張 莉

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471000

隨著我國不斷加快的社會老齡化進(jìn)程，阿爾茨海默病的發(fā)生率逐年提高。作為常見的老年癡呆類型，早期阿爾茨海默病患者大多在65歲之前發(fā)病，而晚期阿爾茨海默病大多在65歲之后發(fā)?。?］。相關(guān)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，超過65歲這一年齡段的老年人群中，4%～6%的人會出現(xiàn)阿爾茨海默病，大多數(shù)患者晚期出現(xiàn)死亡和本身的疾病沒有關(guān)系，死亡的原因主要是泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染以及壓瘡等并發(fā)癥。其中肺部感染是造成阿爾茨海默病死亡的最常見原因［2］。國內(nèi)相關(guān)研究證實(shí)，阿爾茨海默病患者的肺部感染大多和患者所處地區(qū)、疾病程度、自身身體素質(zhì)、有無合并其他類型的基礎(chǔ)疾病關(guān)系密切。肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)［3-4］。肺炎患者主要的臨床表現(xiàn)包括咳痰、咳嗽，或原本就存在的呼吸道疾病更加嚴(yán)重，并有血痰及膿性痰出現(xiàn)，部分患者甚至出現(xiàn)胸痛，其中可能的誘發(fā)原因有工作勞累、夜間著涼、慢性肺阻塞以及心力衰竭等，超過30%的患者過往患有上呼吸道感染，起病比較急促［5］。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎患者大多起病較為隱匿，常表現(xiàn)為連續(xù)性的高熱，早期容易出現(xiàn)干咳，隨后喉嚨咳痰，痰液膿稠，嚴(yán)重者甚至發(fā)生驚厥、意識障礙等癥狀?；颊邥霈F(xiàn)鼻翼煽動、呼吸淺速等面容，合并有心動過速、面色發(fā)紺。極少數(shù)患者會發(fā)生四肢厥冷、血壓急速下降到90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）等休克癥狀［6］。而鏈球菌感染機(jī)體后會造成口唇單純皰疹，早期肺部會有少量濕啰音出現(xiàn)，隨后便可出現(xiàn)患側(cè)的呼吸音降低、運(yùn)動減弱、叩診音濁和濕啰音等［7］。

若患者診斷早期未使用針對性強(qiáng)或者抗菌譜較窄的抗生素，會大大降低患者的臨床療效，換改用其他類型抗生素后又會導(dǎo)致其抗感染效果降低。此外，患者體內(nèi)會增殖大量的病原菌，正常的菌群生態(tài)平衡被打破，條件致病菌快速繁殖，其抗感染治療手段選擇難度進(jìn)一步加大，導(dǎo)致患者的病情加重，甚至出現(xiàn)死亡。嚴(yán)重者甚至發(fā)生醫(yī)院病原體耐藥，導(dǎo)致其能夠使用的抗生素越來越少，最后發(fā)生無法控制感染的可怕局面［8-9］。因此，控制并治療感染性疾病，最初使用到的抗生素種類異常重要。而如何選擇合適的抗生素需要通過具體的藥敏結(jié)果再進(jìn)行抉擇，或者通過分析本地區(qū)目前出現(xiàn)的病原體和藥敏的具體結(jié)果來定。

阿爾茨海默病醫(yī)院獲得性肺炎具有高發(fā)病率，長住院時間，目前仍沒有針對性的特效治療藥物，而老年人群本身的生理機(jī)能快速下降，免疫功能逐漸降低。且該疾病患者大多容易出現(xiàn)精神問題，其自知能力差，生活無法自理，導(dǎo)致患者預(yù)后極差［10］。本研究即通過對醫(yī)院2016年1月—2020年6月阿爾茨海默病患者感染醫(yī)院獲得性肺炎感染的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2020年6月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院阿爾茨海默病患者感染醫(yī)院獲得性肺炎患者8 635例，男4 879例，女3 756例，平均年齡（63.84±11.63）歲。所有患者經(jīng)診斷符合WHO制定有關(guān)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)癡呆癥狀。（2）患者起病隱匿，衰退緩慢。（3）沒有想過的臨床證據(jù)和檢測結(jié)果證明精神障礙是因其他會造成癡呆的腦部疾病導(dǎo)致。（4）沒有突然卒中樣發(fā)作，患者的疾病前期未發(fā)現(xiàn)感覺喪失、輕癱、視野缺損及共濟(jì)失調(diào)等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

