崔超 牛曉亞 趙昱 顧文靚 黃君毅
腦梗死是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科病變,屬于急性腦血管循環(huán)障礙引起的腦功能障礙性病變,具有發(fā)病率、致死率和致殘率高的特點(diǎn),且預(yù)后較差,約50%的患者會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙[1]。中醫(yī)將腦梗死歸為中風(fēng)的范疇,位于四大難癥之首,其主要病因包括風(fēng)、火、痰、瘀、虛等,氣虛血瘀被認(rèn)為是腦梗死恢復(fù)期最早期的病機(jī)[2]。腦梗死恢復(fù)期以氣虛為本,血瘀為標(biāo),治療當(dāng)以健脾益氣,活血化瘀為主要原則[3]。本研究選用的芪丹活血方由大續(xù)命湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、平肝安神湯、麻杏石甘湯等化裁而來(lái),以期獲得更佳的治療效果。針刺是中醫(yī)療法的重要組成部分,在腦梗死的治療中具有良好的輔助作用,能有效改善梗死區(qū)域血流灌注狀態(tài)[4]。本課題組以芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺治療腦梗死恢復(fù)期患者療效較好,總結(jié)如下。
選取2019年7月至2020年11月在北京市民航總醫(yī)院中醫(yī)科就診的82例腦梗死恢復(fù)期患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將82例患者分為治療組、對(duì)照組各41例。治療組女18例,男23例,年齡51~79歲,平均(60.32±4.11)歲,病程(15.82±4.10)天,梗死部位分為基底節(jié)區(qū)20例、腦干區(qū)16例、顳葉區(qū)5例。對(duì)照組女20例,男21例,年齡52~78歲,平均(60.09±4.25)歲,病程(15.54±4.21)天,梗死部位分為基底節(jié)區(qū)23例、腦干區(qū)14例、顳葉區(qū)4例。兩組患者的性別、病程、梗死部位、年齡等臨床資料相比無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)北京市民航總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。
(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥包括半身不遂、偏身感覺消失或減退、言語(yǔ)不利、口眼歪斜,面色蒼白、自汗、氣虛乏力、心慌心悸,舌淡苔白,脈沉細(xì);(3)初次發(fā)病,患者意識(shí)清醒;(4)簽訂知情同意書。
(1)伴有心、肝、腎、造血功能等嚴(yán)重功能不全;(2)腦出血或其他部位出血;(3)既往藥物治療史;(4)外傷、寄生蟲、感染等病變;(5)加入其他臨床研究;(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變;(7)腦血管畸形、腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤等。
(1)各種原因主動(dòng)退出研究;(2)失訪者;(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,調(diào)整治療方案。
對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療方法,包括口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,規(guī)格:100 mg,生產(chǎn)批號(hào):20190610,20200121),每日1次,每次100 mg;口服瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業(yè),規(guī)格:10 mg,生產(chǎn)批號(hào):20190601,20200213),每日1次,每次10 mg;同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,包括言語(yǔ)訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練,每日1次,每次1小時(shí)。連續(xù)治療4周。
治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,采用芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺治療,包括:(1)芪丹活血方,組成:黃芪30 g、麻黃10 g、杏仁10 g、丹參30 g、桑白皮15 g、赤芍15 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、枳實(shí)15 g、柴胡12 g、川芎15 g、水蛭6 g、石膏30 g、甘草6 g,每日一劑,由北京市民航總醫(yī)院中藥科統(tǒng)一煎制,每袋取汁150 mL,早晚各口服1袋。連續(xù)治療4周。(2)通督開竅法針刺,選取百會(huì)、本神、神庭、長(zhǎng)強(qiáng)、風(fēng)府、腦戶、腦空等。風(fēng)府向下慢刺,得氣后行平補(bǔ)平瀉手法;百會(huì)、本神、神庭、腦戶、腦空,平刺入穴,得氣后捻轉(zhuǎn)1分鐘,速度200轉(zhuǎn)/分;長(zhǎng)強(qiáng)斜刺入穴,得氣后捻轉(zhuǎn)1分鐘,速度200轉(zhuǎn)/分;內(nèi)關(guān)、三陰交、人中、委中、極泉等穴刺入0.5~1.0寸,運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)法行針30秒,得氣后留針30分鐘。每周治療5日后休息2日。連續(xù)治療4周。
