李 巍，張 婷，錢 華，吳亞芬，胡 翠，魯 慧，李紀(jì)兵

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科，江蘇 蘇州 215025)

特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是兒童皮膚科門診的常見疾病之一，是一種與遺傳相關(guān)且與機(jī)體免疫功能異常有關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性的炎性反應(yīng)性皮膚病,往往在嬰兒期和兒童期即開始發(fā)病[1]。外用糖皮質(zhì)激素是AD治療的一線藥物，如何合理使用、減少AD反復(fù)及其預(yù)防其長(zhǎng)期使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)顯得尤為重要，為此本研究對(duì)0.1%糠酸莫米松軟膏在兒童特應(yīng)性皮炎中維持治療期的作用進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取在門診確診的特應(yīng)性皮炎患兒127例為研究對(duì)象，其中男68例，女59例；年齡1個(gè)月～6歲，平均1.8歲；病程3 d～3個(gè)月，平均0.8個(gè)月；臨床上均表現(xiàn)為紅斑脫屑，或伴有丘疹及輕微抓痕。按就診日期單雙日進(jìn)行分組，單日就診的63例患兒為對(duì)照組，雙日就診的64例患兒為治療組，在性別、年齡以及治療前癥狀輕重的評(píng)分上兩組患兒差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：符合特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：主要標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的皮膚瘙癢(或者父母訴患兒有搔抓或者摩擦)加上以下次要標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)或更多。次要標(biāo)準(zhǔn)：①身體屈側(cè)部位的皮炎濕疹史(肘窩、胭窩、踝前、頸部，10歲以下兒童包括頰部皮疹)；②既往患有哮喘或過(guò)敏性鼻炎史，或家族史中4歲以下兒童一級(jí)親屬中有類似特應(yīng)性疾病史；③全身皮膚干燥史；④身體有屈側(cè)濕疹(4歲以下兒童包括有面頰部、前額或四肢伸側(cè)部位的濕疹)；⑤2歲以前發(fā)病(適用4歲以上患兒)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①入組前1個(gè)月內(nèi)曾使用過(guò)其他外用糖皮質(zhì)激素或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物的患兒；②近期出現(xiàn)并伴有發(fā)熱、腹瀉、咳嗽等內(nèi)科疾病的患兒；③皮損部位伴發(fā)有明確的真菌、細(xì)菌等感染，或出現(xiàn)糜爛滲出的患兒；④皮損處伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張的患兒；⑤對(duì)糠酸莫米松過(guò)敏的患兒。

1.3治療方案：兩組患兒初診時(shí)均予同一治療方案：0.1%糠酸莫米松乳膏(上海先靈葆雅公司，生產(chǎn)批號(hào)11ENGFA069，5 g/支)外用，1次/d，同時(shí)予玉澤身體乳(上海家化聯(lián)合股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150209ABAZS，150 ml/瓶)外用修復(fù)皮膚屏障功能，2次/d，交替使用，其中糠酸莫米松乳膏按照每指尖單位覆蓋2個(gè)手掌的面積使用，潤(rùn)膚霜?jiǎng)t均勻涂于患處直至完全吸收，1周后待皮疹痊愈后進(jìn)入維持治療期，如1周后皮疹仍未痊愈繼續(xù)治療至痊愈再進(jìn)入維持治療期。在維持治療期，治療組患兒潤(rùn)膚霜使用方案不變，糠酸莫米松改為2次/周，外涂于兒童特應(yīng)性皮炎皮疹好發(fā)部位(面頸部及四肢屈側(cè))；對(duì)照組患兒僅使用潤(rùn)膚霜維持治療，停止使用糠酸莫米松。兩組患兒在維持治療期間均不給予抗組胺藥物口服。

