楊兵 田野 劉剛 羅光恒 孫兆林

（1.貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州貴陽(yáng) 550002；2.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科）

1 前言

泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染（urinary tract infection，UTI），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱，是指細(xì)菌入侵引起尿路上皮的炎癥反應(yīng)，通常伴有細(xì)菌尿和膿尿，目前已是僅次于呼吸道感染的第2大感染疾病[1-2]。因尿路感染致休克死亡者在所有因感染致死者中居第3位，研究表明早期合理使用抗生素能夠有效改善患者預(yù)后[3]。而尿培養(yǎng)是診斷尿路感染最重要的手段，藥物敏感實(shí)驗(yàn)對(duì)UTI的治療有指導(dǎo)作用[4]。但臨床尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等待時(shí)間較長(zhǎng)，目前臨床針對(duì)該疾病有較多預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)并能合理地使用抗菌藥物；再者，現(xiàn)有的研究中很少有分析年齡和性別對(duì)細(xì)菌耐藥率影響的案例，因此，為了解我院泌尿外科尿路感染患者的病原菌的分布情況和對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率以及分析年齡和性別對(duì)其的影響，從而為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，故本文對(duì)我科尿培養(yǎng)病原菌的分布與耐藥情況進(jìn)行分析。

2 對(duì)象與方法

2.1 對(duì)象

收集我院泌尿外科2017年1月—2019年6月我院泌尿外科所有患者的中段尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，同一患者多次分離的相同菌株不重復(fù)計(jì)算。

2.2 尿培養(yǎng)細(xì)菌的培養(yǎng)與鑒定

留取清潔中段尿液作為標(biāo)本，常規(guī)接種于羊血瓊脂平板，放37℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)48 h，使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物分析儀PhoneniX100經(jīng)行細(xì)菌鑒定，采用K-B法或MIC法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。尿培養(yǎng)結(jié)果中S和I記為敏感，R記為耐藥。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 病原菌分布情況

送檢尿標(biāo)本5 226份，檢出1 256株致病菌，檢出率24.0%，平均年齡（52.7±15.6）歲；其中革蘭陰性菌699株，革蘭陽(yáng)性菌385株，真菌172株，分別占所有病原菌的55.65%、30.65%、13.69%（見表1）；其中男性525例（41.8%），平均年齡（54.2±16.4）歲；女性731例（58.2%），平均年齡（51.5±15.0）歲。泌尿系結(jié)石患者802例，平均年齡（51.9±14.6）歲，檢出大腸埃希菌307株（38.28%）；泌尿系腫瘤患者119例，平均年齡（66.0±13.8）歲，檢出大腸埃希菌42株（35.29%）；泌尿系感染患者74例，平均年齡（50.9±15.7）歲，檢出大腸埃希菌28株（37.84%）；其他疾病比如輸尿管狹窄、輸尿管陰道瘺、腎積水等患者261例，平均年齡（49.4±16.4）歲，檢出大腸埃希菌80株（30.65%）。

表1 病原菌分布情況及構(gòu)成比

3.2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、四環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率分別為91.69%、86.86%、72.16%、71.11%、66.23%，對(duì)美洛培南、亞胺培南、阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為0.66%、1.75%、3.08%、6.36%、10.63%；肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、哌拉西林的耐藥率分別為94.29%、64.00%、56.52%，對(duì)阿米卡星、美洛培南、亞胺培南的耐藥率分別為5.36%、8.62%、11.86%。

3.3 主要革蘭陽(yáng)性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

糞腸球菌對(duì)四環(huán)素、青霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素增效篩選、氨芐西林、呋喃妥英、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素的耐藥率分別為：85.71%、64.00%、42.96%、38.75%、13.29%、9.63%、4.38%、0.00%；屎腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、呋喃妥英、慶大霉素增效篩選、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素的耐藥率分別為：94.62%、92.31%、90.48%、73.81%、56.25%、52.17%、1.08%、0.00%。

