潤膚劑在炎癥性皮膚病中的臨床應(yīng)用

袁勇勇 張 婷 徐夢(mèng)妮 徐蓮英

潤膚劑是指幫助皮膚角質(zhì)層水分合并在皮膚表面形成保護(hù)層的物質(zhì)，不僅能幫助皮膚保持柔軟、光滑和彈性的外觀，而且能改善皮膚的瘙癢感和緊繃感。有一些常見的皮膚病除自身特殊表現(xiàn)以外，還會(huì)出現(xiàn)皮膚屏障功能受損的表現(xiàn)如皮膚干燥等，例如銀屑病、特應(yīng)性皮炎、慢性濕疹、冬季瘙癢癥等，有人把這類疾病稱作“干燥-皮膚屏障疾病(Dryness and skin barrier disorders)”，又稱之為“干燥性炎癥性皮膚病”。如今潤膚劑在炎癥性皮膚病中的治療作用無可替代。因此本文就潤膚劑在炎癥性皮膚病中的臨床應(yīng)用做一綜述。

1 潤膚劑類型

潤膚劑包括沐浴產(chǎn)品(無皂基清潔劑和浴液添加劑)和外用留置潤膚劑(軟膏、霜?jiǎng)?、乳液、凝膠、噴霧等)。

1.1 沐浴產(chǎn)品

1.1.1 無皂基清潔劑(肥皂替代品) 是指像肥皂一樣具有清潔功能同時(shí)又能保持皮膚滋潤易于沖洗的物質(zhì)。肥皂可以去除皮膚上的天然脂質(zhì)使得皮膚干燥、皮疹加重、瘙癢劇烈從而破壞皮膚的屏障功能，所以應(yīng)避免使用肥皂[1]。無皂基清潔產(chǎn)品最大的優(yōu)點(diǎn)是使用后皮膚不會(huì)感覺干燥。使用時(shí)取少量在手中加入少許溫水均勻分布于全身，沖洗干凈后用最小摩擦技術(shù)干燥皮膚，即用毛巾輕按皮膚吸干水分，切忌用力摩擦避免皮膚損傷及毛囊炎。水性乳膏類清潔劑可作剃須泡沫使用。

1.1.2 浴液添加劑(又稱沐浴油) 是指浸浴時(shí)加入水中能保留在皮膚上并有助于皮膚滋潤的物質(zhì)(除非淋浴時(shí)被沖洗)。浴液添加劑的主要成分是油基，通常是液體石蠟，部分產(chǎn)品是大豆油。使用時(shí)無香味無泡沫產(chǎn)生，使用后能在皮膚上留下一層保護(hù)油，能減少皮膚水分流失，改善皮膚干燥效應(yīng)，同時(shí)有利于其他局部外用藥的滲透[2]。使用劑量可遵循產(chǎn)品說明書，有些浴油可用于淋浴，但淋浴時(shí)難以計(jì)算用量。如果沐浴水溫過高，血管擴(kuò)張，瘙癢可能加劇。有些浴油具有止癢作用(含有紫蘇糖醇)或抗炎作用(含有苯扎氯銨，鹽酸氯己定或三氯生)。 含有抗菌成分的浴油適用于皮膚感染狀態(tài)或容易發(fā)生感染的皮膚疾病，如特應(yīng)性皮炎、濕疹等[3]。具有抗菌作用的浴油建議短期使用，嚴(yán)格按照推薦劑量使用，因?yàn)闈舛冗^高會(huì)造成皮膚刺激。另外浴油具有潤滑的作用，為保證安全建議使用防滑墊防跌倒。

1.2 外用留置潤膚制劑

1.2.1 軟膏 最油潤也是閉塞作用最強(qiáng)的潤膚制劑，適用于晚上。主要成分是石蠟，植物油，動(dòng)物脂肪或合成油[4]。適用于慢性干燥性增厚性皮膚病。軟膏不適用于濕疹滲出期，因?yàn)閷?duì)皮膚有刺激作用。

1.2.2 霜?jiǎng)?水油混合劑，易于涂抹吸收，適用于白天。相比軟膏較少油膩感，患者更容易接受。霜?jiǎng)┦状螒?yīng)用于嚴(yán)重干燥的皮膚時(shí)，可能會(huì)引起皮膚刺痛，通常幾天后會(huì)消失。如果刺痛感持續(xù)存在，可能是對(duì)霜?jiǎng)┲械哪承┏煞置舾校枰鼡Q潤膚劑產(chǎn)品[5]。

