翟長文，聶洪婷，王紓宜，林 嵐

內(nèi)淋巴囊腫瘤(endolymphatic sac tumor, ELST)源于顳骨內(nèi)的內(nèi)淋巴囊，是一種低度惡性上皮性腫瘤。該病罕見，目前國內(nèi)關(guān)于ELST的相關(guān)報告較少[1]，需進(jìn)一步了解其組織病理學(xué)特征。本文對7例ELST的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、組織形態(tài)及免疫表型進(jìn)行觀察，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 材料與方法

1.1 材料收集復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科2018年1月～2021年1月診斷的7例ELST的臨床病理資料。患者的隨訪資料通過電話咨詢獲取。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，免除患者知情同意。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，常規(guī)HE染色。免疫組化采用Roche自動免疫組化Multimer法染色，并行DAB顯色、蘇木精對比染色。所用一抗CKpan、碳酸酐酶Ⅸ(CA9)、CD10、CD56、CHG、Ki-67、PAX8、Syn、TTF-1、TG、vimentin購自福州邁新公司和基因科技公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征7例ELST中，男性3例，女性4例，發(fā)病年齡27～76歲，中位年齡40歲。臨床表現(xiàn)為患側(cè)漸進(jìn)性聽力下降、耳鳴、眩暈、耳道流水、耳悶、面神經(jīng)麻痹等，其中例4患者表現(xiàn)為突發(fā)性耳聾。?？茩z查顯示患側(cè)感音神經(jīng)性聾。影像學(xué)檢查示顳骨巖部中后部為中心的并向周圍呈侵襲性生長的軟組織腫塊，伴顳骨巖部“蜂窩狀”、“蟲蝕狀”溶骨性破壞(圖1)。7例均無von-Hippel-Lindau(VHL)病史(表1)。

表1 7例內(nèi)淋巴囊腫瘤的臨床資料

圖1 CT冠狀位示右側(cè)巖錐和鼓室乳突后緣、頸靜脈孔及其周圍后顱窩區(qū)廣泛蟲蝕樣骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊

2.2 病理檢查眼觀：破碎腫瘤組織，灰紅、灰黃色，夾雜骨組織。影像學(xué)測量腫瘤最大徑1.9～5.2 cm，平均最大徑3.5 cm。鏡檢：腫瘤呈浸潤性生長，無邊界，侵犯骨組織。主要排列呈乳頭-囊樣結(jié)構(gòu)，腺樣結(jié)構(gòu)也比較常見(圖2)，其中例5局部顯示腺腔內(nèi)較多嗜酸性膠質(zhì)樣物質(zhì)(圖3)，類似甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)。單層排列的腫瘤細(xì)胞體積較小，形態(tài)較單一，呈柱狀或立方狀。瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，透亮或嗜酸性。細(xì)胞核位于細(xì)胞中部以上、遠(yuǎn)離細(xì)胞基底部，呈圓形、卵圓形，核異型性較小、核仁不明顯(圖4)。無病理性核分裂象及腫瘤性壞死。腫瘤間質(zhì)血管豐富，可見出血及膽固醇結(jié)晶，局部可見纖維組織增生伴膠原變性。

2.3 免疫表型7例腫瘤細(xì)胞CKpan、CA9(圖5)、PAX8(圖6)、vimentin均呈陽性，Ki-67增殖指數(shù)1%～2%。4例腫瘤細(xì)胞不同程度CD56陽性。7例Syn、CHG、CD10、TTF-1、TG均陰性。

2.4 治療及隨訪7例患者均行手術(shù)切除。其中5例患者因瘤體較大，術(shù)中出血較多分期行腫瘤姑息性切除；2例患者行腫瘤完整切除。隨訪5～29個月，術(shù)后均未行放、化療等輔助治療，5例患者帶瘤生存，2例患者無瘤生存，一般情況可。

3 討論

ELST是一種罕見的內(nèi)淋巴囊上皮起源的低度惡性腫瘤。目前對其臨床特征、病理形態(tài)、免疫表型、治療及預(yù)后認(rèn)識不足，值得進(jìn)一步探討。

