醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛原因分析及防范策略

董元涵，侯延武，李笑雷，陳洛嬪，劉靜宜，冬 方

1.黑龍江省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，黑龍江 哈爾濱 150030；2.黑龍江省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心科教部,黑龍江 哈爾濱 150030

近年來(lái)，我國(guó)患者的自我保護(hù)意識(shí)和醫(yī)療期望值不斷提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平也有所提高。針對(duì)社會(huì)反響強(qiáng)烈的醫(yī)療糾紛問(wèn)題，國(guó)務(wù)院公布了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第701號(hào)），并于2018年10月1日開(kāi)始實(shí)施?，F(xiàn)階段，醫(yī)療糾紛在整體上雖呈下降趨勢(shì)，但從維護(hù)醫(yī)患雙方利益角度出發(fā)，防范醫(yī)療糾紛依然是恒久和有價(jià)值的課題。對(duì)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他科室，婦產(chǎn)科服務(wù)患者多、工作量大、工作時(shí)間長(zhǎng)，患者及家屬期望值較高，是極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的科室之一［1］。筆者對(duì)2013年—2020年黑龍江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行梳理和統(tǒng)計(jì)，旨在分析婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及原因，提出有效的防范策略，從源頭上減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，力促醫(yī)患和諧。

1 資料與方法

收集整理2013年—2020年黑龍江省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)處理并登記的57例婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛卷宗，每一份卷宗都有完整的原始資料并已結(jié)案，包括醫(yī)療糾紛申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)療糾紛專家評(píng)定、醫(yī)療糾紛專家合議書(shū)等各類醫(yī)療糾紛檔案。對(duì)醫(yī)療糾紛的過(guò)失原因、數(shù)量等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛例數(shù)及在總醫(yī)療糾紛中的占比

2013年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛為6例，總醫(yī)療糾紛為25例，占比24.0%；2014年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛為10例，總醫(yī)療糾紛為71例，占比14.1%；2015年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛為7例，總醫(yī)療糾紛為73例，占比9.5%；2016年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛為6例，總醫(yī)療糾紛為73例，占比13.3%；2017年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛為18例，總醫(yī)療糾紛為104例，占比17.3%；2018年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛為8例，總醫(yī)療糾紛為92例，占比8.7%；2019年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛為2例，年總醫(yī)療糾紛為59例，占比3.4%；2020年因疫情影響婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛為0例，當(dāng)年總醫(yī)療糾紛6例，占比0.0%，見(jiàn)表1。以上不難看出，婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案例在總醫(yī)療糾紛中占比較高，這與婦產(chǎn)科疾病的特殊性與復(fù)雜性有著直接關(guān)系。

表1 2013年—2020年黑龍江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案例數(shù)

2.2 婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛過(guò)失原因及占比

57例婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療操作不當(dāng)為主要原因(占49.00%)；與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療糾紛包括術(shù)前準(zhǔn)備不充分（2例）、產(chǎn)前準(zhǔn)備不充分（3例）和產(chǎn)前觀察不利（4例），共9例，占總數(shù)的15.70%；術(shù)后、產(chǎn)后觀察不細(xì)致5例，占總數(shù)的8.75%；其他原因包括管理不當(dāng)2例、告知不當(dāng)1例、護(hù)理不到位2例、誤診漏診8例、病例記載不詳細(xì)1例、缺乏溝通1例，分別占3.5%、1.75%、3.5%、14%、1.75%和1.75%，見(jiàn)表2。

表2 2013年—2020年黑龍江省57例婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛過(guò)失原因及占比

2.3 婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分布

57例婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛較多發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院，為37例，占比為64.9%；二級(jí)醫(yī)院為19例，占比為33.3%；一級(jí)醫(yī)院為1例，占比為1.75%，見(jiàn)表3。需要說(shuō)明的是，患者只要有條件和時(shí)間，傾向于就近去相對(duì)高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

表3 2013年—2020年黑龍江省婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分布

3 討論

據(jù)搜集相關(guān)資料，2013年—2017年我國(guó)醫(yī)療糾紛數(shù)量實(shí)現(xiàn)了五年小幅遞減，但糾紛總量仍處于全球高位水平，其中時(shí)有惡性事件發(fā)生，媒體輿論往往達(dá)到高點(diǎn)，社會(huì)影響面極大。在眾多醫(yī)療糾紛中，婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛問(wèn)題十分突出。婦產(chǎn)科糾紛事例中，產(chǎn)婦往往伴隨著其他并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦和孩子健康，甚至?xí)＜暗絻蓷l生命，隨之影響到多個(gè)家庭。婦產(chǎn)科醫(yī)療工作特點(diǎn)十分突出，醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，節(jié)奏較快，產(chǎn)婦病情多變易出意外。此外，婦產(chǎn)科工作還要在夜以繼日、高度緊張之中進(jìn)行。對(duì)于醫(yī)護(hù)工作者而言，無(wú)論是在病情判斷上還是在治療上，稍有疏忽就會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)事故［2］。為此，找到婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取對(duì)應(yīng)的防范措施很有必要。