1.2.3 乳液 含油少，含水量較高，質(zhì)地輕盈，易于涂抹吸收，但潤膚效果較差，對(duì)于嚴(yán)重干燥皮膚效果不顯著。適用于毛發(fā)區(qū)域和皮膚褶皺處[2,6]。濕疹滲出期也可以使用。

1.2.4 凝膠 含水量高，易于涂抹吸收，無油膩感，適用于毛發(fā)區(qū)域，如前胸、背部、四肢[2,3,6]。

1.2.5 噴霧 含有脂質(zhì)，主要為石蠟，白色軟石蠟和液體石蠟，同時(shí)加入轉(zhuǎn)化劑確保以噴霧形式作用于皮膚。噴霧多為罐裝，噴頭便于360°使用。噴霧應(yīng)用簡單，可作快速修復(fù)，一般2～3 h使用一次或根據(jù)需要使用。

1.2.6 其他 添加了特殊成分的潤膚劑。如強(qiáng)效潤膚劑：添加了天然保濕因子和屏障修復(fù)因子的潤膚劑，如甘油、尿素神經(jīng)酰胺和聚維酮等，保濕時(shí)效長且效果好，一般用于干燥性炎癥性皮膚病[6,7]；止癢潤膚劑：含有紫蘇糖醇，有時(shí)與尿素相結(jié)合，可緩解由于皮膚干燥、濕疹等疾病引起的瘙癢。

2 潤膚劑的治療目標(biāo)及適應(yīng)癥

2.1 治療目的[6](1)修復(fù)和增強(qiáng)皮膚屏障功能；(2)皮膚角質(zhì)層細(xì)胞水和作用；(3)局部外用治療藥物有效滲透；(4)緩解瘙癢、干燥、緊繃和敏感癥狀；(5)提高舒適度、提高生活質(zhì)量。

2.2 適應(yīng)癥

2.2.1 干燥性炎癥性皮膚病 潤膚劑可以治療干燥性皮膚病。皮膚干燥的根源在于皮膚水分的流失，潤膚劑可以滋潤皮膚，改善皮膚干燥，增加舒適感[8]。如果皮膚的癥狀只是干燥，那么潤膚劑可以作為單獨(dú)治療，無需其他治療藥物。如果是慢性炎癥性皮膚病，例如銀屑病或濕疹，潤膚劑可以作為基礎(chǔ)治療，聯(lián)合其他局部或系統(tǒng)治療。潤膚劑對(duì)于皮膚的再水合具有十分重要的作用，不僅可以改善皮膚干燥引發(fā)的瘙癢、緊繃和脫屑，還可以軟化去除鱗屑。濕疹急性發(fā)作時(shí)需外用糖皮質(zhì)激素藥膏，但注意外用糖皮質(zhì)激素藥膏的使用劑量和頻率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于潤膚劑的使用劑量與頻率。如果堅(jiān)持皮膚自我護(hù)理，潤膚劑不僅可以增加局部糖皮質(zhì)激素的藥效，減少其用量，從而減輕其副作用如皮膚變薄等。研究潤膚劑和外用糖皮質(zhì)激素制劑兩者之間的相互作用機(jī)制是至關(guān)重要的，這可以為兩種治療的最佳順序和最佳時(shí)間間隔提供明確的指導(dǎo)[8]。

如果將潤膚劑作為輔助療法則不能彰顯它們?cè)谄つw病治療中的有效性和重要性。潤膚劑應(yīng)該是首要基礎(chǔ)治療。有效使用潤膚劑可以顯著改善慢性炎癥性皮膚病并提高生活質(zhì)量已是專家的共識(shí)。另外潤膚劑幾乎沒有不良反應(yīng)，而且使用便捷并能顯著改善癥狀。

2.2.2 潤膚劑能促進(jìn)皮膚健康 潤膚劑是治療炎癥性皮膚病(如濕疹、銀屑病)的首要基礎(chǔ)治療。從臨床實(shí)踐的角度，潤膚劑對(duì)于促進(jìn)皮膚健康和防治皮膚破潰也有重要的作用，尤其是對(duì)于容易出現(xiàn)皮膚干燥和皮膚屏障受損的患者如尿失禁等[9]。

3 潤膚劑的作用及不良反應(yīng)

皮膚的主要功能是屏障保護(hù)、感覺功能、參與生化反應(yīng)、調(diào)節(jié)體溫、樹立美感(心理健康)。皮膚具有自我修復(fù)功能。潤膚劑可以通過捕獲皮膚中的天然水分進(jìn)而鎖水或?qū)⑺謴恼嫫游氡砥舆_(dá)到保濕效果。

