孫家敏運(yùn)用銀翹散臨證思路探討

●林 媛 黃麗芳 孫 畋 指導(dǎo)：孫家敏▲

孫家敏主任醫(yī)師（以下簡稱“孫師”）為全國第六批中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師、福建省名中醫(yī)、首批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，長期從事感染性疾病的中醫(yī)治療工作，有極其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將孫師運(yùn)用銀翹散的臨證思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

銀翹散出自吳鞠通之《溫病條辨》，立論于《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦寒；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，有“辛涼平劑”之稱，被后世醫(yī)者喻為溫病第一方，是治療溫病外感的主要方藥之一。

為何銀翹散是溫病第一方呢？從吳鞠通自注《本論起銀翹散論》可知《溫病條辨》是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是對溫病學(xué)的發(fā)展與完善，是溫病學(xué)理論體系形成的里程碑。吳鞠通在尊內(nèi)經(jīng)、崇仲景的基礎(chǔ)上將溫病內(nèi)容進(jìn)一步發(fā)展，首創(chuàng)溫病三焦辨證，而溫病大多起于上焦手太陰肺經(jīng)，《溫病條辨》中上焦篇篇幅最大、遣方最多，所用諸方多由銀翹散化裁而來，故可認(rèn)為銀翹散為溫病第一方。

1 方藥解析

1.1 組成及方解銀翹散由連翹（一兩）、銀花（一兩）、苦桔梗（六錢）、薄荷（六錢）、竹葉（四錢）、生甘草（五錢）、荊芥穗（四錢）、淡豆豉（五錢）、牛蒡子（六錢）、蘆根組成。方中金銀花、連翹氣味芳香，疏散風(fēng)熱，清熱解毒，透散衛(wèi)分表邪，是為君藥；薄荷、牛蒡子辛涼疏散風(fēng)熱、清利頭目、解毒利咽，荊芥穗、淡豆豉辛溫而不烈，增強(qiáng)金銀花、連翹透表之功，是為臣藥；佐蘆根、竹葉清熱生津，桔梗開肺氣止咳利咽；生甘草既可調(diào)和藥性，又可護(hù)胃安中，利咽止咳，為佐使藥也。

1.2 煎服法銀翹散為散劑，肺藥取輕清，不宜過煎，香氣大出即可服，過煎即到中焦。且服藥時應(yīng)頻頻服用，謂“時時清揚(yáng)法”。

1.3 適應(yīng)證孫師認(rèn)為銀翹散中金銀花、連翹用量獨(dú)大，主要作用為辛涼透散在內(nèi)之熱外出，而無直接解表之功，故凡辨證屬風(fēng)溫初起病在衛(wèi)分者，或風(fēng)熱犯肺，肺失宣降，或衛(wèi)失疏泄均可用之。孫師常將此方應(yīng)用于臨床辨證屬風(fēng)溫初起者，如手足口病、水痘、急性上呼吸道感染、蕁麻疹等病屬衛(wèi)分有熱者，療效甚佳。

2 臨證變方

銀翹散在《溫病條辨》中的地位就如同桂枝湯在《傷寒論》中的地位。金銀花、連翹對于吳鞠通來說就如同桂枝、白芍之于張仲景，其作為銀翹散的主藥，吳鞠通在治療衛(wèi)、氣、營、血分證的主要方劑中均有用到。如加減銀翹散、清營湯、普濟(jì)消毒飲、銀翹馬勃散、銀翹湯等，在后世溫病的治療中均發(fā)揮了巨大的作用。孫師在多年的臨床實(shí)踐中，將銀翹散靈活運(yùn)用于多種疾病，隨證加減運(yùn)用自成一派，在實(shí)踐中組成對臨床病癥療效確切的自擬方。

