蔣竹奕，李 莉，吳 炎，張 睿，劉巧玲，楊 川

(1. 深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518020； 2. 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510120； 3. 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510120)

近年來，我國糖尿病足(diabetic foot，DF)診療成就巨大[1]，但隨著糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率快速上升，DF診療形勢依舊嚴(yán)峻。糖尿病足感染(diabetic foot infection，DFI)是糖尿病患者截肢和死亡的最重要原因之一[2]，準(zhǔn)確識別并評價感染至關(guān)重要，通常認(rèn)為更高的全身感染指標(biāo)提示更嚴(yán)重的局部感染，但全身感染指標(biāo)能否準(zhǔn)確反映實際DF局部感染病情尚存在爭議，尤其是在合并嚴(yán)重缺血等情況時[3-4]。本文旨在分析DFI局部特征與患者全身感染指標(biāo)之間的關(guān)系，為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年1月—2019年5月住院治療的DFI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的DFI患者，且滿足以下條件：(1)單側(cè)起病；(2)未經(jīng)抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并DFI以外其他部位感染；(2)合并有影響全身感染指標(biāo)的非感染性疾病(如血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按目前國際通用的美國感染病學(xué)會(IDSA)DFI診斷標(biāo)準(zhǔn)：DF存在(1)局部腫脹或硬結(jié)；(2)紅斑延伸>0.5 cm；(3)局部壓痛或疼痛；(4)局部發(fā)熱；(5)膿性分泌物。五項中兩項及以上，同時排除其他非感染性因素所致(包括但不限于痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、骨折、血栓形成等)。

1.3 研究方法 回顧性選取2016年1月—2019年5月深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的DFI患者。采集病歷資料，包括(1)基本資料：年齡、性別、DFI病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、估算腎小球濾過率(eGFR)，其中eGFR計算采用2012 CKD-EPI Cr-CysC Equation；(2)全身感染指標(biāo)：白細胞(WBC)、中性粒細胞(N)、中性粒細胞百分比(N%)、淋巴細胞(L)、中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)；(3)血供情況：踝肱指數(shù)(ABI)。

所有患者對DFI局部特征依據(jù)感染廣度、感染深度、血供情況進行評價：其中感染廣度分為：(1)僅足趾累及；(2)僅足體累及；(3)足趾+跖趾關(guān)節(jié)累及；(4)足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體累及。感染深度分為：(1)淺層感染(僅累及皮膚、皮下組織)；(2)中層感染(累及肌肉、肌腱)；(3)深層感染(累及骨、關(guān)節(jié))，感染累及骨、關(guān)節(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是感染創(chuàng)面存在骨質(zhì)暴露或可探及骨質(zhì)，X片或MRI作為輔助。血供情況根據(jù)患側(cè)ABI分為：(1)正常(ABI≥0.9)；(2)輕度缺血(0.4≤ABI<0.9)；(3)重度缺血(ABI<0.4)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 2016年1月—2019年5月深圳市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DFI患者共有118例。平均年齡(65.75±11.99)歲，男性74例，女性44例?；颊咂渌举Y料見表1。

表1 118例DFI患者的病歷資料

2.2 DFI局部特征與全身感染指標(biāo)的相關(guān)性

2.2.1 整體比較 整體而言，DFI不同感染廣度的患者WBC、N、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DFI不同感染深度、血供情況的患者WBC、N、CRP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DFI不同感染廣度、感染深度、血供情況三者交互作用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。DFI不同感染局部特征的患者N%、NLR、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 DFI不同感染局部特征的患者全身感染指標(biāo)比較(P值)

2.2.2 DFI不同感染廣度與全身感染指標(biāo)的相關(guān)性 DFI不同感染廣度比較，在WBC中：足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體較足趾、足體、足趾+跖趾關(guān)節(jié)升高(P<0.001)；其余三組間，僅足趾+跖趾關(guān)節(jié)較足趾升高(P=0.037)。在N中：足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體較足趾、足體、足趾+跖趾關(guān)節(jié)升高(P<0.001)；其余三組間，僅足趾+跖趾關(guān)節(jié)較足趾升高(P=0.032)。在CRP中：足趾較足體、足趾+跖趾關(guān)節(jié)、足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體降低(P<0.001)；足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體較足趾、足體、足趾+跖趾關(guān)節(jié)升高(P<0.05)。見表3。

表3 DFI不同感染廣度的患者全身感染指標(biāo)比較

2.2.3 DFI不同感染深度與全身感染指標(biāo)的相關(guān)性 DFI不同感染深度比較，在WBC中：深層感染較淺層感染、中層感染升高(P<0.001)；而淺層感染與中層感染比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在N中：深層感染較淺層感染、中層感染升高(P<0.001)；而淺層感染與中層感染比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在CRP中：深層感染較淺層感染、中層感染升高(P<0.001)；中層感染較淺層感染升高(P=0.002)。見表4。

表4 DFI不同感染深度的患者全身感染指標(biāo)比較

2.2.4 DFI不同血供情況與全身感染指標(biāo)的相關(guān)性 DFI不同血供情況比較，在WBC中：正常較輕度缺血、重度缺血升高(P<0.05)；輕度缺血與重度缺血比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在N中：正常較輕度缺血、重度缺血升高(P<0.05)；輕度缺血較重度缺血升高(P=0.040)。在CRP中：正常較重度缺血升高(P<0.001)；輕度缺血較重度缺血升高(P=0.002)；正常與輕度缺血比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 DFI不同血供情況的患者全身感染指標(biāo)比較

