介入栓塞治療重癥急性胰腺炎伴假性動脈瘤破裂出血*

覃嶺 趙微 何峰 吳維宇 汪洋

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610500)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis， SAP) 起病急，發(fā)展快，胰腺出現(xiàn)不同程度的出血壞死以及全身并發(fā)癥，臨床死亡率高達(dá)30%～60%[1]，是消化系統(tǒng)最常見的危急重癥疾病之一。重癥急性胰腺炎易出現(xiàn)多器官功能衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡[2]。重癥急性胰腺炎在早期出現(xiàn)急性液體滲出、積聚，胰酶、彈性蛋白酶等大量酶原激活釋放損害胰腺及周圍血管、組織，使動脈血管壁受損，并且由于動脈血管內(nèi)壓力持續(xù)沖擊血管壁最終導(dǎo)致假性動脈瘤的形成。假性動脈瘤血管破裂后血液進(jìn)入消化道、腹腔或腹膜后等器官，臨床表現(xiàn)為消化道或腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-5]。假性動脈瘤主要起源于腹腔動脈和腸系膜上及其分支動脈，以脾動脈受累最為常見，其中胰周假性動脈瘤( peripancreatic pseudoaneurysms，PPA)占多數(shù)[6]。早期發(fā)病隱匿無典型的臨床癥狀，一旦動脈瘤破裂出血表現(xiàn)為腹腔出血、貧血、休克。重癥胰腺炎伴假性囊腫破裂出血是消化系統(tǒng)嚴(yán)重的危急重癥。近年來，隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展與成熟，經(jīng)股動脈行假性動脈瘤內(nèi)栓塞術(shù)已逐漸成為首選的診斷與治療手段[7-9]。本文報告了12例經(jīng)導(dǎo)管彈簧圈瘤腔填塞及載瘤動脈遠(yuǎn)、近端栓塞治療假性動脈瘤，觀察分析重癥胰腺炎伴假性動脈瘤介入栓塞治療的安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院 2014年12月～2019 年12月假性動脈瘤患者基本資料、病因、既往胰腺炎病史，其中男性6例，女性6例，年齡 32～74 歲，平均 53歲。其中脾動脈瘤10例(5例瘤體位于脾動脈中段，3例位于近段，2例接近脾門)，胃網(wǎng)膜右動脈 1例和胃左動脈 1例。單發(fā)假性動脈瘤9例，多發(fā)的假性動脈瘤3例。8例患者主訴“突發(fā)上腹部疼痛”。4例患者因急性消化道出血、失血性貧血入院，10例患者既往有慢性胰腺炎病史。其中瘤體在胰頭體發(fā)生2例(16.7%)，胰腺體尾部6例(50%)，胰體2例(16.7%)，胃左動脈1例(8.33%)，胃網(wǎng)膜右1例(8.33%)。單發(fā)假性動脈瘤9例，多發(fā)的假性動脈瘤3例。本研究方案經(jīng)由成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批同意并簽署知情同意書(批號：2020CYFYHEC-BA-55)。胰腺炎以高脂血癥和暴飲暴食為主要的病因，胰腺炎發(fā)作頻率與假性動脈瘤形成成正比，發(fā)作2次以上3例(16.7%)，3次以上4例(25%)，4次以上3例(33.3%)，其中出現(xiàn)2～3次以上胰腺炎的患者更易發(fā)生假性動脈瘤(表1)。觀察重癥胰腺炎伴假性動脈瘤發(fā)生的形成時間、瘤體大小及部位，見表2。

表1 患者基本資料對比

表2 假性動脈瘤形成的時間、瘤體大小、瘤體部位的對比

1.2 診療方法

1.2.1 介入術(shù)前準(zhǔn)備 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎診治指南及并發(fā)癥的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷朐汉笮醒Ｒ?guī)、血尿淀粉酶、凝血功能及肝腎功能、C反應(yīng)蛋白等檢查，常規(guī)心電圖檢查，患者術(shù)前均行腹部超聲檢查、腹部增強(qiáng)CT或CTA檢查，通過增強(qiáng)CT或者CTA明確假性動脈瘤的位置、形狀、大小、載瘤動脈的直徑，動脈瘤所處解剖關(guān)系與側(cè)枝血管供應(yīng)。介入手術(shù)經(jīng)患者本人及家屬充分知情同意，簽署同意書。

