廖小梅 ，陳小翠 ，謝運(yùn)紅 ，李 東

（1. 廣東省河源市和平縣人民醫(yī)院，廣東 河源 517200； 2. 廣東省深圳市人民醫(yī)院·暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院·南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

隨著醫(yī)藥工業(yè)水平的提高和藥物種類的增加，選擇藥物的難度不斷增加，導(dǎo)致臨床不合理用藥現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)。聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜及適應(yīng)證不適宜是當(dāng)前門診西藥房不合理用藥的主要類型。不合理用藥不僅會(huì)對(duì)醫(yī)療資源造成浪費(fèi)，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療事故［1］。處方的合理性直接影響治療疾病的效果，對(duì)用藥方案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)意義重大［2］。本研究中統(tǒng)計(jì)并分析了某院門急診處方中的用藥不合理情況，旨在為完善醫(yī)院合理用藥提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省河源市和平縣人民醫(yī)院門急診2020 年3 月至12 月的西藥處方2 600 份。其中，門急診普通處方和抗菌藥物處方3 月至12 月每月各100 份；經(jīng)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組討論后決定，需加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)控力度，故進(jìn)一步抽取7 月至12 月抗菌藥物處方，每月增加200 份。科室涉及內(nèi)科、外科、急救中心、口腔科、五官科、專家門診等，藥物劑型包括片劑、注射劑、顆粒劑、口服液等。

1.2 方法

在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。藥劑科臨床藥學(xué)室成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。其中，處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員要求具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格，專職臨床藥師2 ～3 人，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的日常工作。臨床藥師依據(jù)《中國藥典》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》《中國國家處方集》［3］《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》［4］，以及藥品說明書和臨床指南等，臨床藥師按處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)對(duì)2 600 張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)、分析，內(nèi)容包括臨床診斷、藥品品種數(shù)、抗菌藥物、注射劑等，并提出改善措施［5］。按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，處方評(píng)價(jià)為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2600 張西藥處方中，抗菌藥物處方 1791 張（68.88%）。不合理處方占 7.92% （206 ／ 2 600），其中不規(guī)范處方25 張（12.14% ），用藥不適宜處方 159 張（77.18%），超常處方 22 張（10.68% ）。詳見表 1 至表 3。

表1 不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果（%）Tab.1 Statistics of non －standard prescriptions（%）

表2 用藥不適宜處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果（%）Tab.2 Statistics of inappropriate medication prescriptions（%）

表3 超常處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果（%）Tab.3 Statistics of abnormal prescriptions（%）

2.2 分析

2.2.1 不規(guī)范處方

用法用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句：如處方臨床診斷為低蛋白血癥，處方開具“人血白蛋白10 g，帶回自用，qd，共1 瓶”。人血白蛋白一般采用靜脈滴注或靜脈推注方式給藥，而“帶回自用”含糊不清。

處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名：處方是具有法律效力的醫(yī)療文書，處方上的一切字跡均具有法律效力，如醫(yī)師將5粒使用量誤開為1 粒，藥師審核后與醫(yī)師溝通，醫(yī)師修改后簽名但未注明修改日期，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師具有不可推卸的責(zé)任。

開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全：如醫(yī)師將“體檢”“待查”“體查”“月經(jīng)后”等不規(guī)范名稱作為臨床診斷，而規(guī)范的臨床診斷是藥師審核用藥適宜性的依據(jù)。

延長(zhǎng)處方用量未注明理由：無特殊情況下，門診處方超過7 d 用量，急診處方超過3 d 用量，慢性疾病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由；因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，政策允許醫(yī)院慢性疾病患者可開具3 個(gè)月的藥量，但個(gè)別醫(yī)師給患者開具超過3 個(gè)月的藥量。

醫(yī)師未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》開具抗菌藥物處方：如無感染指征的疾病給予抗菌藥物，局部用抗菌藥物選擇全身給藥，易造成抗菌藥物的耐藥性。

2.2.2 用藥不適宜處方

適應(yīng)證不適宜：如處方臨床診斷為“腹痛查因”，處方開具“復(fù)方頭孢克洛膠囊 0.258 g，po，tid”。復(fù)方頭孢克洛膠囊適用于治療因敏感菌引起的呼吸道感染伴有黏稠痰液不易咳出的患者，可用于鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎、急性支氣管炎、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎等的治療。患者“腹痛查因”，開具復(fù)方頭孢克洛膠囊，屬適應(yīng)證不適宜。

遴選藥品不適宜：如患者為急性氣管炎、瞼板腺炎，有些醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢克肟顆粒。

藥品劑型或給藥途徑不適宜：如鹽酸慶大霉素注射液、地塞米松磷酸鈉注射液，霧化吸入。霧化顆粒的大小決定了藥物到達(dá)部位的不同，應(yīng)選擇適宜的劑型。

用法用量不適宜：常出現(xiàn)如注射用頭孢唑林、頭孢克洛干混懸劑等時(shí)間依賴性抗菌藥物，每日給藥1 次或每日給藥2 次，與其藥物代謝動(dòng)力學(xué)及藥品說明書等規(guī)定不符。時(shí)間依賴性抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類等）殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度的時(shí)間，給藥頻次過少，不能維持血藥濃度，長(zhǎng)時(shí)間在最低抑菌濃度以上，達(dá)不到治療效果，易產(chǎn)生耐藥性。