2.1 銀翹白虎湯白虎湯出自于張仲景的《傷寒論》，由生石膏、知母、粳米、甘草組成。生石膏為君，清熱生津透表；知母為臣，清熱養(yǎng)陰除煩；粳米為佐，顧護(hù)胃氣，既防溫?zé)嶂皞笟馕戈?，也防石膏寒涼傷胃；甘草和中為使。該方?chuàng)方1800多年以來，救治陽明氣分熱盛之病人功勞卓著，活人無數(shù)，為陽明氣分證的代表方，故無論病屬傷寒還是溫病，白虎湯都是救命之方。早在上世紀(jì)60 年代到90 年代，流行性乙型腦炎（簡稱“乙腦”）盛行時，蒲輔周前輩以白虎湯治療乙腦，開創(chuàng)了中西醫(yī)結(jié)合救治乙腦的道路，并取得了顯著的臨床療效[2]。

乙腦屬中醫(yī)溫病的“暑溫”“伏暑”范疇。暑多夾濕，在疾病發(fā)展過程中病癥在衛(wèi)分的時間甚短，多直中氣分，后期可有營分的表現(xiàn)，但極少進(jìn)入血分。經(jīng)白虎湯治療有效者皆是“戢然汗出，汗出熱退”，可見石膏是有透氣解表功效的，張錫純謂之有“阿司匹林”之效[1]。因其透表力弱，故必須加大劑量。有后世醫(yī)家認(rèn)為加大石膏劑量是加大其清熱作用，有甚者可用至150～250 g[3-4]。然孫師認(rèn)為，若為清熱力不夠，何不加用黃連、黃芩、梔子等清熱藥？白虎湯中石膏加知母，清熱力已然有余，但透表力不夠，故用于臨床有部分療效不顯者。而營分證之清營湯都要加金銀花、連翹、竹葉使邪從營分轉(zhuǎn)而氣分、衛(wèi)分而出，為何尚未入里的氣分證反而不用銀、翹？因石膏本身有透表的效果，故孫師認(rèn)為加大石膏劑量并不在于加大其清熱力度，而在于加大其透表力，使邪從衛(wèi)表而出。既然要加大生石膏的劑量來達(dá)到透表解熱的功效，不如直接加銀翹散加強(qiáng)透表功效。故孫師自擬銀翹白虎湯（由金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、蘆根、甘草、生石膏、知母組成）治療乙腦邪在氣分之高熱（見表1）。蒲老所治乙腦在北方，傷陰者多，夾濕者少，而南方乙腦因地理氣候、飲食習(xí)慣等因素，夾濕者多，傷陰者少，孫師喜用薏苡仁代粳米加強(qiáng)健脾化濕之效，而傷津者常予葛根生津。

表1 孫師既往救治流行性乙型腦炎療效總結(jié)

乙腦高熱無惡寒屬氣分證者用銀翹白虎湯，較單用銀翹散或單用白虎湯療效為佳。近三十年來，由于乙腦疫苗的使用，乙腦在我國范圍內(nèi)得到了很好的控制，故此表僅是孫師既往救治流行性乙型腦炎的療效總結(jié)，因病例數(shù)較少，尚不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但銀翹白虎湯除了救治乙腦外，尚可治療外感熱病由衛(wèi)分證轉(zhuǎn)氣分證或本身就是氣分證者，療效顯著。

2.2 銀翹三仁湯孫師認(rèn)為閩西地處山區(qū)，為山區(qū)盆地，屬亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，濕熱之氣較重，故外感溫?zé)岵≌邐A濕居多，或直接就是外感濕溫。加之閩西民眾的飲食習(xí)慣，以肉食肥甘為主，易濕聚中焦，內(nèi)生濕熱。而銀翹散清熱解表有余，祛濕力不夠，而三仁湯祛濕力足但透表力弱，故二者加減組方為銀翹三仁湯（由金銀花、連翹、白豆蔻、薏苡仁、淡竹葉、荊芥、薄荷、淡豆豉、厚樸、通草組成）應(yīng)用于臨床，效果明顯。本方既有金銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉辛涼透表，芳香辟穢，使?jié)駸嶂暗靡酝馔付恢峦Ａ舴涡l(wèi)及中焦；又有白豆蔻、薏苡仁、厚樸、通草芳香化濕健脾，行氣寬中，使脾氣運(yùn)化不受濕熱之邪困遏。全方共奏清熱解表，利濕和中之功，臨床上凡辨證屬衛(wèi)分有濕者均可用之，常用于外感風(fēng)熱夾濕者，或外感濕溫者。咳嗽甚者，仍可加用三仁湯中宣上之苦杏仁宣通肺氣，使肺氣通暢，則水濕不易停聚，配伍金銀花、連翹可使肺衛(wèi)濕熱之邪在宣透中得以祛除；中焦?jié)駸嵘跽撸杉影胂募訌?qiáng)燥濕化痰之功；咽痛不爽利者，加牛蒡子以清熱利咽。三仁湯方中本含滑石，孫師的銀翹三仁湯棄之不用，一是認(rèn)為口感不好，不好煎煮，二是恐其過于寒涼，易傷及胃氣。

