王新宇 楚天云 楊磊 張歡潤(rùn) 岳廣欣 梁媛

抑郁癥是一種常見的精神心理疾病，其主要臨床表現(xiàn)為持久的情緒低落、默默寡言、感情淡漠、思維遲緩為主[1]。目前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，抑郁癥的發(fā)病率逐年增高并對(duì)家庭、社會(huì)產(chǎn)生了巨大的損失和傷害，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，抑郁癥將會(huì)成為全球第四大疾病[2]。雖然現(xiàn)在已有不同系列治療抑郁癥的化學(xué)藥，但其副作用一直是困擾抑郁癥長(zhǎng)期用藥的重要問題。針灸療法是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)重要的分支，它具有見效快、安全性高、成本低、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。近年來，越來越多的臨床工作者運(yùn)用針灸療法來治療抑郁癥[3]，肝郁氣滯是中醫(yī)診斷抑郁癥中最常見的證候，是中醫(yī)藥研究的熱點(diǎn)，因此本文通過整理針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的相關(guān)文獻(xiàn)，采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的穴位特點(diǎn)和規(guī)律，希望能為今后的臨床治療肝郁氣滯抑郁癥提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

以主題詞“抑郁癥”“抑郁”“郁證”“肝郁氣滯”“肝氣郁滯”“肝氣郁結(jié)”“針刺”“針灸”“電針”“火針”“毫針”“針”組合篩選檢索限定建庫至2020年9月20日中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)(VIP)中針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的臨床文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

通過中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)檢索式:(抑郁or抑郁癥or郁證)and(肝郁氣滯or肝氣郁結(jié)or肝氣郁滯)and(針刺or電針or針灸or火針or毫針or針)；萬方數(shù)據(jù)庫檢索式：(抑郁or抑郁癥or郁證)and(肝郁氣滯or肝氣郁結(jié)or肝氣郁滯)and(針刺or電針or針灸or火針or毫針or針)；維普網(wǎng)( VIP)檢索式：(抑郁or抑郁癥or郁證)and(肝郁氣滯or肝氣郁結(jié)or肝氣郁滯)and(針刺or電針or針灸or火針or毫針or針)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)針對(duì)肝郁氣滯抑郁癥的人群進(jìn)行針灸治療的文獻(xiàn)；(2)研究對(duì)象必須是人的臨床研究；(3)治療方法主要是針刺、電針、灸法或者針灸聯(lián)合其他治療方法；(4)文獻(xiàn)中包含穴位處方和具體的穴位組成。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)綜述以及meta分析文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)中沒有具體的穴位組成；(3)查不到全文的文獻(xiàn)；(4)治療方法以皮膚針、皮內(nèi)針、穴位注射、穴位埋線等為主要治療方法的文獻(xiàn)；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留其中1篇；(6)文獻(xiàn)中針灸處方相同的記為1篇。

1.4 資料提取

計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除重復(fù)及明顯不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀全文后篩選得到53篇針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的文獻(xiàn)，對(duì)53篇文獻(xiàn)針灸處方進(jìn)行資料提取。詳情見文獻(xiàn)納入情況表1。