聯(lián)合用藥不適宜：如艾司奧美拉唑鎂腸溶片和氫氯吡格雷片合用，前者可抑制后者的代謝，使氯吡格雷的血藥濃度降低，應(yīng)避免合用，可考慮使用泮托拉唑、雷貝拉唑等護(hù)胃。

重復(fù)給藥：患者診斷為支原體感染，開具“阿奇霉素分散片 0.5 g，po，qd，共 28 片；羅紅霉素片 150 mg，po，bid，共28 片”。阿奇霉素和羅紅霉素均為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，選1 種即可。

2.2.3 超常處方

無適應(yīng)證用藥：患者診斷為“氣管支氣管炎”，開具“奧美拉唑腸溶膠囊”。奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，對(duì)各種因素引起的胃酸分泌均有抑制作用，對(duì)胃黏膜有顯著保護(hù)作用，可預(yù)防和減輕胃腸道反應(yīng)及應(yīng)急性潰瘍。

無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2 種以上藥理作用相同的藥物：如某處方臨床診斷“咳嗽查因；雙肺炎癥；肺癌”。處方開具“復(fù)方頭孢克洛干混懸劑2 包，po，tid，共 42 包；鹽酸氨溴索顆粒 30 mg，po，tid，共 4 盒”。復(fù)方頭孢克洛干混懸劑為復(fù)方制劑，每袋含頭孢克洛0.25 g，溴己新8 mg。氨溴索與溴己新均為黏液溶解劑，可增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌，降低黏液黏度，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出。

3 討論

門急診藥房的處方通過藥學(xué)人員的干預(yù)，可提高用藥合理性及有效性，直接保護(hù)患者的身體健康和生命安全。處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)臨床合理用藥的干預(yù)手段［6－7］。臨床藥師定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并進(jìn)行匯總，反饋總結(jié)，與醫(yī)師積極溝通，相互學(xué)習(xí)，結(jié)合各專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)用藥安全、有效［8］。

本調(diào)查結(jié)果顯示，用法用量不適宜因素是不合理用藥的首要影響因素。這可能是醫(yī)師在開具處方時(shí)，對(duì)時(shí)間依賴性和濃度依賴性的藥物認(rèn)識(shí)不夠，未依據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)相結(jié)合的原則給藥，導(dǎo)致患者可能對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性、療效不佳、增加不良反應(yīng)等。適應(yīng)證不適宜可能是由于醫(yī)師對(duì)復(fù)方制劑各成分認(rèn)識(shí)不夠，基層醫(yī)師缺乏系統(tǒng)教育或培訓(xùn)，開具處方時(shí)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給藥，導(dǎo)致出現(xiàn)無適應(yīng)證用藥。一種疾病的病因可能多種多樣，由于認(rèn)識(shí)不夠或劑型限制，選用廣譜或超廣譜藥物治療，故出現(xiàn)遴選藥物不適宜。遴選藥物不適宜、適應(yīng)證不適宜甚至無適應(yīng)證用藥，則可能導(dǎo)致出現(xiàn)毒性反應(yīng)，情況較輕患者的身體恢復(fù)速度會(huì)減慢，情況較重患者的器官、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等會(huì)造成極大傷害［9］。

近年來，新藥大量涌現(xiàn)，藥品種類、劑型繁多，但臨床醫(yī)師對(duì)藥品信息、藥學(xué)知識(shí)的掌握不夠，醫(yī)師的專業(yè)水平是影響處方用藥質(zhì)量的關(guān)鍵［10－11］。為了避免門急診西藥處方用藥不合理現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)重視提高醫(yī)師、藥師的藥學(xué)知識(shí)水平，定期組織培訓(xùn)，舉辦相關(guān)講座，建立考核機(jī)制等，提高醫(yī)師與藥師的整體藥學(xué)知識(shí)水平，促使合理用藥［12］；加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題處方及時(shí)給予反饋、公示甚至懲罰，并在后續(xù)工作中對(duì)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督，提高其對(duì)不合理用藥的重視。同時(shí)，開設(shè)藥學(xué)咨詢窗口，向患者詳細(xì)交代藥品用法用量及注意事項(xiàng)；做好藥學(xué)服務(wù)宣講工作，采用制作手冊(cè)、視頻等方式，不斷對(duì)合理使用藥物的意義及目的進(jìn)行宣傳［13－14］。此外，還應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)療政策和法律法規(guī)宣傳工作，如舉辦專題講座，解讀政策，提高醫(yī)師法律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)師的處方行為［15］。醫(yī)院應(yīng)重視相關(guān)醫(yī)護(hù)人員合理用藥的責(zé)任意識(shí)，使他們能在主觀意識(shí)上保障臨床用藥的合理性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，該院門急診西藥處方主要存在用藥不適宜問題，醫(yī)院需加強(qiáng)醫(yī)師與藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、合理用藥管理及處方點(diǎn)評(píng)工作，多部門通力協(xié)作，確保用藥安全、有效，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。