1.2.2 介入步驟與方法 術(shù)前碘過敏皮試陰性，常規(guī)消毒鋪巾、局麻，采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺術(shù)，穿刺成功后引入5F 的Cobra 導(dǎo)管塑性后行腹腔干、肝固有動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈、脾動脈造影，明確假性動脈瘤的位置、大小、數(shù)量、瘤頸寬度、荷瘤動脈直徑以及與鄰近側(cè)支循環(huán)的情況。然后將導(dǎo)管頭端置入荷瘤動脈遠(yuǎn)端，通過5F肝動脈或者眼鏡蛇導(dǎo)管插入微導(dǎo)管(MC-PE27131/0.021), 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下, 將微導(dǎo)管插過假性動脈瘤破口處到瘤體動脈遠(yuǎn)端, 然后選擇相應(yīng)適宜的微彈簧圈, 從遠(yuǎn)端向近端逐步填塞、釋放彈簧圈，造影顯示流出動脈被彈簧圈完全阻斷后，將導(dǎo)管緩慢退至假性動脈瘤瘤腔內(nèi)，再根據(jù)瘤腔大小釋放彈簧圈，造影顯示瘤腔內(nèi)無血流外滲或少量滲出終止治療，栓塞結(jié)束后血管造影，手術(shù)結(jié)束拔出造影管，穿刺部位加壓包扎安置壓迫器壓迫1 h。

1.2.3 止血效果和并發(fā)癥 12例假性脾動脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞后出血立即停止未再發(fā)生出血。介入術(shù)中因血管扭曲、插管及操作相關(guān)出現(xiàn)動脈夾層及新的假性動脈瘤各1例。術(shù)后3例患者出現(xiàn)脾梗死伴胸腔積液、肺部感染，經(jīng)過使用廣譜抗生素、利尿、補(bǔ)充白蛋白等治療并發(fā)癥得到控制。2例患者1周后血管再通破裂出血行外科手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 栓塞前后患者一般情況 所有患者均在血管介入下進(jìn)行栓塞假性動脈瘤的治療，8例患者采取載瘤動脈遠(yuǎn)近端栓塞+瘤腔栓塞，再次出血0例，并發(fā)癥1例；4例患者采取載瘤動脈遠(yuǎn)端+近端栓塞法，再次血管再通破裂出血行外科手術(shù)2例，并發(fā)癥2例。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為脾梗死、肺部感染、發(fā)熱，3例因栓塞后出現(xiàn)>30%脾梗死伴胸腔積液、肺部感染，患者出現(xiàn)低熱或中等程度的發(fā)熱，體溫在38.3～38.5℃，持續(xù)3～7天，經(jīng)過抗感染、物理降溫等治療后完全控制。術(shù)后3天復(fù)查血紅蛋白、血淀粉酶、凝血時間、C反應(yīng)蛋白正常，所有患者術(shù)后1～3個月進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT等檢查顯示動脈瘤腔及載瘤動脈彈簧圈封堵良好，瘤體較術(shù)前明顯縮小，未見明顯移位。

2.2 假性動脈瘤介入治療后瘤體明顯縮小 經(jīng)介入栓塞治療后與治療前比較，栓塞后瘤體面積小于栓塞前[( 13.933±2.650)cm2vs(21.708±3.808 )cm2，P<0.05 ]。

2.3 瘤動脈+瘤腔栓塞與載瘤動脈遠(yuǎn)端+近端栓塞兩種介入栓塞治療后的療效變化 瘤動脈+瘤腔栓塞更能有效起到栓塞止血及降低并發(fā)癥的發(fā)生，見表3。

表3 不同栓塞方法的療效

2.4 胰腺炎伴假性動脈瘤破裂出血CT及介入栓塞治療DSA造影圖像 胰腺炎伴假性動脈瘤破裂出血經(jīng)過介入完全栓塞治療后，術(shù)中復(fù)顯示動脈瘤出血得到完全控制(圖1)。

