閔 捷 馬嘉興 張志強 耿 浩 張志輝 于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,合肥 230601)

根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy,RC)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymph node dissection,PLND)是治療肌層浸潤性膀胱腫瘤(muscle-invasive bladder cancer,MIBC)、卡介苗治療失敗的復(fù)發(fā)性、高級別(T1G3)以及高危(多發(fā)、直徑＞3 cm、原位癌)非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non muscle-invasive bladder cancer,NMIBC)的推薦術(shù)式[1]。然而,這種高侵襲性手術(shù)后性功能異常(sexual dysfunction,SD)是影響患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related Quality of Life,HRQOL)的重要因素[2]。女性患者在接受傳統(tǒng)根治性膀胱切除和尿流改道手術(shù)后,子宮、大部陰道前壁、上段陰道后壁、卵巢以及陰道側(cè)方的自主神經(jīng)被一并切除,術(shù)后發(fā)生性功能異常(female sexual dysfunction,FSD)在 所 難 免[3]。目前,這類問題尚未引起關(guān)注,國內(nèi)外并無深入報道。2018 年1 月～2019 年12 月,我們對傳統(tǒng)女性全膀胱手術(shù)進行改良,對22 例膀胱癌施行保留陰道前壁和神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)(9 例失訪,13 例納入本研究),在保證腫瘤控制學(xué)安全性的前提下,獲得更好的術(shù)后生活質(zhì)量,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13 例,年齡44～63 歲,平均56.4 歲。全程無痛性肉眼血尿4 例,膀胱腫瘤術(shù)后定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位9 例。術(shù)前膀胱鏡活檢或經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT),結(jié)合CTU 或MR 明確肌層浸潤性或高危性非肌層浸潤膀胱癌,排除合并上尿路腫瘤可能。初發(fā)腫瘤4 例,復(fù)發(fā)9 例;單發(fā)腫瘤6 例,多發(fā)7 例。腫瘤直徑中位數(shù)2.8(0.5～6.5)cm。腫瘤位于膀胱側(cè)壁10 例,頂壁1 例,頂后壁2 例。cT1 期2 例,cT2期9 例,cT3 期2 例。5 例行吉西他濱+順鉑化療方案(GC 方案)新輔助化療,其中3 例完成化療4 個周期,2 例2 個周期化療后影像學(xué)評估無效后中止新輔助化療。2 例新膀胱尿流改道術(shù),9 例回腸通道術(shù),1 例輸尿管造口,1 例MainzⅡ尿流改道術(shù)。8 例已絕經(jīng)。13 例配偶的勃起功能指數(shù)評分(International Index of Erectile Function-5,IIEF-5)[4]中位數(shù)17(7～23)分。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有正常性生活,臨床分期T2～3,腫瘤不位于膀胱三角區(qū)和頸口,陰道雙合診(-)。

1.2 方法

靜吸復(fù)合麻醉,取Trendelenburg 體位。常規(guī)五孔法放置trocar:臍上2 cm 為觀察鏡trocar,臍下2 cm 腹直肌外緣各置入12 cm 操作通道trocar,髂前上嵴內(nèi)上方各置入5 mm 輔助通道trocar。沿髂外動脈走行打開盆腔腹膜至內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè),對于未絕經(jīng)患者、術(shù)中未見卵巢可疑病變,離斷卵巢固有韌帶及輸卵管峽部,保留雙側(cè)/單側(cè)卵巢,注意保護來自性腺血管的血供。將打開的腹膜向中線牽拉,離斷臍動脈、子宮圓韌帶,打開闊韌帶,進一步擴大盆腔手術(shù)視野。游離雙側(cè)輸尿管至近膀胱側(cè)后方離斷,切緣送檢快速病理。結(jié)扎子宮動脈,沿盆壁繼續(xù)向下打開子宮闊韌帶并離斷子宮主韌帶及骶韌帶,顯露盆筋膜。自此盆腔側(cè)間隙顯露滿意,行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。清掃范圍包括:上界自輸尿管跨越髂總血管處,下界至橫跨髂外動脈向外上走行的旋髂靜脈,兩側(cè)以腰大肌表面的生殖股神經(jīng)為界;清掃包括閉孔窩、髂內(nèi)、髂外及骶前淋巴組,注意清掃髂總血管與腰大肌深面的馬希爾窩(Marcille Fossa)。較大的淋巴管輸入端需要確切結(jié)扎以防術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。骶前及髂內(nèi)血管遠端區(qū)域清掃時需要仔細分離,腹下神經(jīng)跨過髂總血管近1/3 處(圖1A),走行于該區(qū)域,并在直腸背外側(cè)形成盆叢[5]。

雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃結(jié)束后,分離膀胱前間隙并于側(cè)間隙會合。抓鉗提起膀胱和子宮,顯露子宮直腸凹陷。陰道內(nèi)置入纏繞紗布球的卵圓鉗并抬起陰道,辨認陰道穹窿部,依次橫斷陰道后壁及前壁。自主神經(jīng)在此處分布于陰道兩側(cè)9 點和3 點處,于陰道前方10 點至2 點區(qū)間緊貼膀胱壁游離可以避免陰道神經(jīng)損傷[5,6](圖1B)。向下牽拉陰道前壁,仔細辨認陰道與膀胱間隙的分離平面,在陰道前壁表面尋及銀色纖維索帶樣結(jié)構(gòu),即進入正確的分離平面(圖1C)。將膀胱向?qū)?cè)牽引,如同男性全膀胱手術(shù)的操作,分離、結(jié)扎并冷刀切斷膀胱側(cè)血管蒂直至膀胱頸(圖1D)。此處神經(jīng)在膀胱頸附近穿入盆底(后有詳述),從陰道前面分離尿道時注意遠離膀胱頸,側(cè)方分離時注意避免打開盆內(nèi)筋膜和肛提肌[6]。離斷尿道后(圖1E),膀胱與子宮整塊切除(圖2)。經(jīng)陰道取出標(biāo)本后,2-0 V-Loc 縫線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道殘端(圖1F)。

圖1 A.腹下神經(jīng)跨過髂總血管近1/3 處,向盆腔走行,分布于直腸背外側(cè),形成盆叢;B.10～2 點處打開陰道前壁,并緊貼膀胱壁向下游離,可以避免損傷陰道側(cè)方的神經(jīng)纖維;C.注意尋找陰道與膀胱之間正確的分離平面,出現(xiàn)銀色纖維索帶樣組織提示進入正確的分離平面;D.將膀胱牽引至對側(cè),分離、結(jié)扎和切斷膀胱側(cè)韌帶;E.膀胱頸和尿道的游離與離斷,遠離膀胱頸并避免進入盆內(nèi)筋膜分離;F.縫合關(guān)閉陰道殘端 圖2 手術(shù)切除范圍 圖3 女性陰部神經(jīng)和陰道神經(jīng)分布

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前后評估女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index,FSFI)[7],通過19 題問卷形式對FSFI 的6 個分項指標(biāo)即性意愿(1.2～6 分)、興奮度(0～6 分)、陰道潤滑(0～6 分)、性高潮(0～6分)、滿意度(0.8～6 分)和性交痛(0～6 分)進行評分,并結(jié)合術(shù)前對配偶IIEF-5 綜合評判手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0 進行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布的計量資料用x±s表示,不同時點比較采用重復(fù)測量方差分析;偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(最小值～最大值) 表示,不同時點比較采用Kruskal-WallisH檢驗,有差異進行兩兩比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間194～418 min,平均276.5 min;術(shù)中出血量中位數(shù)190(100～1500)ml。1 例因術(shù)中清掃淋巴結(jié)損傷髂內(nèi)靜脈主干而出血較多,術(shù)中輸注懸浮紅細胞3 U;3 例因術(shù)前貧血(血紅蛋白＜90 g/L),術(shù)后復(fù)查血紅蛋白＜70 g/L,給予少量輸血。圍手術(shù)期早期并發(fā)癥5 例:3 例不全性腸梗阻,經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn);1 例新膀胱尿道吻合口漏尿,牽拉尿管和支持治療1 周后好轉(zhuǎn)并拔除盆腔引流管;1 例陰道感染和滲液,經(jīng)抗感染治療和陰道碘仿處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院時間8～23 d(平均14.7 d)。術(shù)后病理:完成4 個周期GC 方案新輔助化療的3 例中,1例cT3 降為pT1,1 例cT2 降為pT1,1 例分期無變化(cT2→pT2);2 個周期GC 方案新輔助化療無效中止2 例,術(shù)后病理報告為鱗癌/伴鱗狀化生,且cT2升為pT3a,其余11 例病理類型均為尿路上皮癌;13例輸尿管切緣、尿道切緣、陰道切緣陰性,子宮及卵巢未有癌累及。除1 例因麻醉耐受問題未行清掃,其余12 例均行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),清掃9～49枚淋巴結(jié)(平均24.1 枚),1 例Mainz Ⅱ改道術(shù)淋巴結(jié)陽性,術(shù)后給予輔助化療。