表1 入選的治療肝郁氣滯抑郁癥的53篇文獻(xiàn)使用的穴位一覽

納入文獻(xiàn)作者使用穴位王燕[32]肝俞、心俞、脾俞、厥陰俞、期門、巨闕、章門、膻中張海蘭[33]膻中、內(nèi)關(guān)、神門、印堂、百會(huì)、四神聰、太沖馮垚[34]神門、大陵、內(nèi)關(guān)、期門、心俞、太沖、合谷、行間、肝俞楊秀花[35]百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、印堂、三陰交、神門、太沖陳麗[36]百會(huì)、膻中、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、照海、太沖王磊[37]神庭、四神聰、本神李翠萍[38]合谷、太沖、風(fēng)池、外關(guān)、神門、期門、膻中劉圓圓[39]百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、大陵、膻中、太沖、中脘、足三里、行間、支溝林月青[40]百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、太沖、神門郭學(xué)泉[41]四神聰、百會(huì)、水溝、神門、三陰交、血海、內(nèi)關(guān)、太沖蔡美云[42]太沖、光明、大陵、外關(guān)邵瑩瑩[43]神庭、百會(huì)、神聰、安眠、心俞、肝俞、脾俞陳靜霞[44]百會(huì)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、太沖陶澤民[45]百會(huì)、印堂、膻中、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、陽陵泉、合谷連卓[46]印堂、百會(huì)、太沖、三陰交、神門、合谷楊春艷[47]太沖、合谷、神門、脾俞、腎俞李桂平[48]百會(huì)、風(fēng)府、人中、印堂、印堂、四神聰、肝俞蔡駿逸[49]百會(huì)、印堂、四神聰、神庭、本神、內(nèi)關(guān)、太沖譚峰[50]百會(huì)、印堂、神庭、四神聰王曉娜[51]百會(huì)、印堂、四神聰、太陽、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、陰陵泉、太沖李超[52]水溝、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、膻中、期門劉詩文[53]肝俞、心俞、膻中任首臣[54]百會(huì)、印堂、神門、膻中、中脘、三陰交、太沖鄒偉[55]百會(huì)、神庭、本神、內(nèi)關(guān)、神門、太沖徐薇[56]百會(huì)、四神聰、太陽、人中、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、期門安琪[57]百會(huì)、神庭、本神、內(nèi)關(guān)、神門、太沖

1.5 穴位名稱規(guī)范

穴位以及經(jīng)絡(luò)名稱參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

1.6 數(shù)據(jù)庫建立

整理歸納文獻(xiàn)中的53條處方中的主要選穴并建立Excel數(shù)據(jù)庫。

1.7 數(shù)據(jù)分析

利用Excel表對(duì)53條處方中的穴位分別進(jìn)行穴位使用頻次、穴位歸經(jīng)頻次、穴位部位歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)分析。最后采用SPSS Modeler18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制網(wǎng)狀圖，并借助SPSS22軟件繪制聚類分析樹狀圖。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

本次檢索一共檢索到557篇關(guān)于針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的文獻(xiàn)，通過納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選最終納入53篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)。

2.2 腧穴的使用頻次情況

共有59個(gè)腧穴治療肝郁氣滯抑郁癥，其總體的使用頻次達(dá)到385次，其中太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)使用的頻次最多，使用頻次從高到低依次為太沖(42次)、百會(huì)(40次)、內(nèi)關(guān)(34次)、神門(29次)、印堂(28次)、四神聰(21次)、三陰交(20次)、膻中(17次)、合谷(14次)、肝俞(13次)、神庭(13次)、期門(11次)，以上這些腧穴使用頻次達(dá)到10次以上，表明了這些穴位是治療肝郁氣滯抑郁癥中較為重要的腧穴。詳情見表2。

表2 治療肝郁氣滯抑郁癥的腧穴使用頻次

2.3 腧穴的部位情況

腧穴分布部位按照出現(xiàn)頻次從高到低為頭部(114次)、下肢(92次)、上肢(91次)、胸部(30次)、背部(27次)、腹部(4次)、項(xiàng)部(1次)等。詳情見表3。

表3 治療肝郁氣滯抑郁癥腧穴的部位頻次

2.4 腧穴的歸經(jīng)情況

針灸治療肝郁氣滯抑郁癥一共涉及13條經(jīng)脈，出現(xiàn)頻次大于20的經(jīng)脈分別是督脈(96次)、肝經(jīng)(58次)、心包經(jīng)(41次)、心經(jīng)(29次)、膀胱經(jīng)(29次)、任脈(26次)、脾經(jīng)(25次)。其中督脈出現(xiàn)頻次最多達(dá)到96次。見表4。

表4 治療肝郁氣滯抑郁癥腧穴的歸經(jīng)頻次

2.5 腧穴配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則情況

對(duì)頻次大于8次的主穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。設(shè)置支持度為30%、置信度為80%，結(jié)果顯示以百會(huì)—太沖、太沖—百會(huì)、百會(huì)—內(nèi)關(guān)、太沖—內(nèi)關(guān)等關(guān)聯(lián)度最高，它們成對(duì)出現(xiàn)的次數(shù)最高。詳情見表5、圖1。