2.5 胰頭部位假性動脈瘤治療前后影像學(xué)變化 胰頭假性動脈瘤經(jīng)過介入完全栓塞后1月復(fù)查CT顯示，彈簧圈完全填塞瘤體，瘤體體積較治療前明顯縮小(圖2)。

圖2 胰頭假性動脈瘤破裂出血的增強(qiáng)CT檢查影像學(xué)圖像及經(jīng)過介入彈簧圈栓塞治療后1月復(fù)查圖像

2.6 胰尾部位假性動脈瘤治療前后影像學(xué)變化 胰尾部假性動脈瘤經(jīng)過介入完全栓塞后 1月復(fù)查CT顯示，瘤體明顯縮小，瘤體周圍逐漸出現(xiàn)機(jī)化，未出現(xiàn)血管再通與動脈瘤破裂(圖3)。

圖3 胰尾假性動脈瘤破裂出血的增強(qiáng)CT檢查影像學(xué)圖像及經(jīng)過介入彈簧圈栓塞治療后1月復(fù)查圖像

3 討論

假性動脈瘤破裂是SAP最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,由于胰液蛋白酶、纖維彈性蛋白酶等酶原激活釋放對動脈壁不斷破壞造成的,發(fā)生率為3.2%～10.0%[10-11]。SAP胰酶激活后逐步破壞動脈血管形成假性動脈瘤，脾動脈是易受累的主要血管,亦可以發(fā)生胰十二指腸上、下動脈、胃十二指腸動脈及腹腔干受累[12-13]。急性重癥胰腺炎并發(fā)的假性動脈瘤往往導(dǎo)致患者腹腔、腹膜后、消化道出血(包括囊腫內(nèi)出血)[14-15]。我們臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎伴假性動脈瘤破裂出血主要出現(xiàn)胰腺假性囊腫內(nèi)出血、消化道、腹膜后及腹腔內(nèi)的出血。假性動脈瘤形成時間約20～30 d，特別是反復(fù)發(fā)作的胰腺炎伴有巨大假性囊腫更容易出現(xiàn)假性動脈瘤破裂出血。

早期如何對重癥胰腺炎伴假性動脈瘤破裂出血做出及時診斷具有非常重要的臨床意義。目前腹部彩色多普勒、CT增強(qiáng)檢查和血管造影(DSA)是診斷假性動脈瘤的常用檢查方法。假性動脈瘤在彩色多普勒超聲上表現(xiàn)為囊狀無或低回聲結(jié)構(gòu), 彩色多普勒可見瘤體破裂口處雙向血流信號,瘤體內(nèi)漩渦狀血流和附壁血栓，假性囊腫內(nèi)的假性動脈瘤則表現(xiàn)為“囊內(nèi)囊”征 ，由于受腹脹、積氣、積液等因素干擾，超聲診斷假性動脈瘤的敏感性和準(zhǔn)確性有一定的局限性[16-17]。腹部增強(qiáng)三期薄層CT掃描，對胰腺壞死以及胰周動脈假性動脈瘤以及門靜脈系統(tǒng)血栓均有很高的診斷價值[18]。上腹部CT血管成像 (computed tomography angiography, CTA)重建，能清晰顯示假性動脈瘤的載瘤動脈、瘤體大小和毗鄰動脈分支及組織周圍關(guān)系。本組 12例患者均通過增強(qiáng) CT明確假性動脈瘤位置、大小、數(shù)量、荷瘤動脈直徑。2例患者在檢查中可見脾動脈中鈣化。因此，在重癥胰腺炎伴假性動脈瘤檢查時需要了解脾動脈是否伴隨鈣化的表現(xiàn)，對于評估瘤體出血風(fēng)險有一定的價值[19]。DSA對于不能確診的微小動脈瘤或者穩(wěn)定動脈瘤可以通過檢查確診，是假性動脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是在瘤體動態(tài)破裂出血時檢查陽性率更高，敏感度可達(dá) 80%～90%以上，常作為診斷活動性出血的首選方法，既能明確出血部位，同時可以栓塞止血治療[20]。

