張月 韓飛 官浩

[摘要]目的：探討游離皮瓣聯(lián)合預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面頸部大面積瘢痕的療效。方法：2017年6月-2019年6月，應(yīng)用游離皮瓣聯(lián)合預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)6例燒傷后患者的面頸部瘢痕。一期設(shè)計游離皮瓣修復(fù)頸部瘢痕的同時于前軀正常皮膚處設(shè)計預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣，取長約10～14cm的旋股外側(cè)動脈降支血管蒂作為預(yù)置血管，將擴(kuò)張器及預(yù)置血管一同置入預(yù)擴(kuò)張的皮瓣內(nèi)。待擴(kuò)張器擴(kuò)張滿意后，行二期手術(shù)，修復(fù)面部瘢痕。結(jié)果：分區(qū)（面部為一區(qū)，頸部為另一區(qū)）分次（一期修復(fù)頸部瘢痕及置入擴(kuò)張器，待擴(kuò)張器擴(kuò)張滿意后二期修復(fù)面部瘢痕）修復(fù)面頸部大面積瘢痕，兩個皮瓣融合良好，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。隨訪3～12個月，面部術(shù)區(qū)與周圍皮膚色澤質(zhì)地及厚薄均相近，張口及表情功能良好，下頜弧度接近正常，頸部活動得到明顯改善，兩處供瓣區(qū)僅留兩條線性瘢痕。結(jié)論：游離皮瓣聯(lián)合預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣是修復(fù)面頸部大面積瘢痕較好的方法，供區(qū)損傷小，患者滿意。

[關(guān)鍵詞]瘢痕;面頸部;預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣;擴(kuò)張器;游離皮瓣;分區(qū)修復(fù)

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0078-03

Repair of Faciocervical Scar with the Combination of Free Flap and Prefabricated Expanded Flap

ZHANG Yue，HAN Fei，GUAN Hao

（Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of free flap combined with prefabricated expanded flap in the repair of large faciocervical scar. Methods? From June 2017 to June 2019， 6 patients suffered from faciocervical scars were included. Scars were repaired by free flap combined with prefabricated expanded flap. In the first stage， scar in neck was removed and repaired by free flap， and expander was implanted into adjacent area. In the meantime， the descending branch of the lateral circumflex femoral artery with a length of about 10-14cm was taken as the preset blood vessel. Anastomosis was done and vessels were put superior to the expander. When the expansion was satisfying， patients went through the second stage surgery. The bridging free flap was taken to repair the scar of face. Results? The faciocervical area was divided into two districts as facial district （Ⅰ district） and cervical district （Ⅱ district）. In the first stage， scar in cervical district was removed and repaired， expander was implanted. In the second stage， scar in facial district was repaired. Two flaps were connected and healed well without complications. Patients were followed up for 3-12 months. It was found that the color， texture and thickness of the flap in face were similar to the surrounding area. Mouth opening and facial expression were good. The mandible curve was close to normal. The neck movement was significantly improved than before. Only linear scars were left in the donor sites. Conclusion? Free flap combined with prefabricated expanded flap is a promising method to repair large area of faciocervial scar with minor damage in the donor site.

Key words： scar; face and neck; prefabricated expanded flap; expander; free flap; partition repair

由燒、創(chuàng)傷等各種原因造成的面頸部大面積瘢痕，破壞了正常皮膚的質(zhì)地顏色，影響外貌的同時造成面頸部解剖移位及功能受限，如瞼外翻、唇外翻、小口畸形、鼻孔缺失等，嚴(yán)重影響患者身心健康，給患者及家庭造成極大痛苦。此類患者單純行全（中）厚皮片或者皮瓣移植雖可改善面頸部瘢痕攣縮畸形的情況，但皮膚愈合后，色澤質(zhì)地及厚薄上均無法達(dá)到滿意效果。大范圍供區(qū)對患者造成二次損傷，為日后的生活造成新的不便[1]。因此，若既能提高皮瓣的利用效率，又能保證足夠的組織量，充分修復(fù)面頸部瘢痕，且能對供區(qū)的損傷降到最低，則有望利用其方法治療那些面頸部大面積瘢痕患者[2-3]。本次采用游離皮瓣聯(lián)合預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面頸部大面積瘢痕，并觀察其修復(fù)效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共6例患者，其中男性4例，女性2例;年齡19～49歲，平均32歲;均為嚴(yán)重?zé)齻笏鸬拿骖i部大面積瘢痕攣縮畸形，病程6個月～3年;均為增生性瘢痕，質(zhì)地硬;全身瘢痕面積為10%～30%，平均約20%，面頸部瘢痕面積平均約3%;部分患者嘴唇外翻，口角及鼻翼牽拉移位，口角流涎，頸部活動受限。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀探測并標(biāo)記出面動、靜脈及雙側(cè)大腿旋股外側(cè)動脈降支穿出點的位置和走行方向。存在雙側(cè)大腿血管異常、損傷或缺如的患者不予入組。盡量選擇大容量擴(kuò)張器，以便擴(kuò)張充分。游離皮瓣的大小根據(jù)患者頸部瘢痕切除后缺損面積而定，患者術(shù)前常規(guī)備頭皮。