13 例隨訪6～25 個月(平均13.1 月),術(shù)前FSFI 總分(19.4 ± 6.3)分,顯著高于術(shù)后3 個月(6.0 ±3.8)分,其中5 例無性生活最低2.0 分;術(shù)后6 個月(14.1 ±6.7)分,與術(shù)前差異無顯著性(P=0.055)。2 例術(shù)后6 個月FSFI 評分較術(shù)前下降幅度最大:1 例為MainzⅡ改道(FSFI 術(shù)前25.4 分,術(shù)后2.0 分),術(shù)后淋巴結(jié)陽性,予以輔助化療;1 例為輸尿管造口(FSFI 術(shù)前28.2 分,術(shù)后9.8 分),心肺功能差,術(shù)后恢復(fù)不佳。

FSFI 子項目評分中,陰道潤滑和性交痛評分恢復(fù)最為突出,術(shù)后6 個月分別恢復(fù)至術(shù)前水平92.3%和80.0%,見表1。

表1 術(shù)前后FSFI 子項目評分比較() 分

表1 術(shù)前后FSFI 子項目評分比較() 分

3 討論

3.1 腫瘤控制

保留陰道前壁和神經(jīng)的改良術(shù)式,最大限度保留陰道長度和內(nèi)徑,有利于術(shù)后維持較高的性生活質(zhì)量,但是女性不具備男性的狄氏筋膜作為腫瘤向后侵犯的天然屏障。保留陰道前壁的做法不應(yīng)以犧牲腫瘤控制為代價。Veskim?e 等[8]系統(tǒng)性回顧15項研究874 例,結(jié)果顯示各種保留女性器官的術(shù)式在腫瘤控制方面與傳統(tǒng)RC 并無差別;術(shù)前雙合診和影像學(xué)評估對于保留陰道術(shù)式的腫瘤安全性非常重要;侵犯女性生殖器官的危險因素包括陰道可觸性包塊、合并腎積水(侵犯膀胱底)以及影像學(xué)提示淋巴結(jié)陽性;位于膀胱三角區(qū)或底部的MIBC,慎重采用保留陰道前壁的術(shù)式[9]。保留女性生殖器官的RC 腫瘤特異生存率與腫瘤的病理分期及陽性淋巴結(jié)數(shù)目顯著相關(guān),是遴選適宜此術(shù)式患者的關(guān)鍵參考指標(biāo)[9]。此外,女性非尿路上皮來源的膀胱腫瘤(如鱗癌、腺癌、小細胞癌等)的患病概率大于男性,且預(yù)后較差[10]。因此,術(shù)前膀胱鏡活檢或診斷性電切以明確腫瘤組織來源對于手術(shù)方式的決策也具有重要意義。

本組13 例術(shù)前入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格排除腫瘤位于三角區(qū)和頸口,陰道雙合診無陽性發(fā)現(xiàn);術(shù)中均完整保留陰道前壁,未絕經(jīng)的5 例(平均53.6 歲)術(shù)中觀察未見明顯腫瘤侵犯,予以保留卵巢。術(shù)后病理報告輸尿管、尿道和陰道切緣均為陰性(0/13),子宮及卵巢未見侵犯(0/13,0/8)。清掃淋巴結(jié)9～49枚(平均24.1 枚),淋巴結(jié)陽性1 例(5/35 枚)。13例隨訪6～25 個月(平均13.1 月),除1 例術(shù)后淋巴結(jié)陽性,其余12 例均無局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

3.2 神經(jīng)和功能的保護

3.2.1 尿控保護

源自盆叢的自主神經(jīng)(交感/副交感纖維)調(diào)控陰道潤滑和尿道平滑肌張力;支配外括約肌的軀體神經(jīng)源自陰部神經(jīng)分支-會陰神經(jīng),對尿控意義重大[6]。盆叢(腹下神經(jīng)叢)走行于直腸背外側(cè),在輸尿管遠端背側(cè)發(fā)出神經(jīng)纖維分布于陰道側(cè)方9 點和3 點處,鄰近膀胱頸時發(fā)出終末分支并穿入盆筋膜和肛提肌,分布于尿道和陰蒂;陰部神經(jīng)源自S2～4神經(jīng)前支,在盆筋膜深面與陰部內(nèi)動脈伴行沿盆壁進入盆底,發(fā)出會陰神經(jīng),并與上述自主神經(jīng)纖維分支共同支配尿道括約肌和陰蒂[5,6,11,12](圖3);在陰道前方10～2 點方向游離,且鄰近膀胱頸區(qū)域時,遠離膀胱頸并避免進入盆內(nèi)筋膜甚至盆底肌肉進行剝離,有助于各類相關(guān)神經(jīng)的保護[6]。