3.1 婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生是醫(yī)療糾紛中被首要投訴的人群，而投訴的原因均與患者的病情和診治過(guò)程有關(guān)，多見(jiàn)于刨宮產(chǎn)和人流手術(shù)，其次是婦科腫瘤切除手術(shù)。具體到婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，大體可歸納如下：

3.1.1 操作不當(dāng)。產(chǎn)婦在妊娠和分娩過(guò)程中常常出現(xiàn)的異常有：胎心不穩(wěn)、胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫、下降受阻、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、難產(chǎn)后的胎兒損傷和胎死宮內(nèi)等，無(wú)法進(jìn)行自然分娩，需要人工分娩。分析有關(guān)案例發(fā)現(xiàn)：個(gè)別醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，結(jié)束手術(shù)前對(duì)臟器的完整性、有無(wú)異物遺留等情況缺乏應(yīng)有的檢查核對(duì)。如某案例：患者在某市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院，次日在該院做剖腹產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后高燒不退，3天后，患者轉(zhuǎn)院冶療，經(jīng)多方就診始終高燒不退。隔年3月患者發(fā)現(xiàn)下腹臍部稍下方兩側(cè)各有一包塊，包塊漸長(zhǎng)，后經(jīng)過(guò)多次到不同醫(yī)院就診，經(jīng)剖腹探查取出紗布兩塊。由于醫(yī)務(wù)人員不負(fù)責(zé)任，未能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及診療常規(guī)，出現(xiàn)如此低級(jí)錯(cuò)誤，給患者帶來(lái)痛苦，實(shí)屬不該。

3.1.2 缺乏溝通和必要的告知，忽略患者及家屬知情同意權(quán)。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員法制觀念淡薄，忽視病人知情同意權(quán)，沒(méi)有將具體的治療措施、患者的病情和可能遇到的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者和家屬是婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要原因。如某案例：患者到某婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科門診做優(yōu)生優(yōu)育產(chǎn)前檢查，血液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)TP（梅毒螺旋體）反應(yīng)，需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查確診并治療?；颊咧髟V責(zé)任醫(yī)生未及時(shí)告知其梅毒檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，導(dǎo)致其在妊娠32周時(shí)才知道，延誤了治療時(shí)間，嬰兒早產(chǎn)死亡。此案例反映出：醫(yī)生沒(méi)有充分告知患者病情，對(duì)診療風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)判，在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)又沒(méi)有及時(shí)處置，造成惡果。

3.1.3 產(chǎn)前（后）觀察護(hù)理不到位。分秒必爭(zhēng)、時(shí)間緊迫和24小時(shí)高度緊張是婦產(chǎn)科的工作常態(tài)，其中產(chǎn)前與產(chǎn)后的護(hù)理觀察尤為重要?；颊吲c家屬對(duì)婦產(chǎn)科妊娠、分娩過(guò)程認(rèn)識(shí)不足，產(chǎn)程劇痛、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)和突發(fā)的受阻和胎兒異常等情況時(shí)有發(fā)生，產(chǎn)婦易出現(xiàn)擔(dān)憂、恐慌、害怕?tīng)顩r，往往會(huì)提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的需求［3］。如某病例：患者妊娠36周，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，生命體征未被及時(shí)、準(zhǔn)確觀察和記錄，早期識(shí)別及處理欠妥當(dāng)。二次手術(shù)后凝血功能障礙、盆腔積血，不得已切除子宮。

3.1.4 社會(huì)性因素。醫(yī)患關(guān)系是近年的熱點(diǎn)問(wèn)題，新聞媒體，尤其是網(wǎng)絡(luò)媒體的過(guò)分和偏頗報(bào)道，使患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信任度下降，只要患者與胎兒出現(xiàn)預(yù)想之外的問(wèn)題，就會(huì)認(rèn)定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失，甚至有的患者和家屬違心投訴，采取過(guò)激行為，以期得到賠償。

3.1.5 有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有所欠缺?，F(xiàn)階段，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對(duì)較差，存在全科醫(yī)生配置少，醫(yī)療技術(shù)水平低，診療設(shè)備簡(jiǎn)陋，診療環(huán)境差等問(wèn)題，出現(xiàn)漏診、誤診等情況在所難免，這也是婦產(chǎn)科患者多傾向于去高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的重要原因。

3.2 防范策略

3.2.1 嚴(yán)格遵守診療操作常規(guī)。嚴(yán)格遵守診療操作常規(guī)是每一名醫(yī)護(hù)人員在工作中均應(yīng)遵循的重要原則。診療操作常規(guī)是在總結(jié)以往的科學(xué)技術(shù)和成果的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療過(guò)程的定義和所應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范和指南［4］。

