吳斐，尚文煊，王兵

（1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州人民醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052）

通常認(rèn)為閉塞時(shí)間超過(guò)4 周的稱(chēng)為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（internal carotid artery occlusion，ICAO），頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞發(fā)生率在有癥狀（腦缺血或視網(wǎng)膜缺血）頸動(dòng)脈狹窄的人群中約占15%[1]。即使在定期接受最佳藥物治療且危險(xiǎn)因素控制良好的患者中，慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者其發(fā)生同側(cè)腦灌注受損而引起急性腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)為6%～20%[2]。一些研究證實(shí)了血管再通治療，其成功的再通重建了正常的顱內(nèi)灌注，減輕了臨床癥狀，恢復(fù)了神經(jīng)認(rèn)知功能[3]，然而，慢性的ICAO的再通仍有技術(shù)難度[4]。而復(fù)合手術(shù)是將內(nèi)膜剝脫（CEA）聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)開(kāi)通的頸內(nèi)動(dòng)脈，但對(duì)于復(fù)合手術(shù)治療慢性ICAO的效果研究較少[5]，本文初步探討閉塞部位對(duì)手術(shù)開(kāi)通結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我科2017年3月—2019年6月復(fù)合手術(shù)治療的慢性癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選病例，本研究共納入符合條件的病例37例。一般資料見(jiàn)表1。對(duì)所有入選的37例患者以海綿竇段為界將其分組，閉塞起始于頸段，閉塞遠(yuǎn)端位于海綿竇段及以下者共20例患者入選近端組，閉塞起始于頸段，閉塞遠(yuǎn)端位于床突段及以上者共17例患者入選遠(yuǎn)端組[6]。

表1 兩組患者的一般資料[n（%）]Table 1 General data of two groups[n(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者因同側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或慢性頸動(dòng)脈閉塞經(jīng)積極治療但仍發(fā)生腦梗死而入院；⑵患者為慢性頸動(dòng)脈閉塞，定義為頸動(dòng)脈超聲或CTA或MRA觀(guān)察血管橫斷面為100%閉塞；⑶CT灌注（CTP）掃描發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦半球灌注異常（腦血流量減少，腦血容量減少，平均通過(guò)時(shí)間增加），或在術(shù)前DSA顯示低灌注；⑷閉塞時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無(wú)癥狀的慢性頸動(dòng)脈閉塞；⑵已知對(duì)造影劑、肝素或麻醉劑過(guò)敏或禁忌證；⑶影像學(xué)檢查提示腦梗死后呈出血性轉(zhuǎn)化；⑷非閉塞性頸內(nèi)動(dòng)脈引起的新發(fā)腦梗死或嚴(yán)重的既往腦梗死；⑸嚴(yán)重感染、低血容量或全身性低血壓，或閉塞節(jié)段嚴(yán)重鈣化或嚴(yán)重扭曲[7]。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均全身麻醉下進(jìn)行，且在TCD的檢測(cè)下進(jìn)行，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓 （術(shù)中成功開(kāi)通前血壓不應(yīng)低于患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓）。取頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜行切口，保護(hù)迷走、舌下神經(jīng)，分別游離頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈。在全身肝素化后，分別過(guò)帶過(guò)鉗控制以上各血管，縱行切開(kāi)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，完整剝脫頸內(nèi)動(dòng)脈起始段內(nèi)膜及斑塊。經(jīng)肝素鹽水反復(fù)沖洗后縫合切口，排氣后依次開(kāi)放頸外、頸總動(dòng)脈。經(jīng)頸總動(dòng)脈近心端穿刺，順行置入6 F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘造影頸外動(dòng)脈血流通暢，頸內(nèi)動(dòng)脈近心端通暢，遠(yuǎn)端閉塞。經(jīng)鞘引入導(dǎo)引導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管引入神經(jīng)微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲，謹(jǐn)慎操作通過(guò)閉塞段，造影明確導(dǎo)管位于真腔血管內(nèi)。送入交換微導(dǎo)絲，引入Fogarty導(dǎo)管試行取栓，取栓后若返流新鮮血液，證實(shí)再通成功，造影后若無(wú)狹窄則依次縫合。取栓后遠(yuǎn)端返流不佳者，超選擇造影明確導(dǎo)絲位于血管真腔，明確閉塞長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端血管情況，引入球囊后由遠(yuǎn)端到近端擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)閉塞段。造影復(fù)查頸內(nèi)動(dòng)脈，若存在限流性狹窄時(shí)，則使用普通球囊在支架內(nèi)進(jìn)行后擴(kuò)張。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及隨訪(fǎng)