表5 主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

圖1 治療肝郁氣滯抑郁癥腧穴的網(wǎng)狀關(guān)聯(lián)圖

2.6 聚類分析

對(duì)于頻次大于8的主穴進(jìn)行聚類分析，針刺治療肝郁氣滯抑郁癥高頻選穴可以分為5類，肝俞、心俞、大陵為一大類；合谷、風(fēng)池為一大類；神庭、本神為一類；期門、水溝為一大類；太沖、神門、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰、足三里、膻中為一大類。見圖2。

圖2 針灸治療肝郁氣滯抑郁癥選穴系統(tǒng)聚類結(jié)果樹突狀圖

3 討論

抑郁癥屬于中醫(yī)“郁病”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)主要是肝郁氣滯，氣機(jī)不暢所致持續(xù)的情緒低落，病位主要在肝，因此臨床治療抑郁癥常注重肝，以疏肝解郁調(diào)神方法為主。

本研究納入53篇針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的文獻(xiàn)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)得知，涉及59個(gè)腧穴，使用頻次為389次，其中太沖、百會(huì)是較為重要的穴位。太沖屬于足厥陰肝經(jīng)上的腧穴、原穴，是肝經(jīng)氣血流注之處，為疏肝理氣的第一要穴，抑郁癥常見中醫(yī)證候?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，因此太沖對(duì)于針灸治療肝郁氣滯抑郁癥具有不可替代的作用。百會(huì)處于人體頭頂?shù)恼醒耄瑢儆诙矫}上的腧穴，又稱為三陽五會(huì)，與手足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)相交，通百脈，總攝陽經(jīng)之匯?！兜啦亍吩疲骸疤炷X者，一身之宗，百神之會(huì)?！卑贂?huì)有統(tǒng)領(lǐng)掌管全身神識(shí)的功能。劉麗君等[58]發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)等穴后，治療抑郁癥的有效率比單服用米氮平的對(duì)照組顯著增高。

從腧穴的部位分布頻次分析，頭部、四肢是針灸治療抑郁癥文獻(xiàn)中腧穴常見的部位。頭處于人體最高的部位，為諸陽之會(huì)，《寓意草》中云：“頭為一身之元首?！彼韬２赜趦?nèi)，是元神之府，主宰人精神思維意識(shí)活動(dòng)。百會(huì)位于頭頂正中央的位置，研究表明[59]，針刺頭部的百會(huì)具有顯著的抗抑郁作用。腧穴的四肢部分出現(xiàn)頻次幾乎占全部穴位的一半，五輸穴位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，不僅僅能治療本經(jīng)循行還能治療遠(yuǎn)處臟腑器官的病癥，且能體現(xiàn)氣血運(yùn)行和輸布的規(guī)律，抑郁癥的發(fā)病與氣血運(yùn)行輸布離不開關(guān)系，通過針灸下肢穴位，能夠達(dá)到調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，從而治療抑郁癥。從經(jīng)脈選用方面得知，使用頻次由高到低依次為督脈、肝經(jīng)，“督脈起于小腹……上達(dá)項(xiàng)后風(fēng)府，進(jìn)入腦內(nèi)”“肝經(jīng)上出于前額于督脈會(huì)于巔頂”，兩經(jīng)均入腦內(nèi)，與調(diào)節(jié)人體精神情志有著密切聯(lián)系。