3.1 臨床特征ELST通常單獨(dú)發(fā)病，但11%～30%的病例伴發(fā)VHL病[2-3]。ELST好發(fā)于成人，發(fā)病年齡4～80歲(平均40.3歲)，女性稍多見，男女比約1 ∶1.6[4]。臨床主要表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴及眩暈，1/3患者表現(xiàn)與梅尼埃病癥狀相似[5-6]。本組7例患者未達(dá)到VHL病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性3例，女性4例。臨床表現(xiàn)為患側(cè)漸進(jìn)性聽力下降、耳鳴、眩暈、耳道流水、耳悶、面神經(jīng)麻痹等。?？茩z查顯示患側(cè)感音神經(jīng)性聾。影像學(xué)測量腫瘤最大徑1.9～5.2 cm，平均3.5 cm。影像學(xué)顯示顳骨巖部中后部為中心的并向周圍呈侵襲性生長的軟組織腫塊，伴溶骨性破壞。ELST是一種低度惡性腫瘤，病程長，生長緩慢，早期位于內(nèi)淋巴囊內(nèi)，后期破壞巖骨，并延伸到顱后窩進(jìn)入小腦橋腦角。典型的臨床癥狀及影像學(xué)改變是ELST臨床診斷的線索。

3.2 病理學(xué)特征腫瘤主要表現(xiàn)為乳頭-囊狀及腺樣結(jié)構(gòu)，侵襲性生長，破壞周圍骨質(zhì)。乳頭軸心為纖維血管組織，表面襯覆大小一致的單層立方或矮柱狀上皮[4,6]。部分病例局部區(qū)域腺樣及囊腔內(nèi)見粉染膠樣物質(zhì)，類似甲狀腺濾泡內(nèi)膠質(zhì)。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，透明或淡嗜伊紅色。細(xì)胞核位于細(xì)胞中部以上、遠(yuǎn)離細(xì)胞基底部，核異型性較小、核仁不明顯。腫瘤間質(zhì)血管豐富，可見血管擴(kuò)張、充血、出血。部分間質(zhì)有纖維組織增生伴膠原變性。免疫組化標(biāo)記CKpan、CA9、PAX8、vimentin的表達(dá)情況及陽性方式與文獻(xiàn)報道一致[7]。需要強(qiáng)調(diào)的是ELST表達(dá)PAX8及vimentin，且形態(tài)上與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌有重疊，相關(guān)臨床檢查及免疫組化標(biāo)記CD10表達(dá)情況是重要的鑒別診斷點(diǎn)。

3.3 鑒別診斷ELST少見，組織病理學(xué)上容易與以下幾種腫瘤混淆。(1)中耳侵襲性乳頭狀腫瘤：也稱顳骨侵襲性乳頭狀腫瘤，具有侵襲性。重要的鑒別點(diǎn)是其侵襲性較ELST強(qiáng)，乳頭結(jié)構(gòu)復(fù)雜，缺乏腺樣結(jié)構(gòu)且襯覆上皮具有一層完整的基底層細(xì)胞。(2)中耳腺瘤：中耳腺瘤多局限于中耳，境界相對清楚，鏡下不見乳頭狀結(jié)構(gòu)；彌漫表達(dá)Syn、CHG、CD56等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，不表達(dá)CA9、PAX8。(3)中耳副神經(jīng)節(jié)瘤：腫瘤由主細(xì)胞及支持細(xì)胞構(gòu)成，缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)，彌漫表達(dá)Syn、CHG、CD56，不表達(dá)CKpan、PAX8。(4)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤：多見于各個腦室，發(fā)生于小腦橋腦角靠近第四腦室開口處少見，雖然ELST不發(fā)生于腦室，但可以浸潤至小腦橋腦角。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤細(xì)胞核多排列在細(xì)胞基底部，彌漫表達(dá)Syn，不表達(dá)CA9和PAX8[8]；ELST細(xì)胞核多排列在細(xì)胞中部以上、遠(yuǎn)離基底部，不表達(dá)Syn，表達(dá)CA9和PAX8。(5)轉(zhuǎn)移性腫瘤：ELST需要與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌、甲狀腺乳頭狀癌、前列腺腺癌、肺腺癌等腫瘤鑒別，免疫組化CD10、TTF-1、TG、P504S、PSA、Napsin A聯(lián)合應(yīng)用以及仔細(xì)詢問病史、全面的檢查有助于排除轉(zhuǎn)移性腫瘤。

3.4 生物學(xué)行為、治療與預(yù)后ELST是一種低度惡性腫瘤，病程長，生長緩慢，手術(shù)切除是主要且有效的治療方式[3,6,9]。因腫瘤發(fā)生部位隱匿、解剖部位復(fù)雜，難以完整切除，并且腫瘤富含血管，術(shù)中容易出血，可以選擇分期姑息性腫瘤切除，以期改善患者主觀癥狀。切除不盡可復(fù)發(fā)，偶爾也可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]。本組病例術(shù)后均未見轉(zhuǎn)移。該腫瘤首發(fā)癥狀較多樣，患者容易忽視，故而發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積已經(jīng)較大，難以完整切除，嚴(yán)重影響治療效果及患者主觀癥狀的改善，突顯該腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的重要性。建議臨床對VHL病患者影像學(xué)篩查ELST，同時建議所有的ELST患者篩查VHL基因。