1.2.2 一期手術(shù)（游離皮瓣修復(fù)頸部瘢痕+前軀預(yù)構(gòu)皮瓣）：選擇與面部顏色質(zhì)地相近的前軀皮膚設(shè)計預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣。分離皮瓣，于深筋膜淺層剝離其腔隙，腔隙的范圍需容納所埋擴(kuò)張器（50～600ml）的大小。操作過程中注意徹底止血。將擴(kuò)張器置入剝離的腔隙內(nèi)。取患者一側(cè)大腿的旋股外側(cè)動脈降支血管蒂，將其解剖至最大長度，血管束遠(yuǎn)端需攜帶周圍筋膜組織。完整取下后，血管束遠(yuǎn)端（長約10cm）置入擴(kuò)張器與皮下組織之間，擴(kuò)張器下方常規(guī)放置10號引流管一根。

同時，另一側(cè)大腿取股前外側(cè)游離皮瓣，大小視切除的頸部瘢痕范圍而定（此時，面部瘢痕暫不予切除）。皮瓣血管蒂的近心端與一側(cè)面動靜脈端側(cè)吻合，遠(yuǎn)心端與預(yù)置血管蒂吻合，吻合成功后觀察皮瓣血運(yùn)。

術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7d，常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物;術(shù)后10～14d拆除切口縫線;術(shù)后2周即行擴(kuò)張器注水治療，間隔3～4d注水1次，每次注入量為擴(kuò)張器容量的10%左右，總注水容量與擴(kuò)張器容量之比為（2.5～3.5）：1.0。按修復(fù)1cm×1cm瘢痕需6～8ml擴(kuò)張器容積計算，保證此預(yù)構(gòu)皮瓣轉(zhuǎn)移后無明顯張力。在獲得滿意擴(kuò)張容量后靜置維持2周。

1.2.3 二期手術(shù)（預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部瘢痕）：根據(jù)擴(kuò)張器擴(kuò)張程度及面部切除瘢痕范圍，選擇二期手術(shù)時機(jī)，術(shù)前彩色多普勒探測并標(biāo)記移植血管的走形及方向。仰臥位，麻醉滿意后美藍(lán)標(biāo)記所需切取的面部瘢痕范圍，切除后，按1：1大小繪制模板。以預(yù)構(gòu)的血管束為中軸，設(shè)計并剝離所要切取的皮瓣，皮瓣需略大于模板，旋轉(zhuǎn)覆蓋面部創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后密切觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)、引流液性狀及引流量。術(shù)后3d內(nèi)滲出液較多，需每日換藥。術(shù)后3～5d，引流管通暢的情況下，引流液少于2ml，可拔除引流管。術(shù)后10～14d拆線。

2? 結(jié)果

本組患者擴(kuò)張時間3～5個月，平均4個月。游離皮瓣面積為5cm×12cm～10cm×15cm，擴(kuò)張皮瓣面積為8cm×10cm～10cm×12cm。游離皮瓣及預(yù)構(gòu)皮瓣全部成活并完全覆蓋患者面頸部瘢痕區(qū)域，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后隨訪3～12個月，面部皮瓣外形美觀，色澤質(zhì)地及厚度均較滿意，頸部及下頜活動功能明顯改善，生活質(zhì)量及自信程度明顯提高。部分患者選擇激光治療預(yù)防皮瓣移植后皮瓣周圍及供區(qū)線性瘢痕增生問題。

