超聲煙霧樣回聲與下肢靜脈血流改變的相關(guān)研究

廣東省汕頭市潮南區(qū)人民醫(yī)院（515144）郭偉濱 林友光

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)以血栓形成、下肢靜脈堵塞為主要臨床特點(diǎn)，并常引起肺栓塞，危及患者的生命，是一種常見的周圍血管疾病[1]。煙霧狀回聲（Smoke-like echo）又稱為自發(fā)性聲學(xué)造影（spontaneous echo Contrast，SEC）是一種沒有明顯輪廓的心血管腔內(nèi)可緩慢回旋漂移的呈煙霧樣弱回聲顯影[2]。目前DVT的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，若DVT發(fā)生未能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，從而引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率非常高[3]。近年來，我國(guó)醫(yī)學(xué)界將下肢深靜脈血栓、肺栓塞的認(rèn)知從視為罕見病到視為常見病，其中一個(gè)重要的原因是生活水平不斷提高使得高血脂、高血糖以及肥胖等逐漸增多。血液的血栓前狀態(tài)（prothrombotic state，PTS）易導(dǎo)致血栓，是指由各種因素比如血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血液流變學(xué)等多種因素共同作用，從而引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程[4]。故本研究就下肢靜脈煙霧樣超聲顯像與凝血指標(biāo)異常關(guān)系展開報(bào)道，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年12月～2020年12月共90例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈煙霧樣改變的患者。按照是否發(fā)生DVT，將患者分為觀察組（52例）與對(duì)照組（38例）。觀察組患者男30例，女22例，年齡在55～77歲，平均 (63.25±5.81)歲，對(duì)照組患者男性21例、女性17例，年齡在57～81歲，平均 (65.37±5.29)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 本研究所有患者超聲檢查均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作。使用ARIETTA 70 (株式會(huì)社日立制作所，東京都，日本)彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～12MHz。囑患者取平臥位，下肢輕度外旋外展，檢查患者股總靜脈；囑患者取俯臥，膝關(guān)節(jié)微屈，雙足呈輕度外分或中位，放松檢查腘靜脈；囑患者小腿向外稍作旋轉(zhuǎn)，首先區(qū)別動(dòng)脈和靜脈，其次于脛骨內(nèi)外側(cè)及小腿后方由近及遠(yuǎn)掃查脛后、前靜脈、腓靜脈。

1.3 觀察指標(biāo) 凝血指標(biāo)：選擇超聲檢查當(dāng)日或距檢查日期最近的凝血指標(biāo)化驗(yàn)結(jié)果，包括凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時(shí)間（PT）和D-二聚體（D-Dimer）結(jié)果。檢查結(jié)果中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常時(shí)，可認(rèn)定為凝血功能異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用方差分析。所有的計(jì)數(shù)資料以率(n%)表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.001評(píng)價(jià)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者發(fā)病情況 90例患者超聲檢測(cè)均可見各段下肢靜脈內(nèi)中煙霧樣回聲改變。52例觀察組患者中，DVT發(fā)病部位為左側(cè)20例(38.46%)、右側(cè)22例(42.30%)、雙側(cè)10例(19.24%)；根據(jù)血管堵塞情況分，25例（48.08%）為完全堵塞，27例（51.92%）為不完全堵塞。

2.2 兩組患者的凝血異常及血栓形成情況比較分析 90例下肢靜脈煙霧樣改變患者中，觀察組患者52例，對(duì)照組患者38例，發(fā)現(xiàn)血栓者明顯多于未發(fā)現(xiàn)血栓者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組凝血異常者38例，占比73.08%；對(duì)照組凝血異常者12例，占比31.58%。

2.3 兩組患者凝血指標(biāo)比較分析 兩組患者的凝血指標(biāo)（TT、Fib、PT、D-Dimer）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳情見附表。

附表 兩組患者凝血指標(biāo)比較分析

3 討論

超聲檢查時(shí)出現(xiàn)煙霧狀回聲，最初被認(rèn)為是心房的特征性表現(xiàn)，在后來的臨床工作中人們發(fā)現(xiàn)其他血管也可出現(xiàn)煙霧狀回聲[5]。當(dāng)紅細(xì)胞凝集在一起時(shí)，超聲可見點(diǎn)狀的弱回聲影響，此即煙霧狀回聲，其可隨呼吸產(chǎn)生進(jìn)退現(xiàn)象，加強(qiáng)探頭壓力時(shí)，回聲影像消失。國(guó)外有研究報(bào)道[6]，在血流剪切力的作用下，纖維蛋白等帶正電荷的大分子物質(zhì)與帶負(fù)電荷紅細(xì)胞相互作用，抵消了紅細(xì)胞之間的排斥作用，引起紅細(xì)胞的聚集，產(chǎn)生煙霧狀回聲。同時(shí)還有研究表明[7]，當(dāng)血管管徑越粗，血流越慢時(shí)，紅細(xì)胞更容易聚集，因此更易產(chǎn)生煙霧狀回聲。尤其在股靜脈等下腔靜脈中，管徑寬流速慢，且多位于體表表淺部位，僅此更容易形成煙霧狀回聲。

血栓前期是指機(jī)體可能形成血栓的狀態(tài)，是多種因素引起血凝與纖溶系統(tǒng)調(diào)理失衡的病理表現(xiàn)。有研究指出[8]，出現(xiàn)煙霧狀回聲即為血栓前期的標(biāo)志之一。本研究發(fā)現(xiàn)，90例下肢靜脈煙霧樣改變患者中，查到血栓形成者52例，未查到血栓形成者38例，發(fā)現(xiàn)血栓者明顯多于未發(fā)現(xiàn)血栓者，與之前的研究結(jié)果一致。目前，臨床最常用的纖溶指標(biāo)為D-Dimer，其穩(wěn)定性好、敏感性高，可反映凝血的活化，D-Dimer的增加間接的反映了血液的高凝狀態(tài)及可能形成血栓的危險(xiǎn)因素[9]。Fib是一種急性反應(yīng)蛋白，在炎癥或創(chuàng)傷狀態(tài)下均可增高，是血栓形成的重要步驟之一[10]。TT與PT也是臨床常用的凝血指標(biāo)，直接反映了凝血酶與凝血酶原的含量與活性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組，觀察組的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均升高，提示更容易形成血栓。但同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，并非所有形成血栓的患者凝血指標(biāo)都有異常。在本研究中，觀察組14例患者的凝血指標(biāo)并未出現(xiàn)明顯異常，表明單純的凝血指標(biāo)檢測(cè)并不能代替影像學(xué)檢查，當(dāng)患者有腦卒中或長(zhǎng)期臥床病史等DVT高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行彩色多普勒超聲檢查，避免血栓形成或脫落后對(duì)機(jī)體造成進(jìn)一步的損傷。

綜上所述，超聲靜脈煙霧樣回聲改變可反映下肢靜脈的血流情況，提示患者血流呈高凝狀態(tài)，可作為靜脈高凝狀態(tài)的參考指標(biāo)，指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)患者有發(fā)生血栓的高危因素時(shí)，不僅要觀察實(shí)驗(yàn)室血凝指標(biāo)，還要結(jié)合彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈，是否存在煙霧狀回聲，以確認(rèn)患者是否正處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步排除有無其他部位血栓形成的可能。