3.1 作用及作用方式

3.1.1 閉塞效應(yīng) 潤膚劑水合皮膚角質(zhì)層并在皮膚表面形成保護(hù)層防止水分流失，如石蠟和礦物油。脂質(zhì)通過模仿皮脂的作用將天然水分捕獲到皮膚中。使用高油脂潤膚劑后，皮膚經(jīng)表皮水丟失值下降。

3.1.2 保濕作用 潤膚劑中的保濕成分模仿天然保濕因子(NMF)的作用將真皮中的水分吸入表皮中從而使皮膚再水合，可防止皮膚干裂和脫屑，如甘油，尿素，乳酸和乙醇酸。真皮中的水含量高達(dá)70%。NMF由表皮內(nèi)天然存在的保濕因子(如吡咯烷酮羧酸)組成。NMF具有親水性和保濕作用。含有保濕劑成分的潤膚劑只有同時(shí)含有閉塞作用才有效。如果沒有閉塞作用的成分添加，鎖水功能缺失，那么吸入表皮的水分則無法持久。

3.1.3 止癢效應(yīng) 潤膚劑能緩解皮膚的瘙癢(即使沒有添加特定的止癢劑)。高水分含量的潤膚劑止癢效果更好，可能與水分能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜皮膚的效果有關(guān)。

3.1.4 抗炎作用 潤膚劑具有抗炎作用。但值得注意的是，在實(shí)踐過程中潤膚劑的“涂抹”行為可能使皮膚炎癥看上去更加嚴(yán)重。原因如下：第一，潤膚劑的涂抹行為可以增加皮膚表面貌似炎癥反應(yīng)的血液流動(dòng)，所以使用潤膚劑時(shí)應(yīng)避免反復(fù)按摩。第二，如果皮膚伴有鱗屑，皮膚的炎癥反應(yīng)被掩蓋。然而潤膚劑有助于減少鱗屑恢復(fù)皮膚的廬山真面目，于是造成假象“炎癥反應(yīng)看上去似乎更加嚴(yán)重了”。因此護(hù)士應(yīng)該和患者做好宣教解釋工作，潤膚劑不會(huì)加劇皮膚的炎癥反應(yīng)。

3.1.5 水合作用 水合皮膚并防止水分流失[10]，如神經(jīng)酰胺、甘油、尿素和乳酸。

3.1.6 修護(hù)皮膚屏障 潤膚劑可在皮膚表面形成保護(hù)膜增強(qiáng)皮膚鎖水能力[10]。搔抓行為會(huì)破壞皮膚屏障。

3.1.7 潤膚劑添加活性成分的作用 在潤膚劑中添加活性成分可以產(chǎn)生不同的效果?？垢腥緞河兄跍p少皮膚表面的細(xì)菌定植，適用于易復(fù)發(fā)的感染性皮膚病如慢性濕疹，如氯己定鹽酸鹽和苯扎氯銨；止癢劑：紫草醇具有止癢作用，應(yīng)用于皮膚黏膜或受傷的皮膚時(shí)可以作為麻醉劑；除垢劑：可分解角化過度的皮膚，去除鱗屑，如水楊酸。

3.2 不良反應(yīng) 潤膚劑有助于恢復(fù)皮膚屏障功能，幾乎沒有不良反應(yīng)，偶爾發(fā)生接觸性皮炎、毛囊炎、過熱(由于閉塞作用)，沐浴滑倒、全身使用軟膏具有潛在的火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1 接觸性皮炎 潤膚劑使用初期可能會(huì)出現(xiàn)皮膚刺痛、瘙癢、灼熱等不適反應(yīng)，這可能是因?yàn)槠つw處于炎癥脆弱狀態(tài)，并不是真正的敏感。但是如果這種不適持續(xù)存在，那就要考慮接觸性皮炎，可能是對(duì)潤膚劑中的某些成分不耐受，應(yīng)停用。

考慮潤膚劑的不良反應(yīng)時(shí)必須注意是否正確使用了產(chǎn)品(包括劑量和方法)。例如，最初被設(shè)計(jì)為沐浴產(chǎn)品(即皮膚清潔劑，使用后沖洗干凈)的水溶性乳霜現(xiàn)已常規(guī)用作外用留置潤膚劑。即使?jié)櫮w效果欠佳，水溶性乳霜作為留置潤膚劑對(duì)于大多數(shù)人來說沒有任何問題，但是還是會(huì)有小部分人對(duì)其所含的表面活性劑成分過敏，在這種情況下通常建議用作皮膚清潔劑而非留置潤膚劑。應(yīng)特別注意水溶性乳霜用作留置潤膚劑會(huì)加重兒童特應(yīng)性皮炎(濕疹)，據(jù)統(tǒng)計(jì)皮膚刺激等不良反應(yīng)比例高達(dá)50%以上；然而當(dāng)水溶性乳霜用作沐浴產(chǎn)品時(shí)，特應(yīng)性皮炎(濕疹)患兒基本沒有皮膚刺激等不良反應(yīng)發(fā)生。故正確使用潤膚劑很關(guān)鍵，正確的使用方法能減少皮膚的不良反應(yīng)。