重癥胰腺炎伴假性動脈瘤破裂出血的治療主要包括外科手術(shù)治療和介入微創(chuàng)栓塞。重癥急性胰腺炎由于胰周組織常存在壞死、液體滲出、黏連，而且多伴有腹腔感染等因素。因此，外科手術(shù)在處理假性動脈瘤破裂出血方面有一定的風(fēng)險性。微創(chuàng)介入栓塞封堵已成為目前的首選治療方法。重癥胰腺炎伴假性動脈瘤形成與其他原因?qū)е碌募傩詣用}在治療上有自身的特殊性[21-22]，介入治療過程中注意以下內(nèi)容：①胰周動脈是否存在廣泛的交通支, 在進(jìn)行栓塞時必須對出血部位遠(yuǎn)端和近端同時栓塞, 最好增加瘤體栓塞才能完全隔絕動脈瘤。本研究中的2例假性動脈瘤破裂出血未行瘤體腔內(nèi)栓塞，術(shù)后由于血管側(cè)支循環(huán)的再通導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血。②重癥胰腺炎伴發(fā)假性動脈瘤介入時血管更易發(fā)生痙攣、內(nèi)膜夾層及新的假性動脈瘤，甚至術(shù)中出現(xiàn)血管破裂出血的風(fēng)險。 因此，在治療中盡量使用微導(dǎo)管超選插管, 操作中減少導(dǎo)管對血管壁的直接損傷。③栓塞材料的選擇：栓塞材料以微彈簧圈作為首選。彈簧圈栓塞時建議先大后小的原則栓塞，目的是先用大的彈簧圈支撐血管，然后采用小的彈簧圈填塞瘤體。血流速較快且不能深入栓塞時，可先用球囊導(dǎo)管阻斷動脈血流，以避免彈簧圈移位及誤栓動脈[23-24]。④栓塞后并發(fā)癥的處理：栓塞過程中注意胰背動脈、胃十二指腸動脈，防止出現(xiàn)誤栓導(dǎo)致胰腺、胃腸道器官誤栓后出現(xiàn)缺血壞死。對于栓塞術(shù)后出現(xiàn)脾梗死的原因主要為栓塞脾動脈后不可避免的脾臟缺血壞死導(dǎo)致，出現(xiàn)脾梗死和肺部感染應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前預(yù)防、術(shù)中做好脾臟栓塞評估、術(shù)后對可能出現(xiàn)的栓塞后綜合征需要積極處理，主要包括使用抗生素抗感染、利尿、補(bǔ)充白蛋白等治療。

本組資料顯示，胰腺炎發(fā)生以高脂血癥和暴飲暴食為主要的病因，胰腺炎發(fā)作頻率與假性動脈瘤形成成正比，其中出現(xiàn)2～3次以上胰腺炎的患者發(fā)生假性動脈瘤的幾率明顯增加。本組12例患者8例采用經(jīng)彈簧圈分次栓塞假性動脈瘤載瘤動脈遠(yuǎn)端、近端和瘤腔，余4例栓塞動脈瘤供應(yīng)動脈遠(yuǎn)端和近端。12例脾動脈瘤栓塞獲得成功，3例患者術(shù)后出現(xiàn)脾梗死和胸腔積液、肺部感染。2例患者因栓塞遠(yuǎn)端和近端血管術(shù)后因瘤體側(cè)枝血管再通破裂出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)。因此，本研究觀察發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎伴假性動脈瘤破裂出血介入栓塞治療是安全的。 但是由于本次研究的數(shù)量較少，對于較大的假性囊腫破裂出血且介入栓塞治療失敗的患者手術(shù)補(bǔ)救時間與方案的選擇，介入與手術(shù)聯(lián)合治療的選擇問題需要進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

經(jīng)股動脈彈簧圈栓塞瘤腔、載瘤動脈遠(yuǎn)、近端治療重癥急性胰腺炎伴假性動脈瘤破裂出血是安全有效的治療手段。