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行口服雙抗，之后長(zhǎng)期單抗血小板聚集治療[8]。術(shù)后1 周復(fù)查磁共振灌注加權(quán)成像（PWI），記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：腦血流量（CBF）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）。圍手術(shù)期主要觀(guān)察指標(biāo)包括局部并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及其他不良事件；不良事件包括高灌注綜合征、手術(shù)側(cè)的卒中、出血和死亡。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄mRS評(píng)分，必要時(shí)行CTA或DSA檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有收集的數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)連續(xù)變量用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，分類(lèi)變量用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。數(shù)據(jù)正態(tài)分布時(shí)，用配對(duì)t檢驗(yàn)確認(rèn)兩組間有顯著性差異。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

37 例慢性頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者均接受復(fù)合手術(shù)治療，其中30 例成功開(kāi)通閉塞段血管，手術(shù)成功率為81.1%。開(kāi)通患者的臨床癥狀較術(shù)前不同程度的減輕；術(shù)后復(fù)查的CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，術(shù)后1 周復(fù)查PWI顯示顱內(nèi)灌注血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CBF、TTP、MTT）均較術(shù)前明顯改善（圖1-2）。近端組患者的總體開(kāi)通率為95.0%（19/20），其中C2段（巖段）、C3段（破裂孔段）開(kāi)通率均為100%，C4段（海綿竇段）開(kāi)通率為87.5%（7/8）；遠(yuǎn)端組患者的總體開(kāi)通率為64.7%（11/17），其中C5段（床突段）開(kāi)通率為66.7%（6/9），C6段（眼段）開(kāi)通率為57.1%（4/7），C7段（交通段）開(kāi)通率為100%（1/1）。近端組總體開(kāi)通率高于遠(yuǎn)端組（P=0.033）（表2）。所有手術(shù)患者圍手術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。

圖1 PWI 圖像 A：術(shù)前右側(cè)大腦TTP 明顯延長(zhǎng)；B：術(shù)后兩側(cè)大腦半球TTP 基本相同；C：術(shù)前CBF 明顯下降；D：術(shù)后CBF 較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)Figure 1 PWI images A:Obvious prolonged TTPof the right hemisphere before operation;B:Similar TTP of both hemispheres after operation;C:Obvious decreased CBF before operation;D:Significantly improved postoperative CBF

圖2 治療相關(guān)圖片 A：術(shù)前 CTA 提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞；B；CEA 術(shù)中剝脫的斑塊；C：頸總動(dòng)脈置入鞘管；D-E：導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合逐段開(kāi)通；F-G：支架植入后造影頸內(nèi)動(dòng)脈全程通暢Figure 2 Pictures related to treatment A:Preoperative CTA showeing a long segmental occlusion of the right internal carotid artery;B:Plaque stripped during CEA operation;C:Placement of sheath in the common carotid artery;D-E:Recanalization assisted by guide wire and catheter;F-G:Angiography showing a patent internal carotid artery after stent implantation

表2 兩組患者靶血管的手術(shù)開(kāi)通情況（n）Table 2 The patency of target vessels in the two groups(n)

2.2 術(shù)后隨訪(fǎng)情況

30例開(kāi)通患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～17個(gè)月，平均（11±1.4）個(gè)月。近端組患者不良事件發(fā)生2例，均為T(mén)IA癥狀發(fā)作，未出現(xiàn)卒中、出血等癥狀；遠(yuǎn)端組患者不良事件發(fā)生1例，為不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作。術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)開(kāi)通患者的靶血管通暢率為27/30（90.0%），其中近端組患者1例術(shù)后隨訪(fǎng)期間發(fā)生再閉塞，通暢率94.7%（18/19）；遠(yuǎn)端組患者2例術(shù)后隨訪(fǎng)期間發(fā)生再閉塞，通暢率為81.8%（9/11）。兩組患者通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.543）（表3）。對(duì)mRS評(píng)分自身對(duì)照進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.238，P<0.01）。

表3 兩組患者靶血管術(shù)后12 個(gè)月通暢率（n）Table 3 The patency rates of the target vessels in the two groups of patients on 12 months after operation(n)

