廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院（523320）劉宇濤

腰椎間盤突出癥（Herniated lumbar disc，LDH）屬于一種常見的骨科疾病，此類疾病包括多種類型，其中一種比較特殊的疾病類型是脫垂移位型，此類型的病變特征主要表現(xiàn)為脫垂髓核往往會(huì)移位到椎體后緣以及椎弓根內(nèi)側(cè)，而受骨結(jié)構(gòu)限制使得在具體行手術(shù)治療疾病的時(shí)候有比較大的難度[1]。常規(guī)對(duì)LDH常是采取小切口椎板開窗髓核摘除治療，雖然效果滿意，但是針對(duì)的疾病為常見LDH類型，而對(duì)于脫垂移位型LDH因?yàn)橐莆坏木壒释y以尋找到合理的手術(shù)位置，這樣使得手術(shù)實(shí)施上需做大切口且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，引起較大損傷，這不利于患者的康復(fù)[2]。而隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用及推廣，在對(duì)椎體疾病的治療中借助椎間孔鏡的輔助也讓患者治療順利實(shí)施[3]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的手術(shù)治療方式的優(yōu)勢(shì)是出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等，本次研究中，收治了60例脫垂移位型LDH患者為研究對(duì)象，探討了采取經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入患者數(shù)量60例，患者均為L(zhǎng)DH，病癥類型為脫垂移位型，納入時(shí)間區(qū)間為2019年2月～2020年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均出現(xiàn)一側(cè)腰腿疼痛情況，經(jīng)CT及MR檢查顯示LDH，且證實(shí)病變?yōu)槊摯挂莆恍?。②患者均無精神疾病及認(rèn)知障礙，具備良好手術(shù)指征。③同患者講解研究目的，征得本人自愿配合，患者也在知情同意書上簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)者。②合并腰椎腫瘤病變及結(jié)核病患者。③合并凝血功能障礙者。④無法耐受手術(shù)治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：實(shí)驗(yàn)組30例，男18例，女12例；年齡20～55歲，平均（38.12±2.27）歲；病變節(jié)段：L3/48例，L4/520例，L5/S12例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡18～55歲，平均（38.25±2.23）歲；節(jié)段：L3/46例，L4/521例，L5/S13例。兩組性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)，操作如下：應(yīng)用氣管插管全麻，取仰臥體位并墊空腹部，在C臂機(jī)X線機(jī)輔助下確定病變間隙，以病變椎間隙作為中心經(jīng)后路中心做一切口，切口長(zhǎng)度大約是3cm，自切口逐層切開皮膚及皮下組織，借助骨剝以及電刀進(jìn)行分離，充分顯露關(guān)節(jié)突以及椎板。操作人員利用椎板鉗將上下椎管的部分下緣咬除，做間隙開窗將硬膜外黃韌帶取出，充分暴露神經(jīng)根、硬膜囊，利用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根及硬脊膜朝內(nèi)側(cè)進(jìn)行牽拉，對(duì)神經(jīng)根及椎管松解度觀察，松解滿意提示減壓結(jié)束，借助生理鹽水對(duì)切口進(jìn)行沖洗，止血后置入引流管后將切口逐層縫合，術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染。

實(shí)驗(yàn)組則是應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，操作如下：應(yīng)用局麻方式，術(shù)前同患者做充分的溝通便于患者依從手術(shù)。借助德國(guó)Joimax椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)、雙極射頻手術(shù)刀為治療器械。取患者俯臥體位，借助C型臂X線機(jī)做引導(dǎo)定位，標(biāo)記后穿刺皮膚，對(duì)L5/S1病變節(jié)段的進(jìn)針點(diǎn)間距大約為13cm；L3/4病變節(jié)段進(jìn)針點(diǎn)間距8cm；L4/5病變節(jié)段進(jìn)針點(diǎn)間距11cm。在X線的透視輔助下借助18G的穿刺針穿刺到椎體上下關(guān)節(jié)前下緣位置，22G的穿刺針放在健脾1/3的位置，沿著導(dǎo)絲做長(zhǎng)度大于8cm切口，將切口進(jìn)行擴(kuò)張后將7.5cm直徑的工作套管置入。取患者正側(cè)位經(jīng)C臂機(jī)X線機(jī)自目標(biāo)位置部位用工作套管做開口處理，借助型號(hào)不一的髓核前將髓核組織摘除，摘除完成后借助雙極射頻刀頭做止血處理，對(duì)劈裂纖維環(huán)進(jìn)行修整并且觀察神經(jīng)根波動(dòng)情況以及硬腦膜情況。術(shù)后用抗生素抗感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)圍術(shù)期的指標(biāo)進(jìn)行記錄，進(jìn)行組間的觀察對(duì)比。②術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)腰椎疼痛程度，分值范圍為0～10分，分值同疼痛程度呈正比；使用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI評(píng)分)評(píng)價(jià)腰椎功能，分值范圍0～50分，分值越高表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。③進(jìn)行安全性的觀察，對(duì)并發(fā)癥類型統(tǒng)計(jì)，此外計(jì)算具體占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 附表1為各組圍術(shù)期指標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)均更優(yōu)。