3.2.2 潤膚劑的閉塞效應(yīng)引起的不良反應(yīng) (1)毛囊炎。多見于應(yīng)用軟膏類油性潤膚劑。多見于毛發(fā)旺盛區(qū)域，可能有膿皰，瘙癢，炎癥。為了避免毛囊炎的產(chǎn)生，建議患者在毛發(fā)旺盛區(qū)域少量多次使用，潤膚劑應(yīng)順著毛發(fā)生長的方向涂抹[11]，或者更換質(zhì)地輕薄的霜?jiǎng)┗蛉橐骸Ａ硗廛浉嘀苿┮部梢砸l(fā)痤瘡。(2)體溫升高。在干熱環(huán)境中，閉塞性潤膚劑可以減少皮膚熱量的散發(fā)。脂質(zhì)類似于絕緣體，皮膚水分蒸發(fā)減少，從而影響體溫調(diào)節(jié)，兒童更應(yīng)注意。另外閉塞性潤膚劑多有皮膚負(fù)擔(dān)感，故干熱環(huán)境首選質(zhì)地輕薄含脂質(zhì)少的潤膚劑。(3)其他安全問題： 所有類型的潤膚劑，特別是沐浴產(chǎn)品，具有潤滑作用(皮膚、浴缸、淋浴設(shè)備)。警惕弱勢(shì)群體(兒童、老年人)發(fā)生跌倒等不良事件；另一個(gè)潛在的安全性問題是以石蠟為主要成分的潤膚劑浸入織物后的可燃性。大量使用基于石蠟成分的潤膚劑后的衣服或敷料靠近明火具有潛在的火災(zāi)危險(xiǎn)，使用此類潤膚劑時(shí)患者嚴(yán)禁吸煙，遠(yuǎn)離明火。

4 潤膚劑的選擇

潤膚劑選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”是讓患者擁有“穿”上潤膚劑的舒適感。舒適感是因人而異的，也就是說適合一個(gè)人的產(chǎn)品可能不適合另外一個(gè)人。舒適感會(huì)影響患者的依從性，所以至關(guān)重要?；颊哌x用前可以試用各類產(chǎn)品?；颊邔?duì)潤膚劑的選擇還受產(chǎn)品本身、環(huán)境或自我因素影響。

4.1 潤膚劑選擇的影響因素

4.1.1 潤膚劑本身 產(chǎn)品自身的特性如滋潤度、氣味及舒適感等，還包括使用地點(diǎn)、添加成分(如潛在的過敏原)、便攜性、氣味以及成本。大多數(shù)藥妝類潤膚劑不添加香料。氣味喜好是因人而異的。產(chǎn)品的設(shè)計(jì)也會(huì)影響個(gè)人的選擇，例如泵分配器既衛(wèi)生又容易使用，尤其適合不便于打開容器蓋子的患者，例如關(guān)節(jié)炎患者。

4.1.2 環(huán)境 溫度是主要因素之一。軟膏類潤膚劑類似于絕緣體，不適用于炎熱的天氣。另外，在干冷環(huán)境下皮膚更容易干燥，因?yàn)榭諝庵械臐穸鹊?。因此在炎熱的環(huán)境宜選擇質(zhì)地輕薄的潤膚劑；而在寒冷干燥大風(fēng)的環(huán)境下，軟膏可能更合適。當(dāng)然皮膚會(huì)因?yàn)榧竟?jié)的不同而感覺不同，所以不同的季節(jié)可能會(huì)選擇不同的潤膚劑。例如，秋冬偏好油性潤膚劑，春夏偏好質(zhì)地輕薄的潤膚劑。

