賈會(huì)學(xué),姚 希,趙秀莉,胡美華,李六億

(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處，北京 100034)

乳腺癌是婦女常見惡性腫瘤。近年來，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病率已居我國(guó)女性惡性腫瘤的首位，占全身惡性腫瘤的7%～10%[1]，其治療手段以手術(shù)治療為主，并輔助進(jìn)行化學(xué)治療(化療)。乳腺手術(shù)切口屬于I類切口，其術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)一直受到關(guān)注。某院通過長(zhǎng)期的乳腺手術(shù)SSI監(jiān)測(cè)，歷經(jīng)不同的防控階段，根據(jù)不同時(shí)期的感染特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行防控，將乳腺手術(shù)SSI發(fā)生率控制在較低水平，現(xiàn)將感染防控策略與效果分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2007年12月—2019年12月所有入住某三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院普通外科進(jìn)行乳腺癌手術(shù)患者。

1.2 調(diào)查方法 2007年12月—2008年6月采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，2008年3—6月持續(xù)關(guān)注患者切口變化和防控措施的執(zhí)行情況；2008年7月—2019年12月采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，即在前瞻性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，常規(guī)記錄手術(shù)患者基本信息、手術(shù)資料、危險(xiǎn)因素、切口變化等，關(guān)注防控措施的執(zhí)行情況并定期反饋。對(duì)上述兩時(shí)段發(fā)生的4次SSI發(fā)生率升高原因進(jìn)行深入調(diào)查與分析，即對(duì)所有感染相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，最終根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，結(jié)合感染特點(diǎn)，確定當(dāng)次關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素，從而采取針對(duì)性的防控措施，具體防控策略見表1。

表1 不同時(shí)期乳腺手術(shù)SSI原因及防控措施

1.3 SSI診斷 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)錄入EXCEL表，應(yīng)用SPSS 11.5進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2007年12月—2019年12月共監(jiān)測(cè)乳腺手術(shù)4 951例，發(fā)生SSI 81例，感染率為1.64%。

2.2 防控措施對(duì)降低SSI發(fā)生率的效果分析 2007年12月—2008年2月、2011年、2013年和2019年上半年出現(xiàn)4次乳腺手術(shù)SSI升高的現(xiàn)象，通過消除新輔助化療帶來的影響、完善手術(shù)操作、專項(xiàng)關(guān)注并人工負(fù)壓引流等措施的落實(shí)，SSI發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.01)，第四次增加人工負(fù)壓引流頻次，SSI發(fā)生率也得到有效控制。見表2。

表2 不同時(shí)期防控措施對(duì)乳腺手術(shù)SSI的影響

2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)SSI發(fā)生率變化趨勢(shì)分析 4次升高的SSI發(fā)生率(9.09%、5.39%、3.59%、1.90%)逐次呈現(xiàn)線性遞減趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.16，P=0.004)。

3 討論

3.1 乳腺SSI發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道差異較大 本研究中，乳腺手術(shù)SSI發(fā)生率為1.64%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道的感染率相近。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[6-12]報(bào)道乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率為0.4%～18%，而且不同的手術(shù)種類，感染率不同。Olsen等[8]報(bào)道，無即刻重建的乳房切除術(shù)、種植體重建的乳房切除術(shù)和自體皮瓣重建的乳房切除術(shù)SSI發(fā)生率分別為3%～18%、0.4%～17%、1%～12%。在目前的研究中，采用人工假體聯(lián)合乳房重建患者的SSI發(fā)生率高于傳統(tǒng)的乳房手術(shù)和保乳手術(shù)患者。

3.2 乳腺SSI的防控需因時(shí)而異，抓準(zhǔn)感染特點(diǎn)，找準(zhǔn)原因 本研究將12年監(jiān)測(cè)的4 951例乳腺癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)發(fā)生的4次SSI感染率升高時(shí)間段進(jìn)行調(diào)查分析，每次圍繞感染患者的特點(diǎn)，深入分析感染原因，采取針對(duì)性的防控措施，從而達(dá)到降低乳腺癌術(shù)后SSI發(fā)生率的效果。乳腺癌手術(shù)有其本身固有的特點(diǎn)，如手術(shù)范圍大、創(chuàng)面大、引流時(shí)間長(zhǎng)等，有其特有的危險(xiǎn)因素，但診療技術(shù)在不斷進(jìn)步，手術(shù)患者個(gè)體差異也較大。會(huì)不斷碰到新的問題，需要因時(shí)而異，及時(shí)完善防控措施，做到精準(zhǔn)防控。本研究的防控要點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

