幸維煒，周佩如，楊青，梁淑茵，羅燕芬

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 神經(jīng)腫瘤科，廣東 廣州 510280； 2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 健康管理科，廣東 廣州 510630)

2019年，我國(guó)18歲及以上成人糖尿病患者高達(dá)1.164億，數(shù)量位居世界第一[1]。糖尿病患者容易被貼上“肥胖”“生活方式不良”“缺乏自律”等刻板印象的標(biāo)簽，遭到社會(huì)公眾的歧視。這種因疾病被貼上不好的標(biāo)簽，遭受歧視和區(qū)別對(duì)待后患者產(chǎn)生的恥辱感被稱(chēng)為病恥感[2]。目前，胰島素治療是控制糖尿病的重要手段，但部分糖尿病患者存在延遲或拒絕胰島素治療的心理障礙，即心理性胰島素抵抗現(xiàn)象(psychological insulin resistance, PIR)[3]。有研究[4-5]指出，為應(yīng)對(duì)胰島素注射帶來(lái)的病恥感，患者傾向于隱瞞自己的病情，導(dǎo)致胰島素治療的中斷或延誤，病恥感是導(dǎo)致糖尿病患者心理性胰島素抵抗的主要障礙因素。但是糖尿病患者病恥感與心理性胰島素抵抗之間關(guān)系的量性研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在了解糖尿病患者的病恥感水平與心理性胰島素抵抗的現(xiàn)狀，分析兩者之間的關(guān)系，為構(gòu)建降低患者病恥感水平的健康教育策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年2月至2019年10月，采用便利抽樣法選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院糖尿病患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為糖尿病；(2)年齡≥18歲；(3)神志清楚、無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠糖尿?。?2)患有其他嚴(yán)重疾病，如心肺、肝腎功能不全及惡性腫瘤患者；(3)有精神疾病史患者；(4)胰島素抵抗患者；(5)胰島素過(guò)敏患者。所有研究對(duì)象均知悉本研究目的及意義，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料，前者主要有年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭月收入等內(nèi)容；后者則包含家族史、病程、是否需要照顧者、有無(wú)接受過(guò)糖尿病相關(guān)健康教育、治療方式、有無(wú)并發(fā)癥及并發(fā)癥數(shù)量等內(nèi)容。

1.2.1.2 中文版慢性疾病病恥感評(píng)估量表(stigma scale for chronic illness,SSCI) SSCI量表是2009年Rao等[7]根據(jù)患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的一個(gè)能夠有效測(cè)量不同慢性疾病患者病恥感的普適性量表。本研究采用鄧翠玉等[8]翻譯的中文版量表，該量表包含自我病恥感和感知病恥感2個(gè)維度，前者含13個(gè)條目，后者含11個(gè)條目。所有條目均采用1～5級(jí)計(jì)分法，總分24～120分，得分越高代表病恥感水平越高。

本研究以得分指標(biāo)衡量病恥感的程度，得分指標(biāo)(%)=實(shí)際得分/可能最高得分×100%。依據(jù)得分指標(biāo)將病恥感分為5個(gè)等級(jí)，≤20%為無(wú)病恥感，>20%～40%為輕度，>40%～60%為中度，>60%～80%為重度，>80%為極重度[9]。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.95，2個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)均為0.927，總量表的內(nèi)容效度為0.932。

1.2.1.3 中文版的胰島素治療評(píng)估量表(insulin treatment appraisal scale, ITAS) 該量表由Snoek等[10]于2007年發(fā)表，用于評(píng)估糖尿病患者對(duì)胰島素治療的態(tài)度。本研究采用Lee等[11]在Chen等[12]翻譯的中文ITAS基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)適的量表。該量表由正性描述(4個(gè)條目)和負(fù)性描述(16個(gè)條目)2個(gè)維度組成，共計(jì)20個(gè)條目。采用0～4級(jí)評(píng)分，總分0～80分。分值越高，說(shuō)明患者心理性胰島素抵抗程度越嚴(yán)重，其中<49分提示輕度抵抗，49～62分提示中度抵抗，63～74分提示重度抵抗，≥75分提示嚴(yán)重抵抗。該量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.89，其中正性條目Cronbach’s α系數(shù)為0.68，負(fù)性條目Cronbach’s α系數(shù)為0.90。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查員采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語(yǔ)介紹問(wèn)卷填寫(xiě)要求，對(duì)患者不理解的內(nèi)容向其解釋?zhuān)诨颊咛顚?xiě)完畢后檢查問(wèn)卷，避免患者漏填問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。本研究共發(fā)放問(wèn)卷175份，回收有效問(wèn)卷170份，問(wèn)卷的有效回收率為97%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況 170例患者中，男89例、女81例；年齡18～82歲，平均(59.21±13.01)歲。

