劉 敏，劉安諾，夏 超，桑瑩瑩，陳君冬，張容芝

1.安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，安徽230000；2.安徽省胸科醫(yī)院

步行為人體正常生理功能,但受年齡、機體因素影響,老年群體因退行性病變造成全身系統(tǒng)功能衰減,因此，步態(tài)行走的控制能力亦將發(fā)生弱化,會出現(xiàn)僵硬、不協(xié)調(diào)等[1]，影響步態(tài)的穩(wěn)定性,導(dǎo)致行走過程平衡功能較差,增加老年人跌倒風(fēng)險[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，從60歲以后，步行速度每10年下降16%[3]，而步速下降會導(dǎo)致跌倒、殘疾、住院和死亡率增加[4]。多項研究結(jié)果顯示，運動能提高老年人的步行能力、平衡功能、姿勢穩(wěn)定等,進而減少跌倒發(fā)生率，減輕家庭及社會負擔(dān)[5]。近年來老年人運動干預(yù)步行功能成為研究的熱點，且運動形式多樣，隨著系統(tǒng)評價或Meta分析研究的應(yīng)用，有關(guān)運動對老年人步行功能干預(yù)效果的研究證據(jù)較多，但證據(jù)質(zhì)量有待進一步研究。因此，本研究對國內(nèi)外發(fā)表的運動干預(yù)應(yīng)用于老年人步行功能效果的系統(tǒng)評價進行再評價，以期為老年人步行功能提供高質(zhì)量的證據(jù)綜合和決策依據(jù)，為今后制定個性化方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：基于臨床隨機對照實驗(randomized controlled trial,RCT)的中英文系統(tǒng)評價或Meta分析。②研究對象： 60歲以上的老年人，居住環(huán)境穩(wěn)定。③干預(yù)措施：試驗組老年人接受運動干預(yù),運動方式包括有氧運動或/和阻力運動等,運動頻率、運動時間等不限；對照組未接受運動干預(yù)，進行常規(guī)護理或空白對照等。④結(jié)局指標：步行功能[主要以計時行走測試(timed up and go,TUG)為測量方法]、平衡功能、跌倒等相關(guān)指標。

1.2 排除標準

①研究對象：患有嚴重急慢性疾患，如腦卒中、不穩(wěn)定型心絞痛、失代償性心力衰竭、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、內(nèi)耳炎、梅尼埃病、認知障礙、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、患有嚴重精神疾患或不能合作者等。②文獻：數(shù)據(jù)缺失、無法獲取全文及重復(fù)發(fā)表的文獻；非中文、英文發(fā)表的文獻；會議摘要；傳統(tǒng)綜述。

1.3 檢索策略

通過計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase和中文數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese BioMedical Literature Database,CBM)，檢索時間為建庫至2019年10月12日，檢索數(shù)據(jù)庫中有關(guān)運動干預(yù)對老年人步行功能影響的系統(tǒng)評價和Meta分析，并追溯納入研究的參考文獻。中文檢索詞包括：老人/老年人，運動/鍛煉/身體活動/有氧運動/阻力訓(xùn)練/平衡訓(xùn)練，步態(tài)/步行，系統(tǒng)評價/Meta分析；英文檢索詞包括：the elderly/aged/old people/older,exercise/activity/physical therapy/aerobic exercise/resistance training/balance training，gait/walking，systematic review/Meta-analysis，以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 the elderly OR aged OR old people OR older

#2 exercise OR activity OR physical therapy OR aerobic exercise OR resistance training OR balance training

#3 gait OR walking

#4 systematic review OR Meta-analysis

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.4 文獻篩選與資料提取

2名研究者分別獨立按照納入和排除標準閱讀文題、摘要以及全文進行篩選,并對納入文獻用統(tǒng)一表格獨立提取資料，資料包括作者、發(fā)表年份、干預(yù)和對照措施、干預(yù)頻次、結(jié)局指標、主要結(jié)果等。篩選與提取過程中如遇分歧通過討論解決,必要時與第3位研究者商議。