3 討論

既往具體探討DFI局部特征與患者全身感染指標(biāo)之間關(guān)系的研究較少[3]。DFI不同感染廣度對患者WBC、N、CRP影響無統(tǒng)計學(xué)意義；各組間比較顯示，感染累及足趾+跖趾關(guān)節(jié)+足體時較其他三組有更高的趨勢，而感染僅累及足趾時較其他三組有更低的趨勢。提示DFI不同感染廣度和患者WBC、N、CRP仍舊存在一定的正相關(guān)性，但在感染廣泛累及或十分局限時才比較明顯。DFI不同感染深度對患者WBC、N、CRP影響具有統(tǒng)計學(xué)意義；各組間比較顯示，DFI深層感染較淺、中層感染升高，提示累及骨關(guān)節(jié)的感染會引起更高的全身感染指標(biāo)；而中層感染較淺層感染僅CRP升高，可能是因為CRP更加敏感。DFI不同血供情況與患者WBC、N、CRP影響具有統(tǒng)計學(xué)意義；各組間比較顯示，按正常、輕度缺血、重度缺血順序依次降低。提示在缺血性DFI患者中，缺血嚴(yán)重程度與WBC、N、CRP呈負(fù)相關(guān)。其原因可能是較差血運在一定程度上限制了局部感染的擴散和全身轉(zhuǎn)移，使得全身感染指標(biāo)與局部感染病情不平行，因而不能以全身感染指標(biāo)判斷局部感染病情,缺血DFI的感染情況可能比評估的更重，甚至感染指標(biāo)不高亦存在嚴(yán)重的局部感染。缺血的DFI在血運重建前需要先局部控制感染,抗菌藥物全身負(fù)荷以免血管開通感染迅速進展，導(dǎo)致膿毒血癥乃至感染性休克等危重病情。

由于N本就是WBC構(gòu)成部分之一，二者具有較高的一致性，在本研究中WBC與N在評價DFI時表現(xiàn)良好。這一結(jié)果與傳統(tǒng)觀點相反，Armstrong等[5]對1990—1992年間28例DFI患者的回顧性研究，該研究中54%的患者未見WBC升高，因而其認(rèn)為WBC對于糖尿病急性骨髓炎是不良指標(biāo)(poor indicator)，但該研究樣本量過小。同期同一研究者[6]的另一項回顧性研究獲得類似的結(jié)論，但該研究中未區(qū)分DFI患者的感染情況。國外的研究對于WBC多有爭論。近年來的國內(nèi)多項研究[7-8]提示W(wǎng)BC在評價DFI感染嚴(yán)重程度、監(jiān)測病情變化等方面有良好表現(xiàn)，可能是中國DFI病情和國外不同所致。本研究中，CRP是評價DFI的良好指標(biāo)，且其可能較WBC、N更敏感，CRP在DFI診斷中的價值在國內(nèi)外較為公認(rèn)[7-12]，其中Michail等[9]認(rèn)為CRP>14 mg/L有助于骨髓炎診斷。

本研究還統(tǒng)計分析了N%、NLR、PCT，但未得出有意義的結(jié)果，因此在結(jié)果部分未做具體闡述，考慮可能的原因是：(1)感染時WBC、N均升高，N%升高較WBC、N升高相對不明顯，可能因此差異無統(tǒng)計學(xué)意義，既往國內(nèi)外的研究也較少涉及N%；(2)近期國外研究[10, 13-14]提示NLR是一個較好反映DFI的指標(biāo)，但在本研究中未獲得這一結(jié)論，可能與中國DFI病情更加復(fù)雜，影響了L水平有關(guān)，國內(nèi)對NLR研究較少；(3)目前國外的研究[15-17]認(rèn)為PCT是反映全身細菌感染、膿毒血癥的良好指標(biāo)，但對于DFI其特異度高，敏感度不足，局部感染一般不升高或僅輕度升高，嚴(yán)重的局部感染才明顯升高，DFI患者中如果PCT顯著升高則提示病情危重和更差的預(yù)后[18]，本研究亦觀察到PCT僅在較為嚴(yán)重的DFI患者中明顯升高，且分布差異較大，但無統(tǒng)計學(xué)意義，與近年來國內(nèi)研究[7-8]結(jié)果有一定矛盾。

另外，本研究未常規(guī)行紅細胞沉降率(ESR)檢測，是考慮ESR受影響因素較多，在中國復(fù)雜DFI病情中特異性不足，但國外的研究[9, 11, 19]較為一致的認(rèn)為ESR在DFI診斷與監(jiān)測中具有重要價值，其中Butalia等[19]認(rèn)為ESR>70 mm/h有助于骨髓炎的診斷，國內(nèi)對于ESR在DFI診斷中價值的研究較少。

綜上所述，感染廣度、感染深度、血供等DFI局部特征對全身感染指標(biāo)存在重要影響。DFI不同感染廣度、感染深度與患者全身感染指標(biāo)有一定的正相關(guān)性，與缺血有負(fù)相關(guān)性。在DF遠端局限感染、淺表感染，或合并重度缺血時，患者全身感染指標(biāo)可能不能反映DFI實際感染病情。臨床實踐中需結(jié)合DF感染局部特征與患者各種全身感染指標(biāo)，綜合分析判斷以切實指導(dǎo)臨床診治。