當(dāng)從事手術(shù)、治療和檢查等操作，采取具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療方案時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，秉持認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)先準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)方案，主動(dòng)防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，化解應(yīng)急突發(fā)事件，提前預(yù)估可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛問(wèn)題，與患者及家屬良好溝通，打好“預(yù)防針”。醫(yī)護(hù)人員在操作中應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定，開(kāi)展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，保障臨床應(yīng)用安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；采用醫(yī)療新技術(shù)的，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展技術(shù)評(píng)估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理［5］。

對(duì)衛(wèi)生行政部門和全國(guó)性行業(yè)協(xié)會(huì)制訂和頒布的，具有技術(shù)性、可操作性和規(guī)定性的診療規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員在日常工作中必須認(rèn)真執(zhí)行，嚴(yán)格遵守。

對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行審批制度及新技術(shù)準(zhǔn)入制度，落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，這對(duì)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，防范糾紛將起到重要作用。因緊急搶救未能及時(shí)填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，不得篡改、隱匿、毀滅、偽造或者搶奪病歷資料。

3.2.2 加強(qiáng)法制教育，提高醫(yī)護(hù)管理水平，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。在日常工作中，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員法律觀念淡漠，不注重病例的書(shū)寫，病例記錄不真實(shí)或忽視非操作性記錄，對(duì)醫(yī)療文件重要性的認(rèn)識(shí)沒(méi)有上升到法律高度。這表明，醫(yī)護(hù)人員在此過(guò)程中缺乏自我保護(hù)意識(shí)［6］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，并加強(qiáng)職業(yè)道德教育。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立質(zhì)檢小組加強(qiáng)對(duì)診斷、治療、護(hù)理和藥事等工作的規(guī)范化管理，定期不定期進(jìn)行全方位檢查，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾錯(cuò)，監(jiān)督跟蹤，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要努力為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境和優(yōu)質(zhì)貼心的服務(wù)，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)責(zé)任到人頭，使每位患者在就醫(yī)時(shí)感覺(jué)到舒適和有安全感，當(dāng)患者及家屬有疑問(wèn)時(shí)能及時(shí)提供幫助，解除其疑感。另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法制教育，提高醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)：（1）利用多種形式組織進(jìn)行法制學(xué)習(xí)和安全教育，強(qiáng)化學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院公布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第701號(hào)）、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等。組織相關(guān)法律知識(shí)講座，可利用多媒體及各種會(huì)議、培訓(xùn)班和質(zhì)量分析會(huì)等進(jìn)行安全教育，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為，將法律意識(shí)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。（2）教育醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。

3.2.3 重視孕產(chǎn)科普宣傳和診療教育。對(duì)于社會(huì)來(lái)說(shuō)，做好孕產(chǎn)科普宣傳和診療教育十分重要。各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育工作，普及健康科學(xué)知識(shí)，提高公眾對(duì)疾病治療等醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的認(rèn)知水平。各縣、市級(jí)婦幼保健院應(yīng)加大孕育知識(shí)、生產(chǎn)知識(shí)的宣教。各媒體應(yīng)注意輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)的宣傳，引導(dǎo)公眾理性對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)媒體在報(bào)道醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，恪守職業(yè)道德，做到真實(shí)、客觀和公正。

3.2.4 提高婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員理論知識(shí)和技術(shù)水平。在婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中操作不當(dāng)為主要原因。這表明有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平仍有待進(jìn)一步提高，缺乏業(yè)務(wù)技術(shù)的支撐和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度［7］。這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重從業(yè)者業(yè)務(wù)知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)，選擇臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛，心理素質(zhì)好和應(yīng)變能力強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員從事重要崗位的工作，以保障醫(yī)療工作的準(zhǔn)確有效，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2.5 加快醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)步伐。2020年7月9日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號(hào)），要求加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局。加快醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,構(gòu)建資源共享，龍頭醫(yī)院為低層級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)支持，急慢分治，雙向轉(zhuǎn)診的的分級(jí)診療體系。

隨著醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體持續(xù)建設(shè)，百姓在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)會(huì)更加實(shí)惠：大醫(yī)院的專家到社區(qū)、或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，讓患者在家門口就能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，既能免受在大醫(yī)院排隊(duì)等候之苦，又可以更充分地與專家交流，溝通病情；二是通過(guò)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)階梯定價(jià)和醫(yī)保階梯報(bào)銷政策，讓在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者能夠享受到低價(jià)格費(fèi)用和醫(yī)保高報(bào)銷比例的實(shí)惠；三是享有醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診“綠色通道”，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院的患者，優(yōu)先安排診查和住院，相關(guān)病例資料會(huì)及時(shí)傳遞到接診醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)治療過(guò)程的順暢對(duì)接，從而在一定程度上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生［8］。