1.5 文獻質(zhì)量評價

2名研究者分別獨立采用系統(tǒng)評價工具AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews)獨立評價納入研究的系統(tǒng)評價/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量。AMSTAR是目前評價系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量及風(fēng)險偏倚程度的有效工具[6]。該工具包括11個條目：①提供前期設(shè)計方案；②選擇納入研究及數(shù)據(jù)提取時重復(fù)；③全面廣泛檢索文獻；④納入及排除標準考慮發(fā)表情況,如灰色文獻；⑤納入、排除文獻的清單；⑥納入研究特征；⑦評價納入研究科學(xué)性；⑧納入研究科學(xué)性應(yīng)用到結(jié)論推導(dǎo)上；⑨合成納入研究方法恰當(dāng)；⑩評估發(fā)表偏倚；說明利益沖突。以“是”“否”“不清楚”“不適用”評價每項內(nèi)容：“是”計1分,其余評價結(jié)果計“0分”，總分為0～11分。AMSTAR得分0～4分為低質(zhì)量,5～8分為中等質(zhì)量,9～11分者為高質(zhì)量。然后由這2名研究者討論每篇文獻的結(jié)果,若出現(xiàn)分歧則討論解決或請第3方仲裁。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

由于本次納入的系統(tǒng)評價/ Meta分析所納入的原始研究間存在較大的異質(zhì)性,主要表現(xiàn)在干預(yù)措施的不一致性。因此,本研究不對納入的研究進行定量合成,僅采用描述性分析并對證據(jù)進行分級。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫共獲得相關(guān)文獻2 340篇文獻,其中2 130篇為英文文獻,210篇為中文文獻,查重后剩余1 800篇文獻。通過閱讀題目和摘要初篩,剔除文獻類型、研究對象、主題等明顯不符合標準的文獻1 734篇,獲得66篇文獻。閱讀全文復(fù)篩,剔除研究設(shè)計、主題、結(jié)局指標、干預(yù)措施等不符合標準的文獻43篇,最終納入23篇系統(tǒng)評價/Meta分析。見圖1。

圖1 檢索流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻23篇，其中中文文獻3篇[7-9]，英文文獻20篇[3，10-28]，發(fā)表年份為2011年—2019年，其中單一形式運動干預(yù)11篇[7,9-10,12-13,15,18,20,22,25,27]，多種運動方式聯(lián)合12篇[3,8,11,14,16-17,19,21,23-24,26,28]。其中22篇研究評價了納入研究的半隨機對照研究(CCT)文獻質(zhì)量，1篇文獻質(zhì)量評價工具不詳，其中11篇使用Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具，10篇使用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(PEDro)量表，1篇使用Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具和PEDro量表。對于步態(tài)及步行功能無統(tǒng)一的測量標準，目前研究中主要以TUG[29]來測量步態(tài)及步行功能，因此，本研究以TUG為主要指標。TUG是一種快速定量評定功能性步行能力的方法，目前被廣泛應(yīng)用于老年人體質(zhì)測評的指標，反映坐、立、走動與轉(zhuǎn)向的基本運動功能。所納入的23篇研究中有16篇將TUG作為結(jié)局指標。具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征

(續(xù)表)

(續(xù)表)

(續(xù)表)

2.3 納入研究的系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價和證據(jù)質(zhì)量評價

2.3.1 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

根據(jù)AMSTAR標準對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價。20篇(87%)提供前期設(shè)計方案；23篇(100%)選擇納入研究及數(shù)據(jù)提取時重復(fù)；23篇(100%)全面廣泛檢索文獻；7篇(30%)納入與排除標準考慮發(fā)表情況,如灰色文獻；12篇(52%)有納入、排除文獻清單；20篇(87%)納入研究特征；12篇(52%)評價納入研究科學(xué)性；10篇(43%)納入研究科學(xué)性應(yīng)用到結(jié)論推導(dǎo)上；23篇(100%)合成納入研究方法恰當(dāng)；9篇(39%)評估發(fā)表偏倚；14篇(61%)說明利益沖突。納入研究的23篇文獻得分4～10分，其中6篇為高質(zhì)量，16篇為中等質(zhì)量，1篇為低質(zhì)量，具體見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 證據(jù)質(zhì)量評價