3? 典型病例

某男，20歲。電燒傷后全身多處瘢痕攣縮畸形1年余，全身電燒傷面積約25%。面頸部瘢痕高出正常皮膚0.5～1cm，呈紅褐色，面積約為15cm×20cm，瘢痕牽拉致患者抬頭受限。由于該患者面頸部瘢痕范圍較大，前軀也存在大范圍瘢痕，可用于修復(fù)面頸部瘢痕的供區(qū)有限，且患者年齡小，未婚，對于面頸部瘢痕的修復(fù)期望值較高，不愿大范圍損傷供區(qū)，患者術(shù)前照片（見圖1）。如單純行皮瓣修復(fù)，供瓣范圍大，供區(qū)損傷嚴(yán)重，無法直接拉攏縫合。因此決定行游離皮瓣聯(lián)合預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕，兩處供瓣區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)中設(shè)計及剝離前軀預(yù)擴(kuò)張皮瓣（50ml）（見圖2A）。取預(yù)置血管，約10cm（見圖2B）。切除頸部瘢痕，于另一側(cè)大腿設(shè)計切取股前外側(cè)游離皮瓣，皮瓣大小為7cm×12cm（見圖2C）。游離皮瓣與同側(cè)面動靜脈及預(yù)置血管束吻合（見圖3A）。預(yù)置血管束的另一端放置于擴(kuò)張器與皮下組織之間（見圖3B）。皮瓣擴(kuò)張5個月后，總共注入生理鹽水220ml，行二期手術(shù)取出擴(kuò)張器，同時切除面部瘢痕組織。將預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣（8cm×10cm）從血管束處剝離（見圖4A），旋轉(zhuǎn)覆蓋面部瘢痕切除后的繼發(fā)創(chuàng)面。供瓣區(qū)無張力拉攏縫合（見圖4B）。術(shù)后3個月隨訪，面部外觀自然，頸部活動度良好，兩處供區(qū)僅留兩條線性瘢痕，患者滿意（見圖4C）。

4? 討論

目前臨床上治療面頸部瘢痕最常使用的方法就是植皮或者皮瓣修復(fù)，但該方法對于大面積瘢痕患者供區(qū)損傷大，可對患者造成新的大面積損傷，且面部為特殊的功能及美容單元，常常無法達(dá)到滿意的修復(fù)效果[4]。因此，對于面頸部大面積瘢痕，一期行游離皮瓣修復(fù)頸部瘢痕的同時，在與面部皮膚相近的前軀設(shè)計預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣;二期修復(fù)面部瘢痕。優(yōu)點在于雖然修復(fù)周期較長，但該方法使修復(fù)面部瘢痕的供瓣區(qū)選擇更加靈活，增加了供瓣面積，減少了供區(qū)損傷。適用于修復(fù)面頸部大面積瘢痕[5-6]。前軀離面部近，顏色質(zhì)地及厚度均與面部相似，行前軀島狀瓣直接修復(fù)面部瘢痕，在一定程度上減少了二期手術(shù)的難度[7]。頸部瘢痕選擇股前外側(cè)游離皮瓣覆蓋，其屬于穿支皮瓣，術(shù)中切取降支主干也不影響供區(qū)血運(yùn)，且供區(qū)周圍組織代償能力強(qiáng)，對患者影響較小[8-9]。因此，本文行游離皮瓣聯(lián)合預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面頸部大面積瘢痕，使頸部活動度明顯得到改善同時也滿足了面部修復(fù)的美學(xué)要求，最終達(dá)到滿意的手術(shù)效果[10]。

該術(shù)式需要注意以下幾點：①術(shù)前需應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀對面動靜脈及其分支、雙側(cè)大腿旋股外側(cè)動脈降支血管蒂進(jìn)行檢測及標(biāo)記，并充分研究擴(kuò)張后皮瓣的大小、轉(zhuǎn)移方向，及血管蒂部的長度;②擴(kuò)張器每次注水量不可過多，防止壓閉血管，損害血管蒂。注水期間觀察血流充盈度及擴(kuò)張器的硬度，約3周后預(yù)構(gòu)皮瓣可實現(xiàn)再血管化;③二期手術(shù)前，應(yīng)充分評估面部瘢痕切除范圍及預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣擴(kuò)張的程度，應(yīng)保證皮瓣切取后剩余的皮膚組織可以直接拉攏縫合。剝離預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣時，先行找到預(yù)制的血管束，防止損傷。皮瓣轉(zhuǎn)移時蒂部張力不可過大，不能扭轉(zhuǎn)或受壓，以免影響皮瓣血運(yùn)。后期男性患者可根據(jù)需要作胡須重建;④術(shù)后擴(kuò)張的皮瓣如若出現(xiàn)靜脈回流障礙時，可拆除縫線減張，或針刺皮瓣并用肝素鹽水紗布濕敷，以減輕皮瓣回流障礙。同時控制室溫、調(diào)整體位，減輕疼痛刺激，并應(yīng)用消腫藥物及激素等處理[11-12]。本組有1例患者出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)上述措施綜合治療后恢復(fù)正常。

綜上所述，一期行游離皮瓣修復(fù)頸部瘢痕及設(shè)計預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣，二期預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部瘢痕，這種分區(qū)分次皮瓣修復(fù)面頸部大面積瘢痕的方法，突破了體表知名血管分布的局限，擴(kuò)大了皮瓣供區(qū)的選擇范圍，充分利用了所擴(kuò)張的皮瓣，減少了對供區(qū)的損傷，為臨床治療面頸部大面積瘢痕攣縮畸形提供了新的思路和方法。

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[收稿日期]2019-11-27

本文引用格式：張月，韓飛，官浩.游離皮瓣聯(lián)合預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：78-80.