吳國(guó)超，張彩玲，饒新輝

（梅州市市中醫(yī)院，廣東 梅州 514000）

0 引言

開(kāi)胸手術(shù)患者由于機(jī)體基礎(chǔ)病變，手術(shù)創(chuàng)口大，患者在術(shù)中及術(shù)后均會(huì)感受到不同程度的疼痛感[1]，由于開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)野暴露范圍大，因此對(duì)心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)也有一定的影響。肺通氣功能下降是開(kāi)胸手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]，臨床中一般采用單純?nèi)樵谑中g(shù)過(guò)程中進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但研究發(fā)現(xiàn)[3]，大劑量的麻藥使用，大大增加了患者術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方法是目前臨床中的難題。椎旁神經(jīng)阻滯是指通過(guò)穿刺針將麻藥注射至椎間孔外口，能夠有效阻滯該側(cè)脊神經(jīng)根的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，而不影響機(jī)體的整體循環(huán)。本次研究在超聲引導(dǎo)下，全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，具有良好的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。通過(guò)醫(yī)院審批之后，選取2019年7月到2020年4月這一期間，胸部手術(shù)患者共40例為研究對(duì)象，分為兩組。對(duì)照組20例，男11例，女9例，年齡40～70歲，平均（56.7±4.3）歲，行單純?nèi)?；觀察組20例，男10例，女10例，年齡40～69歲，平均（57.1±4.2）歲，全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)行椎旁神經(jīng)阻滯。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理學(xué)以及影像學(xué)結(jié)果均符合開(kāi)胸手術(shù)的病征；②無(wú)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏史。③患者和家屬同意此次研究，簽訂知情同意書(shū)；④本研究經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心功能不全以及肝臟功能不全的患者；②伴有嚴(yán)重休克、感染的患者；③本人既往或直系親屬有精神病史的患者；④存在阿片類或者非阿片類鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏史；⑤存在凝血功能障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能繼續(xù)參與研究的患者；②未按醫(yī)囑進(jìn)行按時(shí)服藥的患者；③病情過(guò)于嚴(yán)重，順應(yīng)性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用單純?nèi)?。靶控輸注泵輸?.02%的順阿曲庫(kù)銨來(lái)，之后將氣管導(dǎo)管置入并固定好。導(dǎo)管連接麻醉機(jī)， CO2通氣量控制在30～40 mmHg，手術(shù)結(jié)束前10 min終止麻醉藥物的繼續(xù)泵入，監(jiān)測(cè)患者呼吸功能指標(biāo)，待呼吸頻率及CO2通氣量恢復(fù)正常后可拔管?；颊咝g(shù)后采用100 mL生理鹽水配制舒芬（量80～110 ug）+地佐辛10 mg，每小時(shí)2 mL進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察組：復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉?；颊卟扇⊙雠P體位，病灶位朝上方，消毒完全后，超聲探頭采用無(wú)菌薄膜進(jìn)行包裹，放置于手術(shù)切口距肋間隙3 cm處，按照橫突、類橫突韌帶、壁層胸膜順序有外至內(nèi)依次進(jìn)行超聲顯示。左側(cè)臥位右側(cè)胸4（T4）找到胸椎棘突后旁開(kāi)2.5～3 cm，采用0.8%的利多卡因進(jìn)行穿刺點(diǎn)麻醉，采用10 cm 22 G神經(jīng)阻滯針朝頭側(cè)進(jìn)針，待針尖置于壁層胸膜及肋橫突韌帶之間后進(jìn)行回抽，確認(rèn)無(wú)明顯血?dú)猓徛⑷?.3%羅哌卡因。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比麻醉藥總用量（μg），手術(shù)時(shí)間（min），拔管時(shí)間（min）。

1.3.2 并發(fā)癥[4]：腹脹，呼吸道阻塞，胃腸道反應(yīng)。

1.3.3 分析對(duì)比上述患者的術(shù)后4 h、8 h、12 h、48 h的鎮(zhèn)痛情況，鎮(zhèn)痛效果評(píng)分用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，從0到10范圍內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。經(jīng)收集的數(shù)據(jù)輸入SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（±s）形式描述，并進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（n）、占比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥總用量，手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間。全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的觀察組患者麻醉藥總用量，手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間，較對(duì)照組降低明顯，差異顯著（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 麻醉藥總用量，手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間（±s）

表1 麻醉藥總用量，手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）組別 例數(shù) 麻醉藥總用量（μg）拔管時(shí)間（min）對(duì)照組 20 1124.1±31.8 113.2±12.1 12.3±2.1觀察組 20 834.2±32.7 100.2±11.2 8.9±3.2

2.2 并發(fā)癥。全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5%，較對(duì)照組15%改善明顯，差異顯著（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.3 分析上述患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分比較。觀察組患者數(shù)據(jù)同對(duì)照組相比，明顯小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比（±s）