1.2 檢驗(yàn)指標(biāo)獲取

采集患者下呼吸道痰液標(biāo)本，培養(yǎng)分離出病原菌，并對其進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。用生理鹽水漱口后，用力咳出深部痰液或分泌物于痰培養(yǎng)瓶中及時送檢。標(biāo)本均在1小時之內(nèi)送檢，連續(xù)送檢2～3天，兩次培養(yǎng)出同一菌種為致病菌。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

將標(biāo)本接種到巧克力平板、血平板、麥康凱平板及沙保氏培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，巧克力培養(yǎng)基置于5%二氧化碳培養(yǎng)箱中，后三者在普通培養(yǎng)基，培育35度培養(yǎng)18～24小時。選取優(yōu)勢及絕對優(yōu)勢菌進(jìn)行分純培養(yǎng)，上機(jī)檢測18～24小時，本次試驗(yàn)采用法國梅里埃ATB1525 Expression微生物鑒定和藥敏分析儀等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WHONET 5.3軟件對細(xì)菌菌譜及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年阿爾茨海默病感染醫(yī)院獲得性肺炎的痰標(biāo)本病原菌構(gòu)成分布

老年阿爾茨海默病感染醫(yī)院獲得性肺炎的痰標(biāo)本中共分離出病原菌7 826株病原菌，其中主要檢出菌為：革蘭氏陰性菌4 931株（63.01%），分布較多的是肺炎克雷伯菌1 248株（15.95%）、流感嗜血桿菌837株（10.70%）、大腸埃希菌685株（8.75%）、銅綠假單胞菌671株（8.57%）、鮑曼不動桿菌654株（8.36%）等。革蘭氏陽性菌2 503株（31.98%），分布較多的是金黃色葡萄球菌865（11.05%）、肺炎鏈球菌769株（9.83%），表皮葡萄球菌577株（7.37%）等，見表1。

表1 阿爾茨海默病患者感染病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.2 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥的耐藥性分析

本研究檢測的細(xì)菌性肺炎的革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對常見藥物的耐藥情況如表2所示。其中，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對青霉素耐藥性較高（92.02%，90.77%和90.29%），金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對紅霉素耐藥性較高（53.29%，58.78%和52.34%）。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對頭孢唑林耐藥性較低（12.37%，10.66%和10.57%）。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對替考拉寧、慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素和亞胺培南沒有耐藥性，說明替考拉寧、慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素和亞胺培南對常見革蘭氏陽性菌的抗感染效果良好。

表2 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥的耐藥率比較 例（%）

2.3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥的耐藥性分析

本研究檢測的細(xì)菌性肺炎的革蘭氏陰性菌中，流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌以及銅綠假單胞菌對常見藥物的耐藥情況如表3所示。其中，對頭孢唑林耐藥性中肺炎克雷伯菌耐藥性（88.78%）、流感嗜血桿菌（85.07%）、大腸埃希菌（100.00%）、鮑曼不動桿菌耐藥性（100.00%）、銅綠假單胞菌（100.00%）；對頭孢西丁耐藥性中肺炎克雷伯菌（51.68%）、大腸埃希菌（49.49%）、鮑曼不動桿菌（90.52%）、銅綠假單胞菌較高（89.87%），而流感嗜血桿菌對頭孢西丁耐藥性較低（25.09%）。對頭孢噻肟耐藥性中，肺炎克雷伯菌（66.67%）、流感嗜血桿菌（72.28%）、大腸埃希菌（100.00%）、鮑曼不動桿菌（00.00%）、銅綠假單胞菌較高（100.00%）。對氨曲南耐藥性中肺炎克雷伯菌（53.77%）、流感嗜血桿菌（52.81%）、大腸埃希菌（49.49%）、鮑曼不動桿菌（48.01%）、銅綠假單胞菌較高（55.29%）。肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南沒有明顯耐藥性。