傳統(tǒng)女性RC 術(shù)中,失去自主神經(jīng)支配的尿道平滑肌功能失調(diào),會引發(fā)術(shù)后排尿障礙[12]。女性原位新膀胱改道術(shù)后發(fā)生急性尿潴留和過多殘余尿的情況比男性更為多見;喪失自主神經(jīng)支配的尿道失去張力,腹壓排尿時塌陷柔軟的尿道形成扭曲和梗阻,進而發(fā)生排尿梗阻和尿潴留,保留陰道和神經(jīng)的術(shù)式可以有效減少術(shù)后發(fā)生急性尿潴留和殘余尿的風(fēng)險[12,13]。黃健等[14]認為在不違背腫瘤切除的原則下,盡可能保留陰道,可增加對新膀胱的支持,進而改善新膀胱術(shù)后排空;不僅如此,保留陰道的術(shù)式還可以減少術(shù)后發(fā)生新膀胱陰道瘺和新膀胱膨出事件,并改善尿控[5]。

3.2.2 性功能保護

女性膀胱根治性切除聯(lián)合尿流改道術(shù)后性功能障礙往往是多因素導(dǎo)致,如術(shù)后陰道縮窄和干澀造成的性交痛;尿流造口對外觀、心理和情緒的影響;術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)或術(shù)后輔助治療對全身狀態(tài)的影響以及配偶因素等[15]。陰道自主神經(jīng)損傷導(dǎo)致的潤滑障礙是性交痛發(fā)生的主要病理生理原因[16]?？略サ萚17]在不同術(shù)式子宮全切術(shù)對女性性功能影響的研究指出,保留陰道的完整性和盆腔神經(jīng)叢相比傳統(tǒng)子宮切除,術(shù)后性生活的滿意度因為陰道的完整性和分泌功能的保留而明顯提高。除此以外,陰蒂血管神經(jīng)的損傷(包括盆叢自主神經(jīng)纖維、會陰神經(jīng)損傷,以及陰部內(nèi)動脈分支損傷等)造成性興奮降低、高潮缺失,以及年齡、激素水平相關(guān)的性欲下降也有重要的負面作用[15,16]。

本組保留陰道前壁和神經(jīng)的手術(shù)要點包括:①對未絕經(jīng)患者,根據(jù)術(shù)中觀察保留單側(cè)/雙側(cè)卵巢。②先行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),以獲得滿意的側(cè)盆腔手術(shù)視野,同時清掃過程可以分離并控制重要的血管如髂內(nèi)動靜脈,減少在后續(xù)膀胱切除中重要血管出血的風(fēng)險[18]。在擴大的淋巴結(jié)清掃中,注意保護髂總動脈近端的腹下神經(jīng)主干和直腸兩側(cè)的盆腔神經(jīng)叢。③陰道穹隆部橫斷陰道后壁和前壁,并沿陰道前壁10～2 點范圍游離陰道與膀胱后壁,靠近膀胱壁離斷側(cè)血管蒂直至膀胱頸。④仔細辨認并遠離膀胱頸分離,同時避免在盆內(nèi)筋膜深面的肌肉內(nèi)剝離尿道,有效保護神經(jīng)的終末分支。

Bhatt 等[19]評估13 例術(shù)前性生活活躍的女性患者RC 術(shù)后1 年的性功能恢復(fù),其中保留神經(jīng)組(6/13,平均年齡55.9 歲)術(shù)后FSFI 比術(shù)前輕度下降(22.3 分vs.24.5 分),不保留神經(jīng)組(7/13,平均56.7 歲)術(shù)后FSFI 較術(shù)前明顯降低(11.0 分vs.25.0 分),其中6 例(6/7)術(shù)后無法繼續(xù)性生活。本組性功能在術(shù)后3 個月內(nèi)明顯下降,但是隨著時間的推移,術(shù)后6 個月評分性意愿和性功能逐漸恢復(fù),FSFI 評分顯著改善。相信隨著隨訪時間的延長,FSFI 評分有望恢復(fù)術(shù)前相當(dāng)?shù)乃健?/p>

本研究病例數(shù)較少,隨訪時間較短,有待日后進一步隨訪和完善。