4.1.3 個(gè)體需求 個(gè)體皮膚的干燥程度將影響潤膚劑的選擇。如果皮膚重度干燥，軟膏可能感覺最舒適；如果是中度干燥，霜?jiǎng)┛赡芨线m；如果是輕度干燥，乳液即可。但同一個(gè)人可能在一天內(nèi)不同的時(shí)間段對(duì)潤膚劑也有不同的需求。油性潤膚劑通常適用于居家或浴后，然而在學(xué)?；蚬ぷ鲌鏊颊咂觅|(zhì)地輕薄的乳液或霜?jiǎng)?。如油性軟膏類潤膚劑雖然不適合于白天工作時(shí)間，但卻適用于晚上睡覺時(shí)。以部位而言，油性潤膚劑更適用于足部，面部可能完全不能接受。理論上 “重度干燥的皮膚應(yīng)使用含有豐富脂質(zhì)的潤膚劑”，這對(duì)于治療效果來說可能是最佳選擇，但在實(shí)踐中應(yīng)“以人為本”，首先考慮個(gè)人的偏好和生活方式。如果使用潤膚劑有負(fù)擔(dān)感，那就沒有依從性可言，治療效果也就無從談起。當(dāng)然還應(yīng)考慮患者年齡、職業(yè)、依從性及干擾因素等[12]。

4.1.4 其他 老年人可能不便于打開罐裝容器蓋子，背部無法涂抹潤膚劑，因此還需考慮家庭環(huán)境和家庭可提供的照顧支持因素。頭皮的潤膚劑要求容易涂抹，考慮到頭發(fā)的因素，油性制劑最適合。

4.1.5 添加活性成分的潤膚劑 添加抗菌成分的潤膚劑適用于濕疹伴有皮膚感染，有助于抗感染治療與減少皮膚表面的細(xì)菌定植。避免定期使用，注意耐藥菌的產(chǎn)生，除非大面積皮損感染或復(fù)發(fā)性感染的情況。干性伴脫屑的皮膚病包括魚鱗病建議使用含有尿素的潤膚劑。聯(lián)合使用潤膚劑和皮質(zhì)類固醇外用藥膏可增強(qiáng)皮膚的滲透性。此外，神經(jīng)酰胺，甘油和乳酸可幫助皮膚再水合并防止皮膚水分流失。

添加表面活性劑如聚桂醇的潤膚劑適用于特應(yīng)性皮炎(濕疹)，其止癢作用有助于終止搔抓行為引發(fā)的皮膚炎癥惡性循環(huán)。濕疹急性期、亞急性期和慢性期可能需要不同的潤膚劑。例如慢性期濕疹皮膚嚴(yán)重干燥伴苔蘚化，要達(dá)到治療效果建議使用閉塞效果更好的軟膏可以更好的滋潤皮膚并防止水分流失。

4.2 潤膚劑的選用原則

4.2.1 根據(jù)皮膚干燥程度選擇 潤膚劑選擇的一般原則是皮膚的干燥程度與潤膚劑的滋潤程度成正比。即嚴(yán)重干燥的皮膚選擇軟膏，中度干燥的皮膚選擇霜?jiǎng)?，輕度干燥的皮膚選擇乳液。

4.2.2 根據(jù)個(gè)人喜好選擇 患者個(gè)人的偏好和生活方式是首要考慮因素如氣味、滋潤程度等。治療的依從性取決于產(chǎn)品的舒適性(比如是否粘衣服等)，如果個(gè)人不喜歡，依從性就差，治療效果也就無從談起。因此潤膚劑應(yīng)根據(jù)個(gè)人喜好選用，提高患者的依從性[12]。

4.2.3 根據(jù)環(huán)境選取 環(huán)境因素可以影響或改變皮膚的干燥程度如中央供暖，空調(diào)，夏季和冬季等。比較潮濕的環(huán)境可選取含油量少的產(chǎn)品，減輕患者的油膩和不適感。在冬季、空調(diào)、供暖等較干燥的環(huán)境可選取含油量高的產(chǎn)品[13]。

4.2.4 提供可供選擇產(chǎn)品的試用裝，有助于患者了解產(chǎn)品的特性及適用時(shí)間，幫助選擇自我使用舒適度最高，水合皮膚最有效的潤膚劑產(chǎn)品，同時(shí)不會(huì)因?yàn)闈櫮w劑的使用增加負(fù)擔(dān)感影響個(gè)人生活質(zhì)量。選擇舒適度高的產(chǎn)品有利于提高患者的依從性。一般來說，霜?jiǎng)?、乳液適用于白天，軟膏適用于夜間。

4.2.5 潤膚劑是炎癥性皮膚病的基礎(chǔ)治療。皮膚干燥是皮膚屏障功能障礙的標(biāo)志。潤膚劑可以通過增強(qiáng)皮膚水合作用來修復(fù)皮膚屏障功能。但必須考慮購買潤膚劑的便捷性及成本，并要求足量使用[14]。

4.2.6 如果頻發(fā)皮膚感染，可以使用含有抗菌成分的潤膚劑?？刮⑸锂a(chǎn)品可減少皮膚表面的細(xì)菌定值，降低皮膚急性感染的概率，但不宜長期使用。