組名 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后48 h觀察組 50 2.27±1.36 2.48±0.44 2.91±0.69 1.81±0.42對(duì)照組 50 3.45±1.29 3.58±0.66 4.18±0.62 2.68±0.41 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)中一般采取全麻進(jìn)行鎮(zhèn)痛麻醉，全麻影響機(jī)體整體的循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后由于手術(shù)切口疼痛，患者正常的呼吸往往受限，研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)80%的開(kāi)胸手術(shù)患者表示術(shù)后仍存在不同程度的疼痛感，且持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月。術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制及參與因素較為復(fù)雜，尚未完全闡明，可能與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)分泌大量炎癥因子，敏感化神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)有關(guān)[5]。

椎旁神經(jīng)阻滯最早于1900年由Hugo在臨床中應(yīng)用，通過(guò)將麻醉藥注射至椎間孔處的脊神經(jīng)而達(dá)到神經(jīng)阻滯作用。由于胸椎部存在楔形區(qū)域，該區(qū)域各節(jié)段與椎管腔周圍的神經(jīng)、血管及組織相通，因此在椎間孔注入局麻藥后，能夠同時(shí)影響交感、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)三種神經(jīng)纖維的神經(jīng)沖動(dòng)。而在超聲引導(dǎo)下，能夠通過(guò)超聲圖像的變化準(zhǔn)確定位，具有直觀、層次明確的特點(diǎn)，減少麻醉的阻滯時(shí)間，促進(jìn)麻醉快速起效，能夠有效避免因麻醉藥滯留過(guò)久所引起的氣胸等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示；復(fù)合使用超神引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生，這與國(guó)內(nèi)陳潔等人的研究結(jié)果相似。

采用椎旁神經(jīng)阻滯麻醉與常規(guī)的硬膜外麻醉比較，由于麻醉方式僅僅為手術(shù)的軀體，因此對(duì)患者的全身循環(huán)沒(méi)有影響，同時(shí)還能達(dá)到良好的制動(dòng)效果，并且不會(huì)引起心臟的抑制反應(yīng)；在開(kāi)胸手術(shù)以及乳腺手術(shù)方面均取得較高的臨床效果，也有研究學(xué)者證實(shí)，在開(kāi)胸手術(shù)的圍術(shù)期，椎旁神經(jīng)阻滯達(dá)到了硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，并且在患者血流動(dòng)力學(xué)方面，椎旁神經(jīng)阻滯麻醉比其他麻醉效果更加穩(wěn)定。同時(shí)在實(shí)際的工作中，一次注射就能達(dá)到多個(gè)階段神經(jīng)以及交感神經(jīng)阻滯，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)也抑制了患者應(yīng)激反應(yīng)，和其他鎮(zhèn)痛方法相比較，該麻醉方式能夠提供很好的鎮(zhèn)痛效果，并且不良反應(yīng)較少。另外在本研究，通過(guò)與脊柱垂直的超聲探頭顯示，患者椎旁間隙的圖像，大部分患者都能清晰的顯示胸膜狀態(tài)，同時(shí)穿刺針的靶位也在相對(duì)于安全的三角部位，可以有效避免脊髓麻醉、氣胸等不良事件的發(fā)生；另外在麻醉操作的過(guò)程中，通過(guò)超聲探頭可以讓穿刺針緊貼著探頭進(jìn)行平面進(jìn)針，而且可以實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針的程度，因此在超聲的觀察下，其引導(dǎo)技術(shù)更加便捷。

而通過(guò)本次研究也認(rèn)為，椎旁神經(jīng)阻滯在開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用，有利于手術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，手術(shù)中以及手術(shù)后其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量也相應(yīng)的減少，鎮(zhèn)痛效果較高，并發(fā)癥相對(duì)較少，但是目前來(lái)講，缺乏大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)來(lái)證實(shí)椎旁神經(jīng)阻滯不同方式下的效果，因此涉及的方面較廣，需要觀察的指標(biāo)較多，臨床工作量較大，由于課題研究人員有限，因此收集的樣本量較少，不能全面的反映椎旁神經(jīng)組織的優(yōu)缺點(diǎn)，仍需要臨床的進(jìn)一步研究。

而通過(guò)本次研究結(jié)果也不難看出，全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的觀察組患者麻醉藥總用量，手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間，較對(duì)照組降低明顯，差異顯著（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率為5%，較對(duì)照組15%改善明顯，差異顯著（P＜0.05）。同時(shí)觀察組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、48 h的鎮(zhèn)痛效果較高，其數(shù)據(jù)低于對(duì)照組，差異較為顯著（P＜0.05）。證實(shí)，胸部手術(shù)患者，全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯，效果理想，患者預(yù)后好，值得推廣。