紀(jì)紅景 高景春

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,大連 116011)

異位妊娠以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)(約占95%),卵巢、宮頸、闊韌帶、腹腔等處異位妊娠少見(jiàn),其中腹腔妊娠僅占異位妊娠的1%[1],但病死率可達(dá)非腹腔妊娠的8 倍[2]。在極特殊情況下,胚胎植入腹膜后間隙,種植于腹膜后組織,形成腹腔妊娠的罕見(jiàn)類型——腹膜后妊娠。由于可能侵襲大血管,腹膜后妊娠可能引起致命性的大出血,但其診斷和治療往往因不典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)而延遲[3]。現(xiàn)將我院2018 年11 月收治的1 例腹膜后妊娠報(bào)道如下,強(qiáng)調(diào)對(duì)不明部位妊娠者要高度懷疑腹膜后妊娠。

1 臨床資料

患者30 歲,因“停經(jīng)52 天,右側(cè)腰腹痛1 天”2018 年11 月25 日急診入院。既往月經(jīng)規(guī)律,孕2產(chǎn)0,均為自然受孕,2 年前因異位妊娠經(jīng)腹行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。本次妊娠停經(jīng)33 天查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。停經(jīng)51 天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹持續(xù)性脹痛,陣發(fā)性加重,伴惡心、嘔吐,無(wú)陰道流血及肛門墜脹感。就診于外院,查血β-hCG 25 315 mIU/ml(未孕時(shí)參考范圍:0～8.3 mIU/ml),孕酮8.85 ng/ml(早孕期參考范圍:4.73～50.74 ng/ml),婦科超聲提示“宮旁左附件區(qū)見(jiàn)混合性包塊”,具體不詳。就診于我院,以“腹痛原因待查(左輸卵管異位妊娠?)”急診收入院。入院查體:生命體征正常,腹軟,右腹部壓痛、反跳痛(+),右腎區(qū)叩擊痛(+),婦科查體未及異常。全腹CT 平掃(圖1):腹膜后混雜密度影59 mm ×39 mm,右腎周筋膜增厚、模糊,下腔靜脈上段受壓顯示欠清,下腔靜脈下段及雙側(cè)髂總靜脈增寬。復(fù)查彩超(圖2):臍右旁見(jiàn)混合回聲區(qū)52 mm ×65 mm ×38 mm,其內(nèi)見(jiàn)妊娠囊樣結(jié)構(gòu),可見(jiàn)卵黃囊;子宮內(nèi)膜厚22 mm,其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)31 mm ×18 mm;雙附件無(wú)包塊,盆腔無(wú)積液。結(jié)合右側(cè)腰腹痛病史、右腎叩擊痛體征、血hCG、CT 及彩超結(jié)果,高度懷疑“腹膜后妊娠”,全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn):子宮大小及外觀正常;左卵巢正常,左輸卵管表面略迂曲、水腫;右輸卵管缺如,右卵巢正常;右側(cè)闊韌帶后葉及卵巢懸韌帶外側(cè)之腹膜可見(jiàn)大片藍(lán)染,盆腔未見(jiàn)明顯血塊及游離血;十二指腸下方大網(wǎng)膜上可見(jiàn)新鮮血液,部分呈凝血塊樣;暴露十二指腸下方之后腹膜,見(jiàn)腹膜后直徑4～5 cm 囊性物,表面腹膜完整,其向外向下之后腹膜明顯藍(lán)染;打開(kāi)囊性物表面腹膜,見(jiàn)囊性物左下側(cè)緊貼于腸系膜下動(dòng)脈,下方緊貼腹主動(dòng)脈及下腔靜脈表面。根據(jù)探查結(jié)果,“腹膜后妊娠”診斷明確,行腹腔鏡下腹膜后妊娠物切除術(shù),病灶于分離過(guò)程中破裂,內(nèi)見(jiàn)絨毛組織(圖3)。全面清除局部暗血塊及妊娠物,常規(guī)止血、關(guān)腹。手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間2 h。術(shù)后病理:(腹膜后腹主動(dòng)脈及下腔靜脈表面)見(jiàn)絨毛組織(圖4)。血β-hCG 術(shù)后第1 天5095 mIU/ml,術(shù)后第8 天213 mIU/ml,術(shù)后第37 天降至正常。術(shù)后40 天月經(jīng)來(lái)潮,月經(jīng)正常。