銀翹三仁湯是孫師多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，在閩西地區(qū)療效確切，凡辨證屬濕溫初起，或風(fēng)溫夾濕者均可用之。此類患者一年四季均可見，初夏多見。

2.3 銀翹四物湯《溫病條辨》中焦篇第22 條云：“陽明溫病，下后疹續(xù)出者，銀翹散去豆豉，加細(xì)生地大青葉元參丹皮湯主之。”凡出疹性溫病邪在上焦肺衛(wèi)、中焦陽明，無論是否有下之均可予銀翹散去豆豉，加細(xì)生地大青葉元參丹皮湯。孫師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬銀翹四物湯（由金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、細(xì)生地、赤芍、川芎、牡丹皮、蟬蛻、甘草組成），主要用于血燥生風(fēng)、皮膚瘙癢證。

病案 陳某某，男，39 歲，2013 年2 月7 日初診。主訴：反復(fù)皮膚瘙癢3 年余?；颊? 年余前出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，無伴發(fā)熱、皮疹等癥，外院予抗過敏藥及外用藥治療，可暫時改善，但停藥后易反復(fù)，且用藥后之不良反應(yīng)影響其日常生活及工作，故前來就診。診時癥見皮膚瘙癢陣作，癢時可見皮疹，高于皮膚，此消彼長。舌紅，苔薄微黃，脈浮略數(shù)。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，證屬血燥生風(fēng)。治法：清熱解毒，涼血疏風(fēng)止癢。方予銀翹四物湯，藥用：金銀花15 g，連翹15 g，牛蒡子15 g，竹葉6 g，荊芥9 g，薄荷10 g，淡豆豉10 g，細(xì)生地15 g，赤芍15 g，川芎15 g，牡丹皮15 g，蟬蛻6 g，甘草3 g。7 劑，水煎服200 mL，日1劑。并囑忌食海鮮、牛羊肉等發(fā)物及辛辣刺激之品。2013年2月14日復(fù)診時訴癥大減，守方續(xù)服14劑，未再發(fā)作。隨訪5年未復(fù)發(fā)。

按 此案以銀翹散加蟬蛻清熱解毒疏風(fēng)，使血熱之邪從表而出；加生地、赤芍、川芎、丹皮涼血潤燥。四物湯中本有當(dāng)歸活血養(yǎng)血，但此處不用，乃因當(dāng)歸性偏燥，易燥血生風(fēng)，可加重瘙癢癥狀，故舍之。全方共奏清熱解毒涼血、疏風(fēng)止癢之功效。

3 在手足口病中的應(yīng)用

手足口病是由感受手足口病時邪引起的急性發(fā)疹性傳染病，臨床以手掌足跖、臀及口腔皰疹，或伴發(fā)熱為特征。一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季多見[5]。古代醫(yī)學(xué)并無“手足口病”之病名，結(jié)合其臨床表現(xiàn)可歸之于“濕溫病”?！缎盒l(wèi)生總微論方·唇口病論》述：“風(fēng)毒濕熱，隨其虛處所者，搏于血?dú)?，則生瘡瘍?！敝赋龃瞬∨c外感風(fēng)濕熱毒之邪有關(guān)，具傳染性。中醫(yī)治療手足口病大致可以分為前驅(qū)期、發(fā)疹期及恢復(fù)期3 個階段，治療時醫(yī)家根據(jù)患兒不同的臨床癥狀進(jìn)行辨證擬定處方并隨證加減。孫師作為閩西地區(qū)中醫(yī)治療傳染性疾病大家，有其自己獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。