附表1 兩組各圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

附表1 兩組各圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 30 70.12±7.85 30.12±4.45 2.23±0.42 6.62±1.03對(duì)照組 30 92.25±9.12 88.62±8.11 3.62±0.51 9.12±1.25 t - 13.291 39.509 14.928 10.954 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VAS、ODI評(píng)分 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分與ODI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分變化（±s）

附表2 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分變化（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評(píng)分（分） ODI評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組 30 5.26±0.81 2.23±0.41* 25.25±3.25 14.23±1.86*對(duì)照組 30 5.18±0.83 3.61±0.47* 25.12±3.21 18.86±2.42*t - 0.528 16.082 0.222 10.479 P - 0.600 ＜0.001 0.825 ＜0.001

2.3 并發(fā)癥 在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況上，實(shí)驗(yàn)組僅發(fā)生硬脊膜損傷這一并發(fā)癥，發(fā)生數(shù)量為1例，占總數(shù)的3.33%，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生3例硬脊膜損傷、2例切口感染及1例神經(jīng)根性痛覺過敏，總發(fā)生率20.00%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.043，P=0.044）。

3 討論

脫垂移位型LDH是一種特殊類型的病變，典型的表現(xiàn)也是腰部疼痛，對(duì)正常生活造成巨大影響，為此需采取合理方式治療[4][5][6]。傳統(tǒng)對(duì)疾病的治療上是采取小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)的治療方式，該方式經(jīng)較小手術(shù)切口入路就能很好地將椎旁的肌肉進(jìn)行有效的剝除，借助咬骨鉗清除椎板骨質(zhì)，進(jìn)行硬膜囊的充分游離，將突出的椎管切除，并且同時(shí)將髓核組織一并切除完全，采取這一手術(shù)方式的效果滿意[7]。然而該術(shù)式若是用于脫垂移位型這一類型的LDH治療，常需要涉及較廣的切除范圍，做較大切口，這樣使得神經(jīng)根、硬膜囊牽拉明顯，容易使得術(shù)后損傷及并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)則屬于一種新型術(shù)式，用于LDH的治療上有良好效果。本次研究結(jié)果顯示在圍術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)上均是實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分與ODI評(píng)分實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組也顯著低于對(duì)照組，這一結(jié)果提示新型術(shù)式的治療效果滿意。分析原因主要是針對(duì)脫垂移位型的LDH患者，在對(duì)疾病的治療上應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的方式無需進(jìn)行全麻，而是可采取局部麻醉方式，這樣患者在術(shù)中可保持清醒的神智，手術(shù)操作者能夠隨時(shí)詢問患者感受，調(diào)節(jié)合適操作深度，這樣使得手術(shù)效果滿意及有效緩解疼痛不適[8]。此外采取經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的手術(shù)治療方式也能實(shí)現(xiàn)對(duì)髓核的充分染色，其中出現(xiàn)退變的髓核組織的顏色為深藍(lán)，這樣便于醫(yī)師進(jìn)行觀察，在直視下進(jìn)行切除使得切除完全，且技術(shù)的應(yīng)用上還借助工作通道進(jìn)入椎間孔間隙位置，這樣實(shí)現(xiàn)有效的治療及完整清除，并且避免對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，使得術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

綜上所述，對(duì)于脫垂移位型LDH采取經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的手術(shù)方式治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)疼痛緩解滿意，可有效改善腰椎功能，值得推廣。