的優(yōu)劣勢，從而選擇合適的室間隔減容術。

4.4 起搏器植入治療

起搏器植入治療對有嚴重癥狀的梗阻性HCM患者的治療效果說法不一。因此起搏器植入治療主要用于因各種原因不能行室間隔減容治療的HCM患者[1]。

5 預后評估

HCM患者的預后具有高度異質性，其中主要的致死原因包括猝死、心衰及卒中。靜息狀態(tài)下左室流出道梗阻是HCM患者全因死亡及SCD的有效預測因子[33]，其并發(fā)癥的嚴重程度與左室流出道梗阻的持續(xù)時間相關，而與嚴重程度無關[34]。因此動態(tài)分析左室流出道梗阻對HCM患者的預后評估意義重大。Finocchiaro等[35]研究發(fā)現(xiàn)左室流出道隱匿梗阻與HCM患者臨床癥狀惡化顯著相關，負荷狀態(tài)下LVOTPG≥30 mm Hg是臨床癥狀惡化強有力的獨立預測因子。這一發(fā)現(xiàn)提示要重點關注LVOTPG介于30～50 mm Hg的HCM患者。另外，有研究表明非梗阻性HCM患者惡性心律失常事件的發(fā)生率遠高于梗阻性及隱匿梗阻性HCM患者，但三組患者在死亡率方面未見明顯差異[36]。然而，后來的薈萃分析顯示雖然非梗阻性HCM患者SCD的發(fā)生率低于梗阻性HCM，但也是很常見的，且長期死亡率與梗阻性HCM患者并無顯著差異[4]。同時還有學者認為，在HCM患者中，隱匿梗阻性HCM患者預后最好[37]。

綜上所述，左室流出道動態(tài)梗阻對HCM患者預后的影響尚無統(tǒng)一定論。因此，對于HCM患者，無論其是否存在左室流出道梗阻，均建議其應接受全面和綜合的風險評估。

6 總結

正確認識左室流出道動態(tài)梗阻對于緩解HCM患者癥狀，改善心功能，提高生活質量尤為重要。目前對于左室流出道動態(tài)梗阻的形成機制、治療措施及預后評估仍存在爭議，因此急需大量關于左室流出道動態(tài)梗阻的相關研究。

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