1.6.1 療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對(duì)半身不遂、偏身感覺消失或減退、言語(yǔ)不利、口眼歪斜,面色蒼白、自汗、氣虛乏力等主要癥狀進(jìn)行量化分級(jí)評(píng)分[6],各癥狀評(píng)分總和為中醫(yī)證候評(píng)分。擬定:(1)基本痊愈,癥狀體征基本消失,中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%;(2)顯效,癥狀體征顯著改善,中醫(yī)證候評(píng)分降低≥70%;(2)有效,癥狀體征有所好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候評(píng)分降低≥30%;(3)無(wú)效,癥狀體征無(wú)改善或加重,中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%。總有效率=(基本痊愈的例數(shù)+顯效的例數(shù)+有效的例數(shù))/41×100%。
1.6.2 評(píng)分比較 運(yùn)用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估患者的神經(jīng)功能(NIHSS)[7],包括意識(shí)、凝視、上下肢運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、面癱等,評(píng)分0-42分,分值越低則神經(jīng)功能越好。運(yùn)用日常生活評(píng)定量表(ADL)評(píng)估患者的生活能力[8],總分0~100分,分值越低則生活能力越差。
1.6.3 血管內(nèi)皮功能比較 治療前后采集患者肘部外周靜脈血4 mL,在酶標(biāo)儀(賽默飛世爾/ThermoFisher 熱電Multiskan FC型)上采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)試血清白介素6(interleukin 6,IL-6)、血漿纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1)、內(nèi)皮素1(endothelin 1,ET-1)水平,試劑盒由上海晅科生物公司生產(chǎn)。
1.6.4 血流參數(shù)比較 治療前后使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲(邁瑞彩超 DC-25型)檢測(cè)患者患側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流參數(shù),包括平均血流速度(mean velocity,Vm)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、血流搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)的水平。
治療組患者的總有效率為95.12%(39/41),對(duì)照組為80.49%(33/41),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的臨床療效比較
治療前,兩組的NIHSS、ADL評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的NIHSS評(píng)分明顯降低,ADL評(píng)分明顯升高(P<0.05);治療后,治療組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組腦梗死恢復(fù)期患者NIHSS、ADL評(píng)分對(duì)比
治療前,兩組的IL-6、PAI-1、ET-1無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的IL-6、PAI-1、ET-1明顯降低(P<0.05);治療后,治療組的IL-6、PAI-1、ET-1低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的IL-6、PAI-1、ET-1對(duì)比
治療前,兩組的Vm、RI、PI無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的Vm較前升高,RI、PI明顯降低(P<0.05);治療后,治療組的Vm高于對(duì)照組,RI、PI低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組腦梗死恢復(fù)期患者的Vm、RI、PI對(duì)比