3.4 主要真菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

白色假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B的耐藥率分別為：5.17%、3.45%、1.72%、1.72%、0.00%；假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、兩性霉素B的耐藥率分別為：12.20%、2.44%、0.00%、0.00%、0.00%。

3.5 不同性別中主要細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率在不同性別分組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.64、P=0.03），對(duì)哌拉西林、頭孢唑林、四環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率在不同性別分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.50、P=0.22；χ2=2.11、P=0.0.15；χ2=0.65、P=0.42；χ2=2.41、P=0.12）；肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、哌拉西林的耐藥率在不同性別分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.66、P=0.19；χ2=0.87、P=0.35；χ2=0.17、P=0.68）；糞腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率在不同性別分組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.09、P=0.00），對(duì)四環(huán)素、青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率在不同性別分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.24、P=0.63；χ2=3.20、P=0.07；χ2=6.39、P=0.12）；屎腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素的耐藥率在不同性別分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.24、P=0.63；χ2=3.61、P=0.06；χ2=2.01、P=0.16），見表2。

表2 性別對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率的影響（%）

3.6 不同年齡分組中常見細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率在年齡≤45歲與45～60歲2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.60、P=0.03），對(duì)哌拉西林的耐藥率在年齡≤45歲與＞60歲兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.90、P=0.03）；對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率在不同年齡分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.29、P=0.53；χ2=3.85、P=0.15；χ2=5.71、P=0.58）；肺炎克雷伯桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率在年齡≤45歲與45～60歲2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.24、P=0.04），對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、阿米卡星的耐藥率在不同年齡分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.89、P=0.24；χ2=1.26、P=0.53；χ2=2.01、P=0.37）；糞腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率在年齡45～60歲與＞60歲2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.40、P=0.04），對(duì)四環(huán)素、青霉素、利奈唑胺、呋喃妥英的耐藥率在不同年齡分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.30、P=0.86；χ2=2.35、P=0.31；χ2=1.04、P=0.59；χ2=0.58、P=0.75）；屎腸球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率在各年齡分組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.53、P=0.02），對(duì)氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率在不同年齡分組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.15、P=0.56；χ2=5.96、P=0.05；χ2=2.99、P=0.23），見表3。

表3 年齡對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率的影響（%）

續(xù)表3

近三年來(lái)以6個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，大腸埃希菌對(duì)于頭孢唑林的耐藥率均明顯高于氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦，肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較氨芐西林、頭孢唑林、左氧氟沙星低，糞腸球菌及屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率較氨芐西林、環(huán)丙沙星、呋喃妥英低，并且屎腸球菌對(duì)常用的耐藥率明顯高于糞腸球菌，見圖1。

圖1 主要細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率隨時(shí)間變化

4 討論

泌尿系統(tǒng)感染是常見的社區(qū)和醫(yī)院感染性疾病[5]，目前臨床針對(duì)該疾病較多預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，使得常用抗菌藥物的耐藥率逐年上升，本研究針對(duì)我院泌尿外科近三年尿培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)行分析，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物提供依據(jù)，并且現(xiàn)有的研究中很少提及年齡和性別對(duì)耐藥性影響。

本研究共納入1 256株菌株，檢出率約為24%，較劉傳江等[6]對(duì)703份尿標(biāo)本檢測(cè)的陽(yáng)性率33.7%低。本研究前五位病原菌分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌、白色假絲酵母菌，與徐述雄等[6]的研究不同的是屎腸球菌的檢出率明顯上升，已成為泌尿外科疾病重要致病菌之一，同時(shí)革蘭陽(yáng)性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌數(shù)量超過金黃色葡萄球菌，該類細(xì)菌以往被認(rèn)為是毒力弱、致病力低的條件致病菌，但近年研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療介入技術(shù)發(fā)展、免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，使其成為重要的條件致病菌，需引起臨床醫(yī)師高度重視。