手足口病早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風(fēng)、咳嗽、鼻塞流涕，甚至納差、惡心、嘔吐、泄瀉等，舌苔薄白，脈浮數(shù)，或指紋浮紫。對于此類以外感表證為主、同時伴有少量皰疹的患兒，可以采用清熱疏風(fēng)解表、托疹透毒外出的方法進(jìn)行治療，使邪有所出，熱毒得泄。予銀翹散加減，常用方藥有：連翹、金銀花、桔梗、薄荷、竹葉、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草等。為使皰疹早透，可加葛根；若肌膚瘙癢甚者，可加蟬蛻、紫草解肌透表；高熱者，可加生石膏或野菊花清熱解毒。

中期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、口痛拒食，手足皮膚、口咽部出現(xiàn)大量皰疹，局部皮疹瘙癢，伴有煩躁不安、夜寐不寧、尿黃赤，大便干結(jié)或便溏，舌紅、苔多黃，病位主要在肺，以清熱解毒祛濕為大法，兼透疹外出。藥用金銀花、連翹、梔子、防風(fēng)、蟬蛻、紫草、桔梗、滑石、車前子等。發(fā)熱咽痛者加柴胡、玄參；口唇干燥者，加蘆根、天花粉；熱重者者，加板藍(lán)根、黃芩清熱解毒除濕。

近年來，龍巖市手足口病患兒多表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，癥見神志萎靡，身熱不揚(yáng)，大便黏滯，舌淡苔白濁，孫師多用銀翹三仁湯加減（金銀花9 g，連翹6 g，竹葉3 g，荊芥6 g，牛蒡子9 g，薄荷6 g，蘆根9 g，桔梗9 g，淡豆豉6 g，杏仁6 g，白豆蔻3 g，薏苡仁12 g，厚樸9 g，通草3 g，滑石9 g，甘草3 g）治療，退熱快，效果顯著。

若熱重于濕，癥見皰疹紅，身熱不寧，煩躁口渴，大便干甚至便秘，舌紅，脈數(shù)，則用銀翹白虎湯加減，以益氣清熱，生津養(yǎng)陰。藥用：金銀花12 g，連翹6 g，竹葉3 g，荊芥6 g，牛蒡子9 g，薄荷6 g，淡豆豉6 g，桔梗9 g，蘆根12 g，生石膏30 g，知母6 g，梔子6 g，薏苡仁15 g（代粳米），葛根15 g，甘草3 g。

除此之外，孫師認(rèn)為手足口病發(fā)疹期疹出越多則恢復(fù)越快，而重癥患兒在疾病過程中基本為透疹不暢者，故預(yù)后較差。至于邪入血分，患兒神志昏迷、抽搐、口吐粉紅色泡沫痰者，死亡極快，預(yù)后極差，搶救困難，若時間允許，可試用犀角地黃湯合銀翹散加減。

小兒治療用藥，誠如吳鞠通在《解兒難》里所述“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對癥則莫知其鄉(xiāng)”，銀翹散為散劑，用藥輕清，可少量頻服，符合小兒用藥特點(diǎn)，故用銀翹散治療小兒手足口病，不僅方證合一，且符合小兒用藥特點(diǎn)，療效顯著。

4 體會

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，銀翹散具有解熱、抗病毒、抗菌、抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫等多種作用，且無明顯的毒副作用[6]，被后人廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療。孫家敏老師在多年的臨床實(shí)踐中運(yùn)用銀翹散得心應(yīng)手，既將其疏風(fēng)清熱透表之功運(yùn)用于溫病上，又發(fā)揚(yáng)自己的風(fēng)格，在原方基礎(chǔ)上增加銀翹散的適用范圍，是吾輩學(xué)習(xí)之楷模。