3 討論

慢性ICAO引起腦卒中的主要原因是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的血栓形成或斑塊脫落，此外、TIA可以由腦血流量的灌注不足而引起；若側(cè)支循環(huán)存在，腦灌注代償良好，慢性ICAO也可能表現(xiàn)無(wú)癥狀，其年卒中的發(fā)生率低[9-10]。對(duì)于慢性ICAO的患者手術(shù)，既往觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為大腦血管已通過(guò)代償建立有效的側(cè)支循環(huán)，不建議手術(shù)干預(yù)重建頸動(dòng)脈血流。單純藥物治療僅應(yīng)用于無(wú)癥狀患者和卒中的二級(jí)預(yù)防[11]。手術(shù)治療方式眾多尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有顱內(nèi)外血管搭橋、CEA、腔內(nèi)介入手術(shù)以及復(fù)合手術(shù)[12]。兩項(xiàng)多中心、前瞻性的顱內(nèi)-顱外旁路搭橋試驗(yàn)（EC-IC）和北美頸動(dòng)脈調(diào)查實(shí)驗(yàn)（COSS）研究[13-14]發(fā)現(xiàn)接受顱內(nèi)外搭橋手術(shù)患者的中遠(yuǎn)期（2年）腦卒中發(fā)生率與單純接受規(guī)范化藥物治療的患者相比沒(méi)有明顯降低（22.7%vs.21.0%），而且手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可以直接切除頸內(nèi)動(dòng)脈起始段動(dòng)脈硬化的斑塊，聯(lián)合應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管拉栓可以開(kāi)通頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞和巖骨段閉塞，其手術(shù)效果良好[15]；但對(duì)于閉塞段位于破裂孔段以上的長(zhǎng)段閉塞的患者，單純頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)效果欠佳[16]。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高，術(shù)中應(yīng)用近端栓塞保護(hù)裝置可有效降低并發(fā)癥，有文獻(xiàn)[17]報(bào)道單純應(yīng)用腔內(nèi)介入手術(shù)開(kāi)通頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開(kāi)通率達(dá)到73%，較單純CEA手術(shù)療效好。但是對(duì)于斑塊鈣化嚴(yán)重、閉塞段較長(zhǎng)的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，術(shù)中難以控制導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端真腔，相對(duì)的增加手術(shù)時(shí)間，使患者出現(xiàn)并發(fā)癥幾率增加，故腔內(nèi)介入手術(shù)在頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通上仍有一定的局限性[18]。

自2013年Shih等[19]首次報(bào)道了3例應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，其中1例患者閉塞遠(yuǎn)端位于C6眼動(dòng)脈段而開(kāi)通失??；余2例患者均取得成功，術(shù)中未使用腦保護(hù)裝置，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪(fǎng)6個(gè)月后腦缺血癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)；首次證實(shí)復(fù)合手術(shù)對(duì)于慢性癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的靶血管開(kāi)通安全有效。2017年Bozzay等[20]報(bào)道了6例復(fù)合手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈串聯(lián)病變，其研究結(jié)果顯示安全可行。2019年《慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]推薦意見(jiàn)中：對(duì)術(shù)前評(píng)估原始閉塞段在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者進(jìn)行手術(shù)，均應(yīng)安排在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，復(fù)合手術(shù)可應(yīng)用于治療閉塞段自起始段至巖骨段以上的長(zhǎng)節(jié)段閉塞患者。本研究的結(jié)果與上述結(jié)果保持一致，認(rèn)為復(fù)合手術(shù)可以作為慢性ICAO治療的一種新術(shù)式，可明顯改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高大腦灌注。