3.2.1 監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染防控的重要手段 本研究經(jīng)過十余年的防控歷程，充分體現(xiàn)了監(jiān)測(cè)的重要性。通過監(jiān)測(cè)才可了解常態(tài)下的感染水平，尤其是目標(biāo)性監(jiān)測(cè)才可及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染率的增高，并及時(shí)調(diào)查和進(jìn)行防控；通過監(jiān)測(cè)才可評(píng)價(jià)防控措施的效果，及時(shí)調(diào)整防控措施。另外，借助信息化手段，根據(jù)發(fā)熱、抗菌藥物使用、微生物培養(yǎng)陽(yáng)性等指標(biāo)預(yù)警，可大大節(jié)省人力。

3.2.2 需關(guān)注臨床新療法的應(yīng)用 本研究針對(duì)4次SSI發(fā)生率增高的現(xiàn)象采取了相應(yīng)的防控措施，最初發(fā)現(xiàn)了新輔助化療這種新療法對(duì)患者的影響。研究[13]表明，乳腺手術(shù)SSI兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素為術(shù)前化療和立即乳腺重建，因此具有以上危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)預(yù)防SSI的發(fā)生。新輔助療法始于20世紀(jì)70年代，最初僅用于不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，并逐漸成為局部晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[14]。本研究中2007年12月為第一批接受新輔助化療患者進(jìn)入手術(shù)期，感染率升高，與感染時(shí)間吻合，并第一時(shí)間發(fā)表了新輔助化療與SSI關(guān)系的論文[15]，對(duì)其他采取該療法的醫(yī)院具有很好的參考意義。通過文獻(xiàn)檢索[16-17]，確定圍手術(shù)期抗菌藥物使用的指征，并針對(duì)WBC<2.0×109的患者使用免疫增強(qiáng)劑，取得了很好的效果。

3.2.3 找準(zhǔn)關(guān)鍵點(diǎn)，防控關(guān)口前移 2011年感染率再次升高，相關(guān)文獻(xiàn)[4,18]報(bào)道引流管與SSI感染密切相關(guān)。科室加強(qiáng)引流管的維護(hù)，包括：引流瓶改為每周更換；傾倒引流記錄引流量時(shí)注意消毒操作，即用75%乙醇消毒引流瓶口；引流管側(cè)面打孔促進(jìn)引流。此次關(guān)注引流管維護(hù)，但效果并不是很理想，感染率并未降低，還有上升趨勢(shì)。但引流問題仍是引發(fā)感染的高危因素，如何縮短引流時(shí)間，保證引流通暢，防止積液才是關(guān)鍵。通過完善手術(shù)操作，如盡量降低電刀對(duì)組織的損傷、優(yōu)化加壓包扎方式等，對(duì)縮短引流時(shí)間，防止積液至關(guān)重要，SSI發(fā)生率明顯降低，說明找準(zhǔn)防控關(guān)鍵點(diǎn)，將防控關(guān)口前移非常重要。

3.2.4 專項(xiàng)關(guān)注，改變細(xì)節(jié) 2013年再次小幅上升，感染率為3.59%。與臨床深入溝通后，作為專項(xiàng)工作，派出2名高年資醫(yī)生把該問題作為工作中重要組成部分。對(duì)低年資住院醫(yī)生、研究生進(jìn)行培訓(xùn)，如何及時(shí)觀察傷口、如何換藥、如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理等。另外，考慮到乳腺癌術(shù)后壞死組織或脂肪組織容易堵塞引流管，主動(dòng)改善引流方式即人工負(fù)壓引流，促進(jìn)組織流出，通暢引流，并根據(jù)患者特點(diǎn)，如肥胖患者增加人工負(fù)壓引流的頻次，所產(chǎn)生的效果形成長(zhǎng)效機(jī)制，2014—2018年感染一直控制在較低水平(1%左右)，說明細(xì)節(jié)的改變和專項(xiàng)專注的效力。

3.3 SSI防控是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程 在本研究防控歷程中，先后經(jīng)過控制新輔助化療帶來的影響、完善手術(shù)操作、專項(xiàng)關(guān)注、改善引流方式等，防控措施逐步深入和完善，即適合于所有患者的感染措施，一旦采取便會(huì)持續(xù)執(zhí)行，不因感染臨時(shí)控制后就終止，故每次感染率增高的幅度都在降低，4次感染率呈線性遞減趨勢(shì)，此為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果，也是監(jiān)測(cè)與管理的精髓。通過整個(gè)過程，最終將SSI防控工作轉(zhuǎn)變?yōu)槿珕T參與的常態(tài)工作，所有防控措施制度化，切實(shí)達(dá)到了將臨床與感染監(jiān)控人員的目標(biāo)趨于一致。