圖1 術(shù)前腹部CT A.腹膜后混雜密度影,其下方壓迫之下腔靜脈上端顯示欠清;B.右腎周筋膜增厚、模糊;C.雙側(cè)髂總靜脈增寬 圖2 術(shù)前超聲 A.腹腔妊娠囊,其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊;B.子宮內(nèi)膜增厚伴宮腔積液 圖3 腹腔鏡所見(jiàn) A.右輸卵管缺如,右卵巢正常,右側(cè)闊韌帶后葉及卵巢懸韌帶(無(wú)損傷鉗處)外側(cè)之腹膜可見(jiàn)大片藍(lán)染(ROV -右側(cè)卵巢,U -子宮);B.腹膜后血腫;C.血腫破裂后,其內(nèi)可見(jiàn)絨毛組織 圖4 術(shù)后病理:(腹膜后腹主動(dòng)脈及下腔靜脈表面)見(jiàn)絨毛組織(HE 染色×100)

2 討論

腹膜后妊娠的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。綜合文獻(xiàn)報(bào)道,可能的機(jī)制有4 種:①經(jīng)血管、淋巴管轉(zhuǎn)移:類似于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血行轉(zhuǎn)移和子宮內(nèi)膜癌的淋巴轉(zhuǎn)移[4,5],Persson 等[6]在腹膜后妊娠的術(shù)后病理組織中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的淋巴管和淋巴組織。②經(jīng)瘺管或后腹膜缺損轉(zhuǎn)移:輸卵管切除術(shù)后,輸卵管殘端與后腹膜之間形成瘺管,子宮與后腹膜直接相通[7,8];手術(shù)、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等均可能造成后腹膜損傷[9]。③直接種植:輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后,活躍的胚胎絨毛在腸管的擠壓下,先種植于后腹膜表面,再侵入腹膜后[7,10]。④輔助生殖相關(guān):受精卵通過(guò)取卵造成的子宮穿孔以及腹膜損傷進(jìn)入腹膜后間隙[4,11]。本例有輸卵管切除史,腹膜后妊娠可能通過(guò)瘺管進(jìn)入腹膜后間隙。

OuYang 等[12]從PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到25 篇腹膜后妊娠文獻(xiàn),共26 例,腹膜后妊娠的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到失血性休克,其中腹痛54%(14/26),陰道流血8% (2/26),腹痛合并陰道流血 15%(4/26),無(wú)癥狀23%(6/26),19%(5/26)的病例就診時(shí)出現(xiàn)失血性休克。由于血腫破裂前無(wú)盆腔積液,故婦科檢查體征不明顯,常規(guī)陰式超聲無(wú)法到達(dá)血腫范圍,因此腹膜后妊娠的初步診斷率僅為31%(8/26)。目前還沒(méi)有腹膜后妊娠診斷和治療的明確指南,診斷主要基于以下因素[11,13]:①停經(jīng)史;②突發(fā)腹痛、腰痛,無(wú)創(chuàng)傷史;③腹腔內(nèi)出血跡象和下腹壓痛陽(yáng)性;④血hCG 升高;⑤影像學(xué)檢查顯示腹膜后腫塊,宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊。腹膜后妊娠的治療以手術(shù)為主,目前多采用腹腔鏡下病灶切除術(shù)。因腹膜后妊娠常發(fā)生于血管周圍,手術(shù)可能造成大出血,故也有學(xué)者嘗試保守治療。Huang 等[7]報(bào)道2 例無(wú)癥狀、病情穩(wěn)定的腹膜后妊娠經(jīng)CT 引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤保守治療成功,但Zhang 等[14]報(bào)道1 例甲氨蝶呤+選擇性動(dòng)脈栓塞治療失敗后改行手術(shù)。因此,保守治療的適應(yīng)證和方法仍需要后續(xù)研究。

由于罕見(jiàn)性和復(fù)雜性,腹膜后妊娠的診治是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。當(dāng)接診停經(jīng)合并腹痛的患者時(shí),務(wù)必行血hCG 檢查。當(dāng)陰道超聲檢查陰性時(shí),需完善腹部CT 或MRI 檢查,除外腹膜后妊娠。腹腔鏡不僅是腹膜后妊娠的確診工具,也是治療的重要手段。采用腹腔鏡治療腹腔后妊娠的婦科醫(yī)生應(yīng)該接受良好的培訓(xùn),熟練掌握腹膜后解剖,并準(zhǔn)備在出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥時(shí)改為開(kāi)腹手術(shù),必要時(shí)多學(xué)科協(xié)同手術(shù)。