王云娟等[8]對(duì)42 232株病原菌分析發(fā)現(xiàn)女性患者尿標(biāo)本分離株占55.4%，男性患者尿標(biāo)本分離株占44.6%，與本研究分離菌株男性占41.8%，女性占58.2%相差不大，考慮主要由于女性尿道短，且與肛門的距離近，更容易感染腸道正常菌群。通過表2可見，大腸埃希菌對(duì)于氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）、碳青霉烯類（亞胺培南）、左氧氟沙星的耐藥率，女性高于男性。對(duì)于頭孢類、青霉素抗菌藥的耐藥率，男性明顯高于女性。肺炎克雷伯桿菌除了對(duì)氨芐西林、氯霉素、慶大霉素外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均男性高于女性，與王云娟等[8]的研究結(jié)果類似。本文未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的糞腸球菌、屎腸球菌；糞腸球菌除對(duì)慶大霉素增效篩選、青霉素的耐藥率男性高于女性外，其余均女性高于男性；白色假絲酵母菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率女性明顯高于男性。但通過卡方檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，僅大腸埃希菌、糞腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率在性別分組中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，意味著性別對(duì)于耐藥率的影響并不顯著。

解澤強(qiáng)等[9]對(duì)4 296株病原菌分析發(fā)現(xiàn)尿路感染主要分布于60歲以上的老年人，主要由于老年患者機(jī)體免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、長(zhǎng)期住院及應(yīng)用廣譜抗菌藥物等因素，導(dǎo)致隨著年齡的增加，尿路感染的概率增加，但本研究發(fā)現(xiàn)46～60歲患者尿培養(yǎng)病原菌檢出率較高，約占36.83%，其次為60歲以上的患者，約占32.56%，可能由于本研究所納入患者平均年齡為52.7歲，老年患者所占比例較少，但不能排除目前臨床濫用廣譜抗菌藥物、疾病趨于年輕化等因素引起。通過表3可見，大腸桿菌對(duì)于頭孢類、磺胺類、廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸）的耐藥率在46～60歲分組較高，對(duì)碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率在60歲以上的老年患者較高；大部分肺炎克雷伯桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率在46～60歲年齡階段較高。糞腸球菌除對(duì)四環(huán)素的耐藥率高于屎腸球菌外，其余均低；糞腸球菌僅對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率在46～60歲較高，而屎腸球菌對(duì)大部分抗菌藥物在46～60歲較高。但卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)僅大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林、哌拉西林和肺炎克雷伯桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率在不同年齡分組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雖然本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)46～60歲患者耐藥率較高，但單獨(dú)的年齡因素對(duì)耐藥率的影響也不顯著。

通過圖1可見，近三年來(lái)大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林、左氧氟沙星的耐藥率始終在65%左右，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的的耐藥率大部分低于15%；肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，近兩年僅發(fā)現(xiàn)1株耐藥菌株，說明哌拉西林/他唑巴坦對(duì)于泌尿系感染病原菌有很好的敏感性，臨床可合理選擇使用，這可能與哌拉西林鈉抑制細(xì)菌的隔膜形成和細(xì)胞壁的合成有關(guān)。而他唑巴坦是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)分子分類A的β-內(nèi)酰胺酶有抑制作用有關(guān)。糞腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率較高。近2年的耐藥率約為50%，而屎腸球菌對(duì)于環(huán)丙沙星的耐藥率始終在90%左右，臨床應(yīng)慎用該類抗菌藥物。綜上所述，性別、年齡對(duì)于常見抗菌藥物的耐藥率的影響不顯著，但不排除本文因回顧性研究及樣本量所造成的偏倚。

綜上所述，目前大腸埃希菌仍然是泌尿系感染最常見的病原菌，但隨著抗菌藥物濫用，導(dǎo)致病原菌譜遷移，常用抗菌藥物的耐藥率逐年變化，臨床使用抗菌藥物需多方面綜合考慮，科學(xué)合理使用抗菌藥物。