既往有研究[21-24]認(rèn)為，手術(shù)難度大、開(kāi)通率低是慢性長(zhǎng)節(jié)段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管開(kāi)通的難點(diǎn)，影響頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的手術(shù)成功率和安全性的關(guān)鍵因素是CICAO閉塞遠(yuǎn)端累及部位。Chen等[25]回顧138例慢性頸動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)開(kāi)通的結(jié)果顯示：閉塞段遠(yuǎn)端至巖骨段及以下者開(kāi)通率為93%、閉塞段遠(yuǎn)端至海綿竇段者開(kāi)通率為80%、閉塞段遠(yuǎn)端至床突段者73%、閉塞段遠(yuǎn)端至眼段者33%、閉塞段遠(yuǎn)端至交通段及以上者成功率29%。本研究依據(jù)閉塞遠(yuǎn)端位置分為兩組，C2 段、C3 段開(kāi)通率均為100%，C4段開(kāi)通率為87.5%（7/8），C5 段開(kāi)通率為66.7%（6/9），C6 段開(kāi)通率為57.1%（4/7），C7段開(kāi)通率為100%（1/1）?？梢钥闯?，隨著閉塞段遠(yuǎn)端位置的升高，其開(kāi)通率逐漸下降，其中C7段僅納入1例患者并成功開(kāi)通，其開(kāi)通率有一定的偶然性。依據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，近端組患者的開(kāi)通率為95.0%，遠(yuǎn)端組患者的開(kāi)通率為11/17（64.7%），A 組患者的開(kāi)通率高于B組患者（95.0%vs.64.7%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）。本研究在手術(shù)開(kāi)通率與上述研究相符，同樣認(rèn)為閉塞節(jié)段越長(zhǎng)，閉塞遠(yuǎn)端位置越高，手術(shù)成功率越低，閉塞遠(yuǎn)端以海綿竇段為界，海綿竇段及以下部位閉塞的患者開(kāi)通率高于其以上的患者，可能的原因?yàn)椋洪]塞段長(zhǎng)遠(yuǎn)端位置高的血管迂曲較嚴(yán)重、斑塊鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)絲穿越閉塞段的難度增加，也更難返回真腔。此外閉塞時(shí)間也是影響開(kāi)通的因素之一，閉塞段的長(zhǎng)短與閉塞時(shí)間存在一定的關(guān)系[26]，但在臨床上很難判斷閉塞的具體時(shí)間，存在較大偏差，本研究未予以納入。近端組患者不良事件發(fā)生2 例，均為T(mén)IA癥狀發(fā)作，未出現(xiàn)卒中、出血等癥狀；遠(yuǎn)端組患者不良事件發(fā)生1例，為不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作。兩組患者在隨訪(fǎng)期間不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)開(kāi)通患者的靶血管通暢率為27/30（90.0%），其中近端組患者1例術(shù)后隨訪(fǎng)期間發(fā)生再閉塞，為C4段開(kāi)通的患者，通暢率18/19（94.7%）；遠(yuǎn)端組患者2例術(shù)后隨訪(fǎng)期間發(fā)生再閉塞，通暢率為9/11（81.8%），均為C6段開(kāi)通的患者。兩組患者靶血管中期通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.543）。支架內(nèi)再閉塞的原因可能是在血管內(nèi)球囊的擴(kuò)張和支架置入前后損傷血管壁、支架作為異物在體內(nèi)的炎性反應(yīng)致使血小板聚集形成血栓及血管受到支架長(zhǎng)期的牽拉作用從而導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生。此外，支架再狹窄與術(shù)后患者是否規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板藥物有關(guān)[27]。

通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估對(duì)于患者的篩選同樣重要[28]，采用血管彩超、CTA、DSA、高分辨磁共振等影像學(xué)手段全面細(xì)致地評(píng)估閉塞血管長(zhǎng)度及走形、側(cè)支代償及遠(yuǎn)端反流水平、腦組織灌注以及患者是否耐受手術(shù)等情況制定嚴(yán)密的手術(shù)方案[29]。復(fù)合手術(shù)治療慢性癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞安全、有效，可改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，短、中期隨訪(fǎng)結(jié)果滿(mǎn)意。對(duì)于慢性癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端至海綿竇段及以下的患者復(fù)合手術(shù)開(kāi)通率高于閉塞遠(yuǎn)端位于床突段及以上的患者，但兩者中期通暢率無(wú)差異。手術(shù)開(kāi)通過(guò)程中精準(zhǔn)通過(guò)閉塞段是手術(shù)成功的關(guān)鍵，根據(jù)術(shù)前影像對(duì)始發(fā)閉塞處斑塊部位進(jìn)行判斷，并結(jié)合術(shù)中造影情況和探查時(shí)導(dǎo)絲的觸覺(jué)反饋、形態(tài)變化來(lái)判斷是否到達(dá)真腔，可以降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于癥狀性慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，應(yīng)該根據(jù)患者的一般情況、閉塞遠(yuǎn)端的位置、閉塞長(zhǎng)度、術(shù)前檢查等綜合手段，評(píng)估病情選擇適宜的手術(shù)方式，采取個(gè)體化的治療方案[30]。