從腧穴的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果來看，關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度最高的有百會(huì)—太沖、太沖—百會(huì)、百會(huì)—內(nèi)關(guān)、太沖—內(nèi)關(guān)。其中以太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)之間關(guān)聯(lián)度最緊密，肝氣郁結(jié)是抑郁的主要發(fā)病基礎(chǔ)，氣血虧虛不能濡養(yǎng)肝使得肝失升發(fā)，導(dǎo)致肝氣郁滯，情志失調(diào)。太沖具有疏肝行氣解郁的作用，百會(huì)有統(tǒng)領(lǐng)掌管全身神識(shí)的功能，屬于督脈，太沖和百會(huì)配伍，能夠疏肝解郁的同時(shí)還能調(diào)節(jié)人的情志活動(dòng)。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的穴位，八脈交會(huì)之一，通陰維脈。能夠調(diào)節(jié)臟腑陰絡(luò)氣機(jī)，具有寬胸理氣、寧心安神的功效。針刺太沖、內(nèi)關(guān)既能夠調(diào)節(jié)氣機(jī)升降正常助肝氣的升發(fā)，又能調(diào)節(jié)神志，則郁證自除。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[60]，針刺太沖組和內(nèi)關(guān)組治療抑郁癥患者的有效率達(dá)到72.2%、75.0%。

從聚類分析得知，得到五大類配穴。第一類為肝俞、心俞、大陵，肝俞、心俞屬于背俞穴，與相應(yīng)臟腑之間有著氣血貫注、內(nèi)外相應(yīng)的聯(lián)系，能調(diào)節(jié)臟腑氣血運(yùn)行輸布，大陵屬于原穴，能清心瀉火，寧心安神，兩者配伍能夠既調(diào)節(jié)臟腑氣血又能寧心安神。第二類為合谷、風(fēng)池，合谷是原穴，能清熱醒神，風(fēng)池是交會(huì)穴，能清頭明目,通利官竅，兩者配伍能夠清熱醒神。第三類為神庭、本神，都屬于調(diào)節(jié)情志的穴位；第四類為期門、水溝，期門能疏肝解郁，水溝能清熱醒神開竅，兩者配伍能夠疏肝解郁調(diào)神開竅。第五類為太沖、神門、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰、足三里、膻中，其中又能分為六個(gè)小類，分別是太沖、神門為第一小類，太沖疏肝行氣，神門屬于手少陰心經(jīng)上的輸穴、原穴，是“心氣出入之處”“五臟有疾當(dāng)取之十二原”,兩者配伍能夠疏肝行氣，養(yǎng)心安神。百會(huì)、印堂為第二小類，百會(huì)有統(tǒng)領(lǐng)掌管全身神識(shí)的功能，印堂有寧心安神的功效，兩者都能調(diào)節(jié)情志。內(nèi)關(guān)、三陰交為第三小類，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，具有寧心安神的功效，三陰交屬于足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴，交會(huì)穴是多條經(jīng)脈共同聚集為一個(gè)穴位，針灸其穴位能同時(shí)調(diào)節(jié)多條經(jīng)脈的氣血，從而達(dá)到安神的功效。四神聰為第四小類，四神聰位于頭部，一共有四個(gè)穴故稱為四神聰，主要治療和神志有關(guān)的疾病。足三里為第五小類，足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，具有補(bǔ)中益氣，健脾胃的功效，脾胃運(yùn)化正常則肝氣得舒暢，郁證自除。膻中為第六小類，有理氣活血通絡(luò)、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能和消化系統(tǒng)功能。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[61]，針刺太沖、內(nèi)關(guān)穴位能夠改善患者的抑郁癥狀。孫陽等[62]通過針刺百會(huì)、四神聰能顯著降低慢性束縛應(yīng)激抑郁模型大鼠海馬組織的關(guān)鍵因子細(xì)胞色素C、半胱氨酸蛋白酶-3和調(diào)亡誘導(dǎo)因子的蛋白表達(dá)水平，從而發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)。

本次數(shù)據(jù)挖掘針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的結(jié)果與郁證的中醫(yī)病因病機(jī)以及治療大法基本符合，主要以疏肝理氣、寧心安神為主，輔以健脾補(bǔ)血。

綜上所述，針灸治療肝郁氣滯抑郁癥以督脈、肝經(jīng)選穴最多，太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)等為最常用的腧穴，部位以頭部、四肢選穴最多，關(guān)聯(lián)度較高的穴對(duì)有：百會(huì)—太沖、太沖—百會(huì)、百會(huì)—內(nèi)關(guān)、太沖—內(nèi)關(guān)，結(jié)果可在一定程度上為針灸治療肝郁氣滯抑郁癥的臨床治療的選穴提供一定的參考依據(jù)。