4.2.7 考慮成本、家庭可提供的支持因素等。

4.3 潤膚劑的適應(yīng)癥(表1)。

表1 潤膚劑的適應(yīng)癥

5 潤膚劑的使用

文獻(xiàn)調(diào)查顯示幾乎沒有如何有效使用潤膚劑的循證證據(jù)[13,15]，這也說明教科書和雜志期刊中提供的指導(dǎo)是基于臨床實(shí)踐和臨床經(jīng)驗(yàn)。其中主要焦點(diǎn)問題之一是潤膚劑的使用是否取決于個(gè)性化需要，例如皮膚的干燥程度、體表面積等。臨床上有很多實(shí)際操作問題，但還沒有理想的答案。

潤膚劑的使用頻率和使用劑量經(jīng)常容易被忽視，為了確保達(dá)到最佳治療效果潤膚劑的使用需要定時(shí)定量?；颊邞?yīng)該貯備足夠量的潤膚劑以防使用中斷，特別是周末或假期。兒童和青少年應(yīng)將潤膚劑帶到托兒所、學(xué)校和大學(xué)，每天堅(jiān)持使用。炎癥性皮膚病患者在皮膚暴露于刺激環(huán)境前應(yīng)使用潤膚劑，如極端溫度、游泳等。即使皮疹緩解，同樣建議每天使用潤膚劑。

5.1 使用時(shí)間

5.1.1 為達(dá)到最佳治療效果通常建議使用完整的潤膚療法。完整的潤膚療法是指聯(lián)合使用沐浴潤膚產(chǎn)品及外用留置潤膚劑[13]。即潤膚劑的使用應(yīng)貫穿于洗浴中及洗浴后，即洗浴時(shí)使用沐浴潤膚劑，洗浴后使用留置潤膚劑。

5.1.2 洗澡后3min內(nèi)[13]普遍認(rèn)為這是應(yīng)用潤膚劑的最佳時(shí)間，不但有助于水分吸入皮膚角質(zhì)層，皮膚的溫?zé)岣羞€利于潤膚劑的涂抹。浴后用柔軟的毛巾將水分輕輕吸干(皮膚最小摩擦干燥術(shù))，切忌摩擦，皺褶部位應(yīng)防止間擦疹。皮膚“浸泡和封包”水分的過程是幫助皮膚水合的關(guān)鍵[16]，洗澡后皮膚的微濕狀態(tài)可以使?jié)櫮w劑的水合作用最大化。

5.1.3 晚上睡覺前 皮膚在夜晚存在非顯性失水，而且會(huì)隨著溫度的升高而增加，皮膚容易干燥過夜。相比白天而言，軟膏類潤膚劑晚上更容易接受。

5.1.4 光療后 光療后使用潤膚劑不僅可以緩解皮膚的干燥，更重要的是可以減緩光療后的皮膚刺激反應(yīng)。

5.1.5 按需使用 這具有個(gè)體差異性。皮膚非常干燥的情況下(例如濕疹、特應(yīng)性皮炎)建議2～3 h使用一次，特別是暴露部位。炎癥性皮膚病由于皮膚屏障功能的破壞導(dǎo)致失水增加，皮膚干燥加劇，潤膚劑又容易被衣服拭去，為了達(dá)到潤膚劑的最佳治療效果，應(yīng)定時(shí)使用潤膚劑。

5.2 使用頻率 炎癥性皮膚病患者通常建議每天至少使用兩次或者按需使用以保持皮膚良好的保濕狀態(tài)。由于潤膚劑的保濕效果具有時(shí)限性，所以需要定時(shí)使用，即使皮疹情況有所改善也應(yīng)堅(jiān)持使用。我們可以根據(jù)皮膚的干燥程度來決定潤膚劑的劑型和使用頻率。對(duì)于小面積的皮膚干燥，潤膚劑的使用頻率低，原則是保持皮膚滋潤；對(duì)于慢性或泛發(fā)的皮損，潤膚劑的使用頻率高。慢性濕疹(特應(yīng)性皮炎)建議每4 h涂抹1次或每天至少使用3～4次。通常認(rèn)為，軟膏比水性制劑如乳液、霜?jiǎng)┑茸虧櫺Ч?，故軟膏制劑每天涂?～3次。霜?jiǎng)┖腿橐盒枰刻於噙_(dá)4～6次的頻繁應(yīng)用，以達(dá)到與軟膏相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?/p>