2.2 患者病恥感水平及心理性胰島素抵抗得分 170例糖尿病患者病恥感總分(53.38±24.05)分，其中自我病恥感(32.11±14.89)分，感知病恥感(21.28±10.64)分。糖尿病患者心理性胰島素抵抗總分(63.25±14.79)分，其中負(fù)性條目(52.93±14.36)分，正性條目(10.32±3.31)分。

2.3 糖尿病患者病恥感與心理性胰島素抵抗的單因素分析 結(jié)果顯示，不同工作狀態(tài)、家庭人均月收入、治療方式以及是否需要照顧者和是否接受糖尿病相關(guān)教育的糖尿病患者的病恥感得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而不同性別、文化程度、治療方式、病程以及是否接受糖尿病相關(guān)教育的糖尿病患者心理性胰島素抵抗得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 糖尿病患者病恥感與心理性胰島素抵抗的單因素分析(N=170，分，

2.4 糖尿病患者病恥感與心理性胰島素抵抗的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者病恥感總分(r=0.459)、自我病恥感(r=0.428)、感知病恥感(r=0.437)與心理性胰島素抵抗均呈正相關(guān)(均P<0.01)。

2.5 糖尿病患者心理性胰島素抵抗的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量與病恥感總體得分作為自變量，心理性胰島素抵抗得分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，病恥感水平、性別、病程、治療方式、是否接受糖尿病相關(guān)教育是心理性胰島素抵抗的主要影響因素，共解釋回歸方程總變異度的39.1%。具體情況詳見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者心理性胰島素抵抗影響因素的回歸分析(N=170)

3 討論

3.1 糖尿病患者病恥感水平處于中度水平 本研究結(jié)果顯示，受試糖尿病患者病恥感為中度水平，和韋偉等[13]、楊婧等[9]的研究結(jié)果相似，但與澳大利亞國(guó)家糖尿病研究中心[14]的研究結(jié)果不同。分析原因認(rèn)為可能與樣本來(lái)源有關(guān)。糖尿病患者的病恥感本質(zhì)上植根于社會(huì)關(guān)系，并受社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、種族和結(jié)構(gòu)的影響。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者自我病恥感維度得分高于感知病恥感維度得分，提示糖尿病患者對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)知，面對(duì)疾病的原因、并發(fā)癥以及治療產(chǎn)生自卑、自責(zé)等負(fù)面自我評(píng)價(jià)，但感知的社會(huì)歧視、偏見(jiàn)、排斥情況程度偏低。

單因素分析結(jié)果顯示，工作狀態(tài)因素中，無(wú)工作或下崗的糖尿病患者僅占調(diào)查對(duì)象的22.4%，但是病恥感得分最高，這與家庭人均月收入的病恥感得分差異趨勢(shì)是一致的。提示經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能是糖尿病患者病恥感的來(lái)源，護(hù)理人員應(yīng)加大對(duì)低收入人群的支持和關(guān)注。“需要照顧者”的糖尿病患者病恥感得分高于“不需要照顧者”的患者，這與黃利賓[15]研究結(jié)果一致，“需要照顧者”的患者，在生活中可能需要終生依賴(lài)他人，給家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，因此加重了其被視為“殘疾”的病恥感。本研究結(jié)果顯示，使用胰島素治療的糖尿病患者病恥感得分高于未使用胰島素治療的患者，這與Liu等[16]、楊婧等[9]的研究結(jié)果一致，原因可能與胰島素治療使患者難以隱瞞疾病，感知并經(jīng)歷了更多的社會(huì)歧視有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，接受糖尿病相關(guān)教育的患者病恥感得分低于未接受糖尿病相關(guān)教育的患者，與Irani等[17]的研究一致。該研究[17]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)社區(qū)開(kāi)展糖尿病相關(guān)教育可以有效解決糖尿病患者的病恥感問(wèn)題。

