陳彩霞，馮浩，范長(zhǎng)友*

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，是引起中晚期妊娠復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一，發(fā)生率可高達(dá) 2.0%[1]。目前宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法[2-4]。但仍有一部分患者在宮頸環(huán)扎術(shù)后保胎過(guò)程中再次出現(xiàn)不同程度的宮口擴(kuò)張，甚至羊膜囊脫出至陰道內(nèi)。為了盡可能延長(zhǎng)孕周以提高胎兒的存活率，在排除繼續(xù)妊娠禁忌證的前提下，需要再次施行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)，有學(xué)者將之命名為援救性宮頸環(huán)扎術(shù)[5-6]。本研究回顧性分析緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)后宮頸再次擴(kuò)張的71例患者的臨床資料，探討援救性宮頸環(huán)扎術(shù)在治療緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后宮頸再次擴(kuò)張的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年8月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)后宮頸再次擴(kuò)張的71例患者的臨床資料。其中15例在首次緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)宮口再次擴(kuò)張而行援救性宮頸環(huán)扎術(shù)為援救性宮頸環(huán)扎組，患者年齡28～39歲，平均(32.53±3.96)歲；孕次 2～5 次，平均(3.13±0.83)次;既往不良妊娠丟失次數(shù)1～3次，平均(1.93±0.70)次；孕周18～24+3周，平均(22.15±2.31)周。剩余56例僅實(shí)施一次緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，保胎過(guò)程中發(fā)現(xiàn)宮口再次擴(kuò)張后采用保守治療為期待治療組，患者年齡21～42歲，平均(31.27±5.04)歲；孕次 1～5 次，平均(3.05±0.88)次;既往不良妊娠丟失次數(shù)0～4次，平均(1.89±0.85)次；孕周17～25周，平均(23.45±3.12)周。兩組孕婦的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 13周≤孕周<28周;② 單胎妊娠；③ 陰道檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度的宮頸口擴(kuò)張，宮口擴(kuò)張<4 cm；④ 胎膜未破；⑤ 無(wú)陰道流血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨產(chǎn);② 胎膜已破；③ 存在絨毛膜羊膜炎：體溫≥38.0℃;心率≥100次/min，胎心率≥160次/min，宮底壓痛，陰道分泌物有異味，外周靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(WBC≥15×109/L或核左移);④ 胎盤早剝;⑤ 胎兒有較嚴(yán)重先天性畸形或孕婦患有重大內(nèi)外科合并癥需終止妊娠者；⑥ 雙胎及多胎妊娠。

1.3 治療方法

援救性宮頸環(huán)扎組和期待治療組兩組孕婦均采取Trendelenbur姿勢(shì)臥床休息，給予抑制宮縮等對(duì)癥保胎治療。援救性宮頸環(huán)扎組在期待保守治療基礎(chǔ)上采取援救性宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)前詳盡告知患者及家屬病情、可能出現(xiàn)的病情轉(zhuǎn)歸、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可采取的治療方法，簽署知情同意書。手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)方式均采用McDonald 法：取頭低臀高膀胱截石位，盡量顯露子宮頸，拆除首次手術(shù)宮頸環(huán)扎線(檢查宮頸有無(wú)裂傷，必要時(shí)行裂傷修補(bǔ)術(shù))，卵圓鉗夾提宮頸前后唇，以中圓針雙股10 號(hào)絲線在宮頸陰道交界處水平進(jìn)針，逆時(shí)針連續(xù)環(huán)繞宮頸縫3～4 針，深度至少應(yīng)進(jìn)入2/3 宮頸肌層，不穿透黏膜，避開3 點(diǎn)、9 點(diǎn)血管豐富處，在子宮左前方1～2點(diǎn)打結(jié)，打結(jié)時(shí)在線尾部套入無(wú)菌的長(zhǎng)約1.5 cm左右的長(zhǎng)硅膠管，類似減張縫合;如宮頸管有羊膜囊嵌入或陰道內(nèi)有羊膜囊膨出，則根據(jù)凸出羊膜囊大小，選用一次性球囊宮頸擴(kuò)張器(愛嬰，蘇械注準(zhǔn)20172661101)，囊內(nèi)注入適量0.9%氯化鈉液，輕推還納羊膜囊至宮頸口內(nèi)，將羊膜囊還納至宮頸內(nèi)口水平后暫時(shí)打結(jié)扎緊宮頸，防止水囊脫出,放出生理鹽水，抽出水囊，再次拉緊環(huán)扎線，留線尾 2～3 cm。在環(huán)扎后探查宮頸外口不應(yīng)完全關(guān)閉，應(yīng)能經(jīng)過(guò)4號(hào) Hegar擴(kuò)張器。兩組患者均常規(guī)會(huì)陰擦洗，保持外陰清潔,防止便秘及腹瀉，常規(guī)陰道局部應(yīng)用孕激素直至分娩，密切監(jiān)測(cè)體溫、腹痛及陰道流血流液狀況。每周由專人經(jīng)會(huì)陰行B超檢查宮頸管狀況，記錄宮頸形態(tài)、宮頸內(nèi)口開大情況及剩余宮頸管的長(zhǎng)度，同時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行陰道沖洗并行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)了解有無(wú)感染征象，若有明確感染、宮縮難以抑制或胎膜早破等異常情況及時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括分娩孕周、延長(zhǎng)妊娠天數(shù)、妊娠結(jié)局、有無(wú)宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等環(huán)扎相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