根據(jù)GRADE證據(jù)等級系統(tǒng)，對23篇系統(tǒng)評價/Meta分析中運動干預(yù)對老年人步行功能影響的相關(guān)8個結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量評價。GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果表明，部分證據(jù)質(zhì)量為中或低質(zhì)量研究，具體見表3。

表3 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果

(續(xù)表)

2.4 運動干預(yù)對老年人步行功能的再評價結(jié)果

本研究納入的系統(tǒng)評價/Meta分析中，單一形式的運動11篇，其中奧塔式運動1篇，太極拳2篇，瑜伽2篇，普拉提3篇，氣功1篇，阻力訓(xùn)練2篇(分別為漸進式阻力訓(xùn)練和傳統(tǒng)式阻力訓(xùn)練)。多種運動方式聯(lián)合干預(yù)的12篇。23篇均對納入結(jié)果進行了Meta整合，主要涉及老年人步行功能相關(guān)指標的有3個，即步行(包括步態(tài)、步速、步長等)、平衡(包括靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡等)、跌倒(包括跌倒率、跌倒人數(shù)、一次性跌倒發(fā)生率等)。23篇涉及步行功能，均評價了進行運動干預(yù)與對照組相比老年人步行功能的差異性，其中18篇研究進行步行功能相關(guān)數(shù)據(jù)的量性整合，其中14篇[3,8-9,12-14,16,18-19,22-24,26,28]結(jié)果顯示運動干預(yù)能夠顯著改善老年人的步行功能，9篇[7,10-11,15,17,20-21,25,27]結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Chou等[14]Meta分析結(jié)果顯示兩組TUG差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.94)，但步行速度有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)；Giné-Garriga等[23]的結(jié)果也顯示TUG無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06)，而最大步行速度(P=0.01)和正常步行速度(P<0.000 01)有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.1 步行功能

15篇[8-9,12-14,17-20,22-26,28]報告了運動對老年人步行功能的影響，13篇[8-9,13-14,17,19-20,22-26,28]評價指標為TUG，2篇[18,21]為6 min步行實驗，1篇[12]為Get-up and Go test,結(jié)果表明運動對于改善老年人步行功能的效果不一。10篇[8-9,12-13,18-19,22,24,26,28]結(jié)果表明運動干預(yù)能夠改善老年人的步行功能，作用效果優(yōu)于常規(guī)護理。2篇[9,12]研究表明與常規(guī)運動相比，太極拳更能明顯改善老年人的步行功能。2篇[13,22]文獻結(jié)果顯示普拉提在老年人步行功能改善方面優(yōu)于對照組。2篇[15,27]Meta分析結(jié)果顯示阻力訓(xùn)練對老年人步行功能有效，尚不能說明阻力訓(xùn)練能夠提高步行功能。Hortobágyi等[3]在納入3種運動干預(yù)中,認為阻力訓(xùn)練能夠提高老年人的步行速度[SMD=0.84,95%CI(0.52,1.16),P<0.000 01]。

2.4.2 步行速度

11篇[3,7,10-11,14-16,21,23,25,27]報道運動對老年人步行速度的影響，對于步速結(jié)局指標評價尚未能統(tǒng)一，結(jié)果表明運動對于改善老年人步行速度的效果意見不統(tǒng)一。3篇[3,14,23]研究結(jié)果顯示運動能夠提高老年人的步速，表明多種運動方式聯(lián)合干預(yù)對提高老年人步速方面具有明顯優(yōu)勢。8篇[7,10-11,16,21,23,25,27]研究結(jié)果顯示運動對老年人步行速度影響不明顯。