5.3 劑量 潤膚劑對(duì)于皮膚的水合作用至關(guān)重要，不僅可以改善皮膚的干燥癥狀如瘙癢，緊繃和脫屑，而且可提高其他治療產(chǎn)品的療效。潤膚劑使用劑量不足，則皮膚鎖水功能差導(dǎo)致屏障功能減弱。

皮膚的狀況不同，所需潤膚劑的量也各不相同。為了獲得最佳治療效果，潤膚劑的使用量取決于皮膚的干燥程度、體表面積及疾病階段。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的綜合情況制定劑量方案。如成人比兒童需要量大，肥胖者比瘦弱者需要量大。預(yù)防復(fù)發(fā)期只需要涂抹薄薄的一層即可，強(qiáng)化治療期可采取干濕封包的方法(過夜或持續(xù)24 h)

BNF(英國國家處方集2011)[17]制訂了潤膚劑的常規(guī)處方用量。成人推薦劑量為600 g/周，兒童推薦劑量為250 g/周。面部建議使用霜?jiǎng)?5～30 g或乳液100 mL。潤膚劑與外用糖皮質(zhì)激素藥膏使用量為10∶1。

5.3.1 英國國家處方集潤膚劑建議使用劑量見表2。

5.3.2 Britton勺單位劑量原則[18]。這對(duì)于患者來說更直觀容易理解。以部位計(jì)算，10 g是平均劑量。如果皮膚輕度干燥，每個(gè)區(qū)域建議5 g(一茶匙)；如果皮膚重度干燥，每個(gè)區(qū)域建議20 g(一湯匙)；10 g相當(dāng)于一甜品勺。

表2 成人潤膚劑的建議劑量(2周總量)

5.4 使用順序 潤膚劑是炎癥性皮膚病的基礎(chǔ)治療，具有非常重要的意義，目前已達(dá)成共識(shí)，爭論的焦點(diǎn)在于潤膚劑與外用糖皮質(zhì)激素藥膏的使用順序[13]。醫(yī)護(hù)人員需要綜合考慮目前的皮膚疾病狀態(tài)和外用藥物的種類，但還沒有循證依據(jù)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員如何使用治療性外用藥物。目前存在的焦點(diǎn)問題包括潤膚劑可能具有阻止糖皮質(zhì)激素滲透的閉塞效應(yīng)(如果首先使用具有閉塞作用的潤膚劑)和在糖皮質(zhì)激素外用制劑后使用潤膚劑的稀釋效應(yīng)。例如，在外用糖皮質(zhì)激素藥膏之前應(yīng)用潤膚劑時(shí)，潤膚劑是否以某種方式阻斷糖皮質(zhì)激素的有效吸收，這可能取決于潤膚劑的閉塞性或潤膚劑和局部糖皮質(zhì)激素使用間隔時(shí)間的長短。也有觀點(diǎn)認(rèn)為：潤膚劑可以使角質(zhì)層飽和，降低外用糖皮質(zhì)激素藥膏的吸收率，從而降低糖皮質(zhì)激素藥效[13]。但目前還沒有有力的臨床數(shù)據(jù)來支持或反駁這一觀點(diǎn)。

鑒于目前這一領(lǐng)域缺乏循證證據(jù)，只能列出一些臨床經(jīng)驗(yàn)[8，11，13，15]： (1)專家組的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為治療性外用藥物(例如糖皮質(zhì)激素)使用于保濕良好的皮膚優(yōu)于干性皮膚。首先使用潤膚劑讓其充分吸收，再使用治療性外用藥物(如糖皮質(zhì)激素外用藥)。將局部治療性外用藥物(如糖皮質(zhì)激素外用藥膏)應(yīng)用于保濕良好的皮膚會(huì)提高藥效。(2)一般來說潤膚劑治療性外用藥物兩者使用間隔30～60 min。確切時(shí)間將取決于皮膚的干燥程度以及潤膚劑的滋潤程度。(3)如果潤膚劑和治療性外用藥物同時(shí)使用，那么治療性外用藥物用于皮疹處，潤膚劑用于其他部位。(4)如果封包治療，皮疹處涂抹治療性外用藥物，正常皮膚處涂抹潤膚劑，治療性外用藥物和潤膚劑之間的時(shí)間差不重要。(5)如果先使用潤膚劑再使用治療性外用藥物，則應(yīng)考慮皮膚吸收潤膚劑后處于粘滯非光滑狀態(tài)所需的時(shí)間。這大約需要30～60 min。在使用治療性外用藥物之前，潤膚劑應(yīng)被皮膚充分吸收，此時(shí)皮膚應(yīng)感覺輕微發(fā)粘，但不光滑。因?yàn)槿绻麧櫮w劑沒有充分吸收，那么治療性外用藥物將被潤膚劑稀釋，降低療效。潤膚劑吸收的時(shí)間長短有諸多影響因素，如皮膚干燥程度和潤膚劑的滋潤程度等。(6)如果先使用治療性外用藥物再使用潤膚劑可能導(dǎo)致治療性外用藥物被稀釋并擴(kuò)散到身體不需要的區(qū)域，盡管目前還沒有有力的證據(jù)。 (7)說明書通常不會(huì)明確指出潤膚劑和其他外用治療性產(chǎn)品的使用時(shí)間間隔。目前只有他克莫司的使用說明書明確規(guī)定在其使用前兩小時(shí)不應(yīng)使用其他外用制劑。