1.4觀察指標(biāo)：初診治療后1周以及從維持治療當(dāng)日起分別觀察用藥的第1周、第2周、第3周兩組患兒皮疹的恢復(fù)變化情況，從而分別判斷其治療效果以及復(fù)發(fā)情況，包括主觀癥狀(包括患兒的瘙癢程度和睡眠情況)和客觀癥狀(患兒皮疹的紅斑、丘疹、鱗屑的改變情況)，同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.5治療效果判定：以改進(jìn)的EASI四級(jí)評(píng)分法為依據(jù)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，分別計(jì)算兩組患兒的治療效果指數(shù)。按皮損面積基礎(chǔ)4分，每減少25%則下降1分；臨床癥狀和體征中評(píng)分按照0=無(wú)、1=輕、2=中、3=重，來(lái)進(jìn)行評(píng)分計(jì)算，分別對(duì)紅斑、丘疹、鱗屑和瘙癢進(jìn)行評(píng)估，公式為療效指數(shù)=(初診時(shí)的總積分-每次隨訪時(shí)的總積分)/初診時(shí)的總積分×100%，最終療效判定以總積分值減少的百分?jǐn)?shù)作為療效指數(shù)來(lái)判斷治療效果。結(jié)果輸出為：療效指數(shù)≥90%判定為痊愈；療效指數(shù)為60%～89%判定為顯效；療效指數(shù)為20%～59%判定為好轉(zhuǎn)；療效指數(shù)<20%判定為無(wú)效。結(jié)果判定：痊愈率=痊愈數(shù)/總例數(shù)×100%，顯效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6不良反應(yīng)：隨訪時(shí)需詳細(xì)詢問(wèn)和登記患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)和藥物副作用，記錄內(nèi)容包括不良反應(yīng)發(fā)生的臨床癥狀、出現(xiàn)時(shí)間及預(yù)后等，并進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療及處理，若有必要?jiǎng)t退出治療，并分析不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能因素。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用IBM SPSS Statistics 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)療效進(jìn)行分析，兩組患兒組間顯效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療效果比較：治療1周后治療組和對(duì)照組顯效率分別為93.75%和96.83%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒繼續(xù)治療，全部痊愈后進(jìn)入維持治療期，在維持治療后第1周治療組復(fù)發(fā)2例，對(duì)照組4例，顯效率分別為96.88%和93.65%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；維持治療后第2周治療組復(fù)發(fā)3例，對(duì)照組10例，顯效率分別為95.31%和84.13%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；維持治療后第3周治療組復(fù)發(fā)5例，對(duì)照組18例，顯效率分別為92.19%和71.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 治療組和對(duì)照組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2患兒的不良反應(yīng)觀察：治療期間有3例患兒因家屬顧慮激素軟膏副作用，未按要求使用糠酸莫米松進(jìn)行治療，僅應(yīng)用玉澤身體乳，療效不滿意，退出觀察研究。治療組中有2例患兒?jiǎn)为?dú)使用糠酸莫米松后，述局部出現(xiàn)輕微灼熱刺痛，微微發(fā)紅，分析原因可能為患兒對(duì)糠酸莫米松乳膏基質(zhì)中的某些成分存在過(guò)敏或刺激反應(yīng)，改變用藥順序，先用潤(rùn)膚劑打底，再使用糠酸莫米松軟膏外涂，癥狀緩解，繼續(xù)觀察研究；維持治療期，在第3周時(shí)有1例患兒局部用藥部位出現(xiàn)皮膚潮紅現(xiàn)象，追問(wèn)病史，家長(zhǎng)在維持期使用激素每周達(dá)5～6次，予停藥換用他克莫司和潤(rùn)膚劑治療后癥狀漸改善。

3 討論

雖然AD的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等多種因素關(guān)系密切，但其明確的發(fā)病機(jī)制尚有待研究，目前普遍的觀點(diǎn)是在遺傳因素背景下以及皮膚屏障功能的缺陷導(dǎo)致外界變應(yīng)原更容易進(jìn)入，此外多種微生物的皮膚定植(如金黃色葡萄球菌和馬拉色菌)刺激皮膚免疫出現(xiàn)異常反應(yīng)，誘導(dǎo)炎性介質(zhì)的釋放從而引起皮膚出現(xiàn)炎性反應(yīng)和瘙癢，同時(shí)搔抓等不良刺激又可進(jìn)一步破壞皮膚的屏障功能加重皮膚炎性反應(yīng)導(dǎo)致惡性循環(huán)的出現(xiàn)，因此在AD的治療中為減少AD病情反復(fù)，修復(fù)皮膚屏障功能和維持治療顯得尤為重要[6]。

本研究中通過(guò)玉澤修復(fù)保護(hù)皮膚屏障功能同時(shí)予糠酸莫米松治療AD，糠酸莫米松為含氯而不含氟激素，是氫化可的松的衍生物，通過(guò)全身皮膚的吸收率較低，但是其作用于皮膚局部的抗炎和抗增生作用均較強(qiáng)，國(guó)外有學(xué)者通過(guò)臨床與血管收縮試驗(yàn)研究證實(shí)，艾洛松的療效可歸于中強(qiáng)效外用皮質(zhì)類固醇制劑[7-8]。此外，由于糠酸莫米松在局部皮膚內(nèi)能迅速被酯酶降解為無(wú)活性產(chǎn)物，因此不良反應(yīng)較輕微，可有效減輕對(duì)HPA軸抑制以及局部的不良反應(yīng)，故糠酸莫米松乳膏屬于軟性激素的范疇[7-9]。有關(guān)其安全性的研究，國(guó)外有學(xué)者通過(guò)在正常人皮膚上外用艾洛松連續(xù)6周(1次/d)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的皮膚厚度未見明顯減少，同時(shí)出現(xiàn)皮膚萎縮情況與氫化可的松軟膏相當(dāng)，且出現(xiàn)過(guò)敏的發(fā)生率也很低，在患者面部、嬰幼兒以及老年人群中的使用安全性較高，可合理使用[10]。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)1周的治療兩組患兒均取得較滿意的效果，痊愈后兩組患兒進(jìn)入維持治療期，維持治療期的第2周、第3周兩組患兒的復(fù)發(fā)率出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不難發(fā)現(xiàn)，在潤(rùn)膚劑和激素的雙重作用下，AD皮損改善可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，但皮損改善后真皮內(nèi)的炎性介質(zhì)可能仍存在作用，皮膚的屏障功能尚未完全恢復(fù)，單純使用潤(rùn)膚劑AD仍較容易復(fù)發(fā)。眾所周知，表皮通過(guò)時(shí)間一般為28 d，如果加上基底細(xì)胞的分裂周期13～19 d，共約41～47 d，因此維持治療在AD治療可能需要至少3～4周時(shí)間。從研究結(jié)果看，在單獨(dú)使用潤(rùn)膚劑2周開始出現(xiàn)有顯著差異的復(fù)發(fā)病例，第3周出現(xiàn)顯著差異，而每周2次使用糠酸莫米松的治療組仍保持較滿意的臨床療效，且沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，在AD治療中，潤(rùn)膚劑和外用激素的使用能較快改善患兒癥狀，每周2次使用糠酸莫米松維持治療能有效減少AD病情的反復(fù)，建議維持3～4周。