隨著中國(guó)老齡化加劇,腦梗死的患病人群在不斷擴(kuò)大,并且隨著年齡增大,發(fā)病率、致死率、致殘率也隨之遞增,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[9]。目前在多種因素的共同作用下,腦血管病變的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[10]。腦梗死的病程長(zhǎng),病情復(fù)雜多變,恢復(fù)期是降低致殘率和復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵時(shí)期,制定有效的治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義[11]。
中醫(yī)認(rèn)為,中風(fēng)的發(fā)生是在素體氣血虛弱、肝陽(yáng)上亢的基礎(chǔ)上,外感風(fēng)邪,出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等癥候,久病久臥易耗傷肺,肺主氣,肺臟虛弱而外邪入中,發(fā)為中風(fēng),日久氣虛,無(wú)力推動(dòng)血行,血行不暢,氣滯血瘀,腦絡(luò)瘀阻,發(fā)為此癥[12]。本研究選用芪丹活血方,方中重用黃芪,能健脾益氣,托毒排膿,固表;麻黃能宣肺平喘,解表,消腫;杏仁能止咳化痰;丹參能活血祛瘀,通經(jīng)止痛;桑白皮能瀉肺平喘,消腫利水;赤芍能涼血散瘀,清熱止痛;牡蠣補(bǔ)陰潛陽(yáng),安神;川芎能活血止痛,行氣祛風(fēng);龍骨安神固精,止血鎮(zhèn)驚;枳實(shí)能化痰散痞,消積破氣;柴胡疏肝升陽(yáng),和解表里;水蛭能破血通經(jīng),逐瘀;石膏清熱瀉火,止渴除煩;甘草能調(diào)和諸藥。麻黃、杏仁聯(lián)用能解表清熱,恢復(fù)肺機(jī)能,推動(dòng)血行上大腦竅;丹參、葶藶子、枳實(shí)能消腫利水,活血祛瘀;牡蠣、龍骨、柴胡能鎮(zhèn)靜安神,熄風(fēng),調(diào)理一身陽(yáng)氣。水蛭、赤芍、黃芪聯(lián)用,加強(qiáng)化瘀通絡(luò)的功效。全方合用,共同發(fā)揮健脾益氣,活血祛瘀,疏肝解表,通經(jīng)活絡(luò)之效?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃芪能降低血液黏稠度,改善血管內(nèi)皮通透性,清除氧化自由基[13];川芎能抗血小板聚集,提高腦部血流灌注量,降低血管阻力[14];赤芍能擴(kuò)張冠脈血管,提高血液灌注量,抗血栓形成[15];丹參能抗血管平滑肌增殖,抗血栓,促使組織功能修復(fù)[16]。醒腦針刺法可促使腦血流量,建立側(cè)支循環(huán),改善腦部微循環(huán),保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,抗氧化自由基,促進(jìn)血管新生[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組的療效比對(duì)照組高,NIHSS評(píng)分比對(duì)照組低,ADL評(píng)分高于對(duì)照組。結(jié)果表明,芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺可提高腦梗死恢復(fù)期的療效,有效改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。
血管內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要原因,IL-6是主要的炎癥因子,其高表達(dá)可加劇炎癥反應(yīng),加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[18]。PAI-1是t-PA的抑制物,能抑制纖溶酶活性,促進(jìn)血栓的形成[19]。ET-1是最強(qiáng)的縮血管因子,在神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧癥狀時(shí)呈高表達(dá),加重血管痙攣[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組的IL-6、PAI-1、ET-1比對(duì)照組低,據(jù)此芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺可改善腦梗死恢復(fù)期患者血管內(nèi)皮功能。
腦部血流信號(hào)是評(píng)估腦部血液灌注狀態(tài)的重要指標(biāo),Vm能反應(yīng)腦血管的血流速度,其水平與血流灌注狀態(tài)成正比[21]。RI、PI是描述血流頻譜形態(tài)的參數(shù),能有效反應(yīng)血管的阻力大小,顯示顱內(nèi)血流頻譜[22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組的Vm比對(duì)照組高,RI、PI比對(duì)照組低。結(jié)果提示,芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺可有效提高腦梗死恢復(fù)期患者血流動(dòng)力學(xué)水平,有助于改善患者的血液灌注狀態(tài)。
綜上所述,芪丹活血方聯(lián)合通督開竅法針刺可提高腦梗死恢復(fù)期的療效,改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量,減輕血管內(nèi)皮功能損傷,改善血流動(dòng)力學(xué),具有良好的臨床運(yùn)用價(jià)值。