5.5 涂抹方法 (1)潤膚劑應(yīng)順著毛囊毛發(fā)生長的方向平滑滲入皮膚。不建議反復(fù)用力按摩。因?yàn)槟Σ習(xí)碳ぱh(huán)，產(chǎn)生熱量，引發(fā)瘙癢。逆著毛發(fā)方向涂抹可能引發(fā)毛囊炎，特別是使用油性軟膏類潤膚劑時(shí)。(2)唯一的例外是當(dāng)潤膚劑由特定的按摩技術(shù)作特定的治療性按摩時(shí)可以逆著毛囊毛發(fā)方向使用，例如淋巴引流等，建議使用質(zhì)地輕薄的潤膚劑。潤膚劑本身不僅可以作為治療產(chǎn)品，而且可以用作保健按摩產(chǎn)品。在這種情況下，應(yīng)考慮潤膚劑刺激淋巴或靜脈回流的重要作用，而不是引發(fā)毛囊炎的可能性。(3)使用潤膚劑泵分配器。如果是罐裝潤膚劑，每次應(yīng)用干凈的勺子取出所需量，然后涂抹于皮膚上。如果將手直接伸入罐裝潤膚劑中會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)品污染(如帶入鱗屑)。泵分配器不易污染，又便于定量，但不適用于軟膏類潤膚劑。(4)日常生活中可自行攜帶小罐裝的潤膚劑，方便使用，提高治療的依從性。罐子應(yīng)定期清潔和干燥，降低交叉污染的概率。(5)潤膚劑可以封包使用。封包能增強(qiáng)潤膚劑的滲透性和功效。(6)使用潤膚劑之前應(yīng)洗手，指甲應(yīng)短而光滑。清潔雙手有助于減少交叉感染的可能性。短而光滑的指甲可降低劃傷皮膚的可能性。(7)護(hù)士應(yīng)面對(duì)面演示并指導(dǎo)潤膚劑涂抹方法。通過健康教育讓患者了解自我皮膚護(hù)理的理念，方法并和醫(yī)護(hù)人員達(dá)成一致，將有效提高治療效果、減少藥物的不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)的頻率和程度[10，19]。

5.6 使用部位 建議全身使用。潤膚劑可以局部使用于皮疹處，但如果全身使用效果更佳。潤膚劑可以應(yīng)用于皮膚的非受累區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響。

5.7 患者健康教育 醫(yī)護(hù)人員可以結(jié)合書面資料和實(shí)際操作演練的方法指導(dǎo)患者如何使用潤膚劑。通過互動(dòng)溝通不僅可以了解患者的病情和心理狀態(tài)，還可以有效增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。包括：(1)潤膚劑的作用及使用潤膚劑的重要性；(2)使用劑量(勺子定量更容易理解)；(3)使用時(shí)間，特別強(qiáng)調(diào)沐浴后應(yīng)用的重要性；(4)使用部位；(5)涂抹方法；(6)使用順序；(7)健康和安全問題；(8)潤膚劑劑型的選擇，探討是否需要在不同的時(shí)間段使用不同的劑型[20]。

6 討論

潤膚劑對(duì)于炎癥性皮膚病的治療和促進(jìn)皮膚健康(特別是嬰兒和老年人)具有重要的作用。堅(jiān)持自我皮膚護(hù)理是確保最佳治療效果、預(yù)防復(fù)發(fā)、降低復(fù)發(fā)頻率和復(fù)發(fā)程度的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員的重要職責(zé)是提高患者的依從性?；颊叩膫€(gè)人喜好是選擇潤膚劑的關(guān)鍵，有助于患者堅(jiān)持自我皮膚護(hù)理。為了發(fā)揮潤膚劑的最佳治療效果，提高患者的依從性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者做好健康教育工作，教會(huì)患者居家皮膚護(hù)理的方法。