兩組平均分娩孕周、延長(zhǎng)天數(shù)及新生兒活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在<28 周、28～33+6周、34～36+6周及≥37周分娩率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁(yè)表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較例 (%)]

2.2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的比較

援救性宮頸環(huán)扎組的宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥期發(fā)熱及未足月胎膜早破發(fā)生率高于期待治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁(yè)表2。

表2 援救性宮頸環(huán)扎組和期待治療組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

宮頸機(jī)能不全是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一，目前缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是一種臨床診斷性疾病[7]。子宮頸環(huán)扎術(shù)是目前臨床上治療宮頸機(jī)能不全及預(yù)防早產(chǎn)的唯一術(shù)式及有效方法[2-4]。2019年SOGC《宮頸機(jī)能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)臨床實(shí)踐指南》中明確指出當(dāng)宮頸管擴(kuò)張>1 cm時(shí)，無(wú)論多胎還是單胎妊娠，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)患者均有潛在獲益價(jià)值。研究報(bào)道，緊急環(huán)扎術(shù)平均延長(zhǎng)孕周時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長(zhǎng)孕周不足 4周[8-9]。即使當(dāng)宮頸管擴(kuò)張達(dá) 4 cm時(shí)也應(yīng)考慮實(shí)施緊急環(huán)扎術(shù)[7]。但在臨床診療過(guò)程中我們觀察到仍有一部分患者在緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)后保胎過(guò)程中再次出現(xiàn)不同程度的宮口擴(kuò)張，甚至羊膜囊脫出至陰道內(nèi)。為了盡可能延長(zhǎng)孕周提高胎兒的存活率，有時(shí)需要再次施行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)，有學(xué)者將之命名為援救性宮頸環(huán)扎術(shù)[5-6]。

既往認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)后再次出現(xiàn)宮口開大、羊膜囊脫出，則流產(chǎn)不可避免。援救性宮頸環(huán)扎術(shù)為胎兒爭(zhēng)取了宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間及促胎肺成熟的時(shí)機(jī)，明顯提高了活產(chǎn)率。祝麗瓊等[10]對(duì)9例行援救性宮頸環(huán)扎術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，僅1例失敗，發(fā)生晚期自然流產(chǎn)，其余8例均活產(chǎn)且新生兒預(yù)后良好。楊靜等[11]對(duì) 5例援救性宮頸環(huán)扎患者進(jìn)行回顧性分析，延長(zhǎng)孕周 7～116 d，早產(chǎn)2例，足月分娩2例，1 例因術(shù)后7 d出現(xiàn)宮內(nèi)感染，胎兒死亡而失敗。在臨床工作中通常無(wú)法準(zhǔn)確獲取再次出現(xiàn)宮口擴(kuò)張的確切時(shí)間，這意味著如單純比較援救性宮頸環(huán)扎術(shù)與期待保守治療的延長(zhǎng)妊娠天數(shù)，往往存在選擇偏倚。在本研究中，我們觀察對(duì)比了兩組在首次緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后至分娩共延長(zhǎng)孕周的天數(shù)，從而在一定程度上避免了選擇性偏倚。研究顯示援救性宮頸環(huán)扎組和期待治療組在分娩孕周及延長(zhǎng)妊娠天數(shù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組在<28周、28～34周、34～37 周及>37周分娩率比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見援救宮頸環(huán)扎術(shù)并沒有改善妊娠結(jié)局。這與上述研究存在一定差異，推測(cè)可能是樣本量太小，導(dǎo)致檢驗(yàn)效能明顯下降所致。但可以明確的是援救性宮頸環(huán)扎術(shù)為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后宮頸再次擴(kuò)張的治療做出了新的嘗試。

援救性宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)難點(diǎn)主要針對(duì)羊膜囊突出者，尤其是羊膜囊脫出至陰道內(nèi)者，在反復(fù)上推還納脫出的羊膜囊時(shí)，很容易導(dǎo)致胎膜破裂及感染，這被認(rèn)為是造成醫(yī)源性早產(chǎn)流產(chǎn)的主要原因[12-14]。本研究中援救性宮頸環(huán)扎組和期待治療組的宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥期發(fā)熱及未足月胎膜早破發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見援救性宮頸環(huán)扎術(shù)組與期待保守治療組相比較，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)升高，但需今后大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

援救性宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種全新的手術(shù)方式，為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后宮口再次擴(kuò)張所致難免流產(chǎn)和早產(chǎn)的治療做了新的嘗試。即使只能使少部分患者收益，但只要能延長(zhǎng)孕周，就為促胎肺成熟等治療贏得了時(shí)間，從而在很大程度上改善了妊娠結(jié)局。同時(shí)也告誡我們，在患者接受了首次宮頸環(huán)扎手術(shù)后，應(yīng)該及時(shí)就診隨訪，進(jìn)行產(chǎn)前檢查、超聲及宮頸容受度和宮頸長(zhǎng)度測(cè)量。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)補(bǔ)救處理，從而獲得更好的妊娠結(jié)局。