表3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥的耐藥率比較 例（%）

2.4 阿爾茨海默病患者伴肺部感染的單因素分析及構(gòu)成比

導(dǎo)致阿爾茨海默病患者伴肺部感染的危險因素包括年齡、合并糖尿病、住院時間長、有癱瘓臥床等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 阿爾茨海默病患者伴肺部感染的單因素分析及構(gòu)成比

3 討論

老年阿爾茨海默病患者感染醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等。抗菌治療是決定細(xì)菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。抗感染治療3～5天后，病情仍無改善甚或惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物。無病原學(xué)資料可依，則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原，進(jìn)行新一輪的經(jīng)驗(yàn)性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結(jié)束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當(dāng)延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數(shù)周至數(shù)月。醫(yī)院阿爾茨海默病患者感染醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌構(gòu)成主要是革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性球菌，其主要耐藥藥物和耐藥性明顯不同［11］。

本研究中，導(dǎo)致阿爾茨海默病患者伴肺部感染的危險因素包括年齡、合并糖尿病、住院時間長、有癱瘓臥床等，阿爾茨海默病的醫(yī)院感染性肺炎患者的機(jī)體免疫力通常不足，T淋巴細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞的增值力顯著降低，且白細(xì)胞介素的釋放量增加，且多數(shù)患者為中晚期阿爾茨海默病，年齡較大、病程較長，因而身體抵抗力降低明顯，在其他因素相近的情況下，更易誘發(fā)感染。而合并糖尿病患者由于自身的糖脂肪代謝紊亂，且自身營養(yǎng)往往不足，長期者可引發(fā)低蛋白血癥，造成機(jī)體防御能力降低，增加炎性因子，也易誘發(fā)院感。對于有癱瘓臥床、住院時間長的患者，可導(dǎo)致老年患者的膈肌活動降低，封閉空間內(nèi)的空氣流動性不足，進(jìn)而使患者積痰排出不暢，主要原因在于增加交叉感染概率，使細(xì)菌進(jìn)入肺部概率增加，再加上該類患者一般病情較重，長期使用廣譜抗菌藥物，進(jìn)一步損害了機(jī)體的防御功能，增加了耐藥菌株，使菌群失調(diào)，致病菌入侵概率增加。上述因素通常是聯(lián)合作用才能導(dǎo)致肺部感染，單一因素的存在并不是引發(fā)肺部感染的主要原因，而多種因素共同作用下，也可使老年阿爾茨海默病合并肺部感染出現(xiàn)惡性循環(huán)狀態(tài)，嚴(yán)重者最終可導(dǎo)致死亡。

因而，針對上述老年阿爾茨海默病患者感染醫(yī)院獲得性肺炎的臨床特點(diǎn)及危險因素，我們認(rèn)為臨床上應(yīng)注意加強(qiáng)高齡患者的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)營養(yǎng)及體質(zhì)鍛煉。維持呼吸道通暢、清除積痰，避免呼吸道被痰栓阻塞。對于易感染患者，可采取氧療法輔助預(yù)防或治療肺部感染。留取痰標(biāo)本，嚴(yán)格抗菌藥物治療，盡量選用窄譜抗菌藥物。綜上所述，醫(yī)院阿爾茨海默病患者感染醫(yī)院獲得性肺炎主要以革蘭氏陰性菌為主，且與多種因素密切相關(guān)，臨床應(yīng)注意針對性的開展預(yù)防措施，以有效降低感染發(fā)生率［12］。