艾滋病相關(guān)慢性腹瀉中西醫(yī)協(xié)同治療專家共識(shí)

慢性腹瀉是艾滋病發(fā)生發(fā)展過程中最常見的并發(fā)癥之一，主要是患者感染人類免疫缺陷病毒（HIV）后，免疫系統(tǒng)功能下降而引發(fā)的消化系統(tǒng)腸道黏膜屏障完整性破壞、吸收障礙所致。中國發(fā)病率達(dá)30%～80%，在某些落后的發(fā)展中國家甚至可達(dá)90%。慢性腹瀉可導(dǎo)致艾滋病患者的病死率顯著增加，通常還伴有不同程度的吸收障礙、營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響艾滋病患者的生活質(zhì)量，因此是艾滋病患者生存的獨(dú)立負(fù)性預(yù)測(cè)因子，其診治問題始終是該研究領(lǐng)域中的熱點(diǎn)。

腹瀉根據(jù)病因可分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。感染性腹瀉常見的致病微生物有細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等，其中細(xì)菌性感染尤其是革蘭陰性菌的腸道感染，在HIV感染者中為普通人群的20～100倍。隱孢子蟲等原蟲感染也是艾滋病相關(guān)腹瀉常見誘因。非感染性腹瀉主要由HIV病毒所致腸病、脂肪吸收障礙引起。某些抗病毒藥物（如替諾福韋、替拉那韋、洛匹那韋利托那韋片等）、腫瘤亦會(huì)引起腹瀉。

隨著高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的普遍運(yùn)用和人體免疫機(jī)制的重建，艾滋病相關(guān)腹瀉的發(fā)病率大幅度下降。但因艾滋病相關(guān)腹瀉病因、病原學(xué)及機(jī)制復(fù)雜，臨床針對(duì)艾滋病慢性腹瀉的病原學(xué)治療及對(duì)癥止瀉藥物（如奧曲肽、易蒙停、苯乙哌啶等）的西藥治療往往療效欠佳，易反復(fù)。中醫(yī)藥治療講究整體觀念、辨證論治，在臨床中取得了較好療效。慢性腹瀉屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇。艾滋病患者長期受疫毒侵襲，傷及脾胃以致脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)阻，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司，清濁混雜而下，則大便溏泄。艾滋病相關(guān)慢性腹瀉病機(jī)多為脾虛濕盛、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，病程常常遷延數(shù)日數(shù)月，必累及腎，繼而導(dǎo)致脾腎兩虛。艾滋病腹瀉病位在腸，并與肝、脾、腎密切相關(guān)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

一、臨床表現(xiàn)

腹瀉是艾滋病發(fā)生發(fā)展過程中常見的一種并發(fā)癥，在艾滋病中晚期占有很大比例，主要是患者感染HIV后，免疫系統(tǒng)功能下降而引發(fā)的消化系統(tǒng)癥狀，以便質(zhì)稀溏或水樣便，每日3次或以上為特征。根據(jù)病程又分為急性腹瀉、慢性腹瀉。艾滋病腹瀉以慢性腹瀉多見，其臨床表現(xiàn)為腹瀉便溏、脘悶食少、瀉下清稀，甚則如水或間歇發(fā)作，遷延不愈，達(dá)數(shù)月或數(shù)年，日久體質(zhì)量下降，營養(yǎng)不良，形體枯萎，甚則形成惡液質(zhì)狀態(tài)以致死亡。

二、診斷要點(diǎn)

1.疾病診斷

根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組制定的《中國艾滋病診療指南（2018年版）》中艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和2013年《內(nèi)科學(xué)》中慢性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有流行病學(xué)史，結(jié)合抗HIV陽性，經(jīng)Western Blot確證試驗(yàn)證實(shí);每天慢性腹瀉次數(shù)均大于3次，每天糞便量增加大于200克， 糞質(zhì)稀?。ê看笥?5%），腹瀉持續(xù)時(shí)間均大于4周?？砂橛胁煌潭鹊母雇础⒓{呆、乏力、惡心嘔吐及體質(zhì)量下降。電子腸鏡檢查排除腸道腫瘤和慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者。

2.證候診斷

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）脾胃虛弱證

主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，餐后易瀉，夾有不消化食物，腹痛隱隱，脘悶不舒，胃納呆滯。

次癥：神疲乏力，面色萎黃，肢體倦怠。

舌淡胖苔白，脈細(xì)弱。

（2）寒熱錯(cuò)雜證

久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀或呈水樣，色褐而臭，可有黏液，肛門灼熱，小便短赤，神疲納呆，面色少華，舌質(zhì)淡紅。苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)而無力。