2.4.3 平衡

19篇[7-15,17-26]報道運動對老年人平衡的影響，平衡結(jié)局指標主要包括平衡功能及平衡量表測試，結(jié)果表明運動對于改善老年人平衡的效果意見不統(tǒng)一。13篇[7-14,17,20,22-24]研究結(jié)果顯示運動干預(yù)能夠改善老年人平衡功能，5篇[15,18-19,21,25]研究結(jié)果表明運動對老年人步行功能的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王筱筱等[8]的結(jié)果發(fā)現(xiàn)12周的運動干預(yù)不能改善平衡，干預(yù)12個月以后與對照組相比平衡效果具有差異。

2.4.4 跌倒

10篇[7-9,11,13,17,19-20,22,26]文獻報道運動對老年人跌倒的影響，跌倒主要結(jié)局指標包括跌倒率、跌倒人數(shù)、跌倒效能、一次性跌倒率,結(jié)果表明運動對于改善老年人跌倒的效果意見不統(tǒng)一。7篇[7-9,13,19-20,26]文獻分析了運動對老年人跌倒發(fā)生率的影響，只有1篇[20]結(jié)果表明運動不能降低老年人的跌倒發(fā)生率，說明運動對降低老年人跌倒發(fā)生率具有明顯優(yōu)勢。1篇[7]文獻報告運動對老年人跌倒效能的影響，結(jié)果表明試驗組優(yōu)于對照組。1篇[7]文獻報告運動對老年人一次性跌倒率的影響，結(jié)果表明運動不能降低老年人一次性跌倒率。1篇[20]文獻報告了運動對老年人跌倒人數(shù)的影響，結(jié)果表明運動對降低老年人跌倒人數(shù)不具有優(yōu)勢。

3 討論

3.1 運動干預(yù)對老年人步行功能的影響

本研究結(jié)果顯示運動干預(yù)對老年人步行功能的效果存在爭議，納入23篇文獻中，14篇研究結(jié)果顯示運動干預(yù)能夠顯著改善老年人的步行功能，其余9篇結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而其中太極拳和普拉提對提高老年人步行功能具有明顯優(yōu)勢。已經(jīng)有大量的研究表明太極拳運動對老年人步態(tài)具有穩(wěn)定性的作用[30-31]，因為太極拳具有獨特的虛實步態(tài)特征，與正常步態(tài)相比，太極拳有7種支撐模式，每個支撐模式的時間比正常步態(tài)時間長，從而提高肌肉的力量和耐力。普拉提是一種強調(diào)呼吸、專注、控制、核心、精確、流暢的健身體操，具有參與肌群多、增強核心區(qū)穩(wěn)定性、提高肌肉的伸展性等特點。因此，太極拳和普拉提不僅能提高老年人步行功能，在提高平衡功能方面也具有優(yōu)勢。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)多種運動聯(lián)合干預(yù)在提高步行速度方面比其他運動更具有優(yōu)勢，葉盛等[31]也將多種運動聯(lián)合作為B級證據(jù)推薦預(yù)防老年人跌倒，在老年人運動指南中也推薦2種或2種以上的運動鍛煉內(nèi)容[32]?，F(xiàn)有研究中運動干預(yù)老年人步行功能的系統(tǒng)評價/Meta分析中測試指標缺乏精細化的測定，主要集中在功能測試且測量工具多樣，對于運動干預(yù)對老年人步態(tài)的生物力學(xué)的研究也未提供有效的證據(jù)，可能會對本研究有一定的影響。此外，23篇系統(tǒng)評價/Meta分析所納入的RCT中運動干預(yù)方案各不相同，運動方式包括太極拳、氣功、普拉提、瑜伽、有氧運動、阻力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，運動頻率每周1～5次，運動時間每次20～90 min，運動干預(yù)時間4周至12個月，運動強度從低度到高度及評價結(jié)局指標未統(tǒng)一等都會造成結(jié)果的差異。