3.2 糖尿病患者心理性胰島素抵抗處于中重度程度 本研究顯示，糖尿病患者存在中重度心理性胰島素抵抗，與李燕等[18]研究結(jié)果相近，提示糖尿病患者對(duì)胰島素缺乏正確的認(rèn)知，對(duì)胰島素治療帶來(lái)的生活方式改變存在顧慮、擔(dān)憂(yōu)、抵觸等負(fù)面態(tài)度。

進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,女性患者心理性胰島素抵抗程度高于男性，這與Fu等[19]研究一致，原因可能與女性感情細(xì)膩敏感有關(guān)。其次，初中及以下文化程度患者心理性胰島素抵抗得分最高，患者教育水平越低，心理性胰島素抵抗程度越高，這與母義明等[20]研究一致。此外，本研究顯示與使用胰島素治療的患者相比，未使用胰島素治療的患者心理性胰島素抵抗得分更高，提示未使用胰島素治療的糖尿病患者對(duì)胰島素治療的態(tài)度更為消極，可能與患者面對(duì)疾病產(chǎn)生悲觀消極的負(fù)面情緒，所以在某種程度上有不接受治療的傾向，而使用胰島素治療的患者對(duì)胰島素的適應(yīng)性提高有關(guān)，Holmes-Truscott等[21]研究也表明未使用胰島素治療的患者出現(xiàn)糖尿病痛苦、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題狀況高于接受胰島素治療的患者。本研究中，病程<1年的患者得分最高，Holmes-Truscott等[22]研究發(fā)現(xiàn)，病程<1年的2型糖尿病患者出現(xiàn)更多的心理性胰島素抵抗現(xiàn)象，病程越短，其心理性胰島素抵抗現(xiàn)象越嚴(yán)重，但本研究中隨著患者病程的增長(zhǎng)，得分有所增高，可能與患者面對(duì)疾病的長(zhǎng)期治療產(chǎn)生疲乏有關(guān)。本研究還表明，接受糖尿病相關(guān)教育患者的心理性胰島素抵抗得分低于未接受糖尿病相關(guān)教育患者，這與Polonsky等[23]研究一致。因此護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性、確診初期患者、受教育程度低患者心理性胰島素抵抗程度的評(píng)估，針對(duì)性制定干預(yù)策略，幫助患者樹(shù)立正確的胰島素治療態(tài)度。

3.3 病恥感可影響患者的心理性胰島素抵抗 本研究回歸分析結(jié)果顯示，病恥感是患者心理性胰島素抵抗的重要影響因素(β=0.425，P<0.001)，病恥感水平越高的糖尿病患者，其心理性胰島素抵抗程度越重。這與Holmes-Truscott等[24]研究結(jié)果一致，Holmes-Truscott等[24]研究發(fā)現(xiàn)，病恥感與心理性胰島素抵抗密切相關(guān)。Liu等[16]研究認(rèn)為，2型糖尿病患者的病恥感隨著胰島素治療強(qiáng)度的增加而顯著增加，使用胰島素注射可能會(huì)增加患者在公共或社會(huì)環(huán)境中感知到的病恥感水平，引起尷尬或引發(fā)消極的擔(dān)憂(yōu)及其他人的關(guān)注，患者需要面對(duì)他人的異樣眼光和非議。病恥感增加了患者使用胰島素的心理障礙程度，導(dǎo)致患者選擇隱瞞疾病或延遲胰島素注射，以維持社交角色、應(yīng)對(duì)病恥感，這可能導(dǎo)致更差的血糖控制結(jié)局。陳沁等[25]研究也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，即自我病恥感水平越高的糖尿病患者，更傾向于采取隱瞞病情和回避胰島素治療的方式應(yīng)對(duì)病恥感。因此提示護(hù)理人員制定降低糖尿病患者病恥感水平的策略可能是減少心理性胰島素抵抗的有效潛在途徑。

3.4 本研究的局限性 本研究通過(guò)對(duì)病恥感與心理性胰島素抵抗的現(xiàn)狀及影響因素探討，分析兩者間的相關(guān)性，可能有助于解釋糖尿病患者的胰島素治療態(tài)度，護(hù)理人員應(yīng)重視糖尿病患者病恥感的評(píng)估，及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，降低其病恥感水平，進(jìn)而緩解患者的心理性胰島素抵抗。本研究屬于描述性研究，樣本來(lái)源有限，樣本量不足，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪追蹤，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。