（3）脾腎陽虛證

主癥：多在黎明前后，腹痛、腸鳴繼而泄瀉，瀉后則安。

次癥：腰膝酸痛、腹部冷痛，得溫痛減，形寒肢冷，溺清，不思飲食。

舌淡胖而嫩，苔白滑，脈沉細(xì)無力。

三、治療方案

1.西醫(yī)基礎(chǔ)治療

補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，糾正酸中毒，等。如無必要，避免使用含蛋白酶抑制劑的抗病毒藥物。對(duì)大便糞便檢查有病原學(xué)證據(jù)者，加用相應(yīng)的抗生素治療。及時(shí)早期足量應(yīng)用較新的抗菌藥物，如頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物。對(duì)較重病情的腹瀉患者可聯(lián)合用藥或根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗菌藥物治療。療程較普通人的感染性腹瀉時(shí)間要長，如志賀氏菌、空腸彎曲病療程一般不少于7天， 鼠傷寒沙門氏菌療程一般為14天。對(duì)鳥胞內(nèi)分枝桿菌的感染，尚缺乏有效的治療手段，目前治療以新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主。對(duì)痢疾阿米巴、貝氏芽胞子球蟲、藍(lán)氏賈第蟲、圓線蟲引起的腹瀉，可用常規(guī)方法進(jìn)行治療。對(duì)于隱孢子蟲腹瀉的治療尚未突破，尚缺乏有效的治療手段。微生態(tài)制劑如培菲康（雙歧桿菌三聯(lián)活菌散）、益生菌、生態(tài)活菌素、奘靈水蘇糖、整腸生等。對(duì)癥治療可以用奧曲肽、易蒙停、苯乙哌啶、蒙脫石散等。

2.中醫(yī)治療方案

（1）辨證治療

①脾胃虛弱證

治法：健脾化濕。

推薦方藥：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減。

組成：黨參、白術(shù)、茯苓、桔梗、山藥、砂仁、白豆蔻、薏苡仁、扁豆、蓮肉。

推薦中成藥：參苓白術(shù)散。

②寒熱錯(cuò)雜證

治法：清熱散寒，辛開苦降，補(bǔ)氣和中，扶正祛邪。

推薦方藥：半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減。

組成：清半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、大棗、甘草。

推薦中成藥：烏梅丸。

③ 脾腎陽虛證

治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。

推薦方藥：加味赤石脂禹余糧湯合四神丸加減。

組成：赤石脂、禹余糧、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、烏梅、芡實(shí)、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、炙甘草。

推薦中成藥：四神丸。

（2）非藥物療法

①艾灸治療：依次針刺足三里（雙側(cè)）、關(guān)元、神闕。脾虛濕盛證配脾俞、胃俞、中脘;寒熱錯(cuò)雜配勞宮穴、脾俞、大腸俞;脾腎陽虛配腎俞、命門。每穴灸10～20 分鐘，灸至皮膚潮紅為度。每天1～2次。維持治療1～2個(gè)月。發(fā)燒時(shí)不可施灸。

②中藥穴位貼敷神闕穴，每天1次，每次2小時(shí)， 7天為1個(gè)療程。

（3）飲食療法

藥膳以扶正固本、補(bǔ)益氣血為原則，以粥類飲料為主。忌辛辣刺激、肥甘厚膩，宜清淡、高蛋白飲食。脾腎虧虛者，可服用山藥、生姜、藕、蘑菇、大麥、粟米、玉米、黃豆、蓮子等。

（4）調(diào)攝

心理干預(yù)：首先告訴患者通過檢查分析排除器質(zhì)性疾病，確診為艾滋病腹瀉，說明艾滋病腹瀉的性質(zhì)和預(yù)后，調(diào)整患者的情緒和行為，正確認(rèn)知自己的病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。建立合理規(guī)律的生活方式，以改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。飲食調(diào)攝：對(duì)患者飲食種類進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，建議盡量避免產(chǎn)生胃腸不適的食物。針對(duì)泄瀉患者，在治療期間，應(yīng)避免煙酒、辛辣肥甘食物的攝入，忌咖啡、濃茶、生冷食物等。提肛：提肛運(yùn)動(dòng)坐、臥和站立時(shí)均可進(jìn)行。方法如下：思想集中，收腹，慢慢呼氣，同時(shí)用意念有意識(shí)地向上收提肛門，當(dāng)肺中的空氣盡量呼出后，屏住呼吸并保持收提肛門2～3秒， 然后全身放松，讓空氣自然進(jìn)入肺中，靜息23秒， 再重復(fù)上述動(dòng)作;同樣盡量吸氣時(shí)收提肛門，然后全身放松，讓肺中的空氣自然呼出。每日1～2次，每次30下或5分鐘。此鍛煉方法應(yīng)長期堅(jiān)持。

（節(jié)選自《中醫(yī)學(xué)報(bào)》雜志）