平衡是步行時保持身體姿態(tài)穩(wěn)定的一種能力，而平衡能力受損為老年人跌倒發(fā)生的一個重要預(yù)警信號[33]。研究表明,經(jīng)常進行規(guī)律運動能夠延緩老年人的生理機能衰退,改善身體姿勢平衡能力和身體重心穩(wěn)定性的增強[8]。本研究結(jié)果表明大多數(shù)的運動干預(yù)能夠改善老年人的平衡性。所納入的研究發(fā)現(xiàn)普拉提[8,15,17]在提高老年人靜態(tài)和動態(tài)平衡性方面有顯著效果。普拉提強調(diào)鍛煉軀干的核心穩(wěn)定性，建議長時間規(guī)律的鍛煉能更有效地提高平衡性。運動作為預(yù)防跌倒最經(jīng)濟、有效的措施，不僅降低跌倒發(fā)生率，還有利于老年人的身心健康。本研究所納入的研究中70%的研究表明運動能夠降低老年人跌倒發(fā)生率，說明運動可以有效地降低老年人跌倒發(fā)生率，這與劉艾紅[34]的Meta分析結(jié)果一致。因此，在臨床實踐中，老年人應(yīng)該在專業(yè)人員的指導(dǎo)下采取適宜的運動方案，以確保能夠達到提高老年人步行功能、降低跌倒率的效果。

3.2 運動干預(yù)影響老年人步行功能的研究質(zhì)量

系統(tǒng)評價是對原始研究的二次綜合分析與評價,被認為是最佳的證據(jù)整合形式之一[35]。有研究指出,系統(tǒng)評價應(yīng)有嚴格的質(zhì)量控制措施,才能保障偏倚最小和趨于真實的科學(xué)證據(jù)被臨床實踐運用[36]。因此，本研究是由2名研究者獨立進行、逐層篩選,納入的23篇系統(tǒng)評價遵循了質(zhì)量控制的基本要求。嚴謹?shù)姆椒▽W(xué)質(zhì)量評價是正確應(yīng)用系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)，通過AMSTAR工具對納入的23篇系統(tǒng)評價進行方法學(xué)質(zhì)量評價，大部分為中等以上，有18篇文獻對步行功能進行量性整合，但是結(jié)局指標較少，且評價指標未統(tǒng)一，運動干預(yù)對老年人步行功能的效果仍需要高質(zhì)量以及結(jié)局指標細化的研究。

4 小結(jié)

本研究采用AMSTAR方法質(zhì)量學(xué)和GRADE證據(jù)質(zhì)量方法評價納入研究的23篇系統(tǒng)評價/Meta分析,以反映證據(jù)可靠程度,供讀者參考。再評價結(jié)果顯示，目前運動干預(yù)對老年人步行功能影響的系統(tǒng)評價整體質(zhì)量為中等，但是結(jié)局指標較少，結(jié)局指標未進行細化，對于步速、步長、步頻等都有研究，但評價標準未統(tǒng)一，這都有可能造成偏倚的發(fā)生。納入的23篇研究主要發(fā)表在2011年—2019年，多數(shù)發(fā)表在近10年，說明老年人的步行及步態(tài)是近年來研究熱點，步行功能障礙是導(dǎo)致跌倒的眾多危險之一，老年人異常的步態(tài)更能預(yù)測跌倒風(fēng)險[2]，有臨床醫(yī)生建議將步態(tài)納入第六大生命體征[16]，而運動作為預(yù)防老年人跌倒時經(jīng)濟、有效的干預(yù)手段，是目前臨床所推崇的干預(yù)方式。

本研究共納入23篇相關(guān)系統(tǒng)評價或Meta分析,有限的證據(jù)表明,有氧運動、阻力訓(xùn)練及多種運動聯(lián)合對老年人步行功能影響的效果不一，對平衡和跌倒的效果仍具有爭議，可能由于本研究納入研究運動種類多，干預(yù)時間、強度、頻率不同及結(jié)局指標評價多樣等造成的差異性。由于本次納入研究多為RCT的系統(tǒng)評價或Meta分析,且受文獻質(zhì)量限制,結(jié)果可能存在一定偏倚。在應(yīng)用本研究結(jié)論時,應(yīng)依據(jù)實際情況具體分析。對尚存爭議的問題,今后仍應(yīng)更細化的結(jié)局指標、高質(zhì)量的RCT及系統(tǒng)評價研究來驗證,為以后臨床應(yīng)用及相關(guān)研究提供可靠證據(jù)。