汪勝亞，劉國琴

(遵義醫(yī)科大學管理學院，貴州遵義 563000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱住培)是壯大醫(yī)療人才隊伍、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[1]。2005年，貴州省在省內率先開展住培，2014年經(jīng)過評審獲批11家國家級住培基地，2020年增至24家。住院醫(yī)師培訓制度經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，政策體系已逐步完善，評估考核及培訓質量有待進一步加強[2]。本研究旨在對2018-2020年貴州省參加住院醫(yī)師培訓結業(yè)考核的內科類、外科類考生的基本信息和考試成績進行分析總結，為省內各級醫(yī)療機構培養(yǎng)合格住院醫(yī)師，規(guī)范培訓過程，建立統(tǒng)一培訓標準、要求、考核的住培體系，實現(xiàn)培訓同質化提出建議[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-2020年參加住培結業(yè)考核的內科類、外科類的2 575名住培醫(yī)師。

1.2 研究方法

收集2018-2020年參加住培結業(yè)實踐技能考核的內科類、外科類考生的基本信息和考試成績，計算不同學歷、不同身份類型、不同類別醫(yī)療機構、不同站點的考試情況。

1.3 考核內容

結業(yè)考核是衡量培訓整體效果的結果性綜合評價，包括理論考核和技能考核[4]。理論考核由國家組織統(tǒng)一進行。技能考核：內科類、外科類包含7個大站，12個小站。主要內容有病史采集、體格檢查、心肺復蘇、急救相關知識、吸氧或吸痰/創(chuàng)傷病人緊急處理及搬運、綜合技能1和2(穿刺和專科技能)、臨床思維1和2、病歷書寫。

1.4 統(tǒng)計學處理

理論考試400分及以上為合格。技能考試分站進行，100分制，取各站平均分。運用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。多組變量采用方差分析，兩組變量比較采用了t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 人員基本情況

2018-2020年貴州省內科類、外科類共有2 575名住院醫(yī)師參加了結業(yè)考核。其中面向社會招收和外單位委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師以本科為主。貴州省招收的社會人、外單位委培、本單位住院醫(yī)師均要通過各培訓基地組織的理論、面試考試篩選進入培訓基地。全日制碩士研究生通過全國統(tǒng)招直接納入培訓基地，考生生源參差不齊，參加結業(yè)考核人員情況見表1。

表1 貴州省2018-2020年參加醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核人員基本情況(n)

2.2 考核成績基本情況

貴州省2018-2020年參加住培結業(yè)考核的住院醫(yī)師身份類型包括全日制碩士專業(yè)研究生、外單位委托培訓住院醫(yī)師、面向社會招收住院醫(yī)師、本單位住院醫(yī)師4個類別。不同身份類型醫(yī)師2018-2020年參加結業(yè)理論考核、總體考核通過率均具有統(tǒng)計學意義，2018、2019年參加技能考核通過率差異具有統(tǒng)計學意義。全日制碩士專業(yè)研究生理論考核、技能考核、總體考核通過率高于外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師、面向社會招收住院醫(yī)師、本單位住院醫(yī)師。本單位住院醫(yī)師理論考核、技能考核、總體考核通過率高于外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師、面向社會招收住院醫(yī)師，見表2。

表2 貴州省2018-2020年不同住院醫(yī)師身份類型參加規(guī)范化培訓結業(yè)考核結果

貴州省2018-2020年參加住培結業(yè)考核的規(guī)培住院醫(yī)師的學歷層次包括博士研究生、碩士研究生(專業(yè)型)、碩士研究生(科學型)和本科四個類別。不同學歷層次規(guī)培住院醫(yī)師2020年結業(yè)考核理論(χ2=12.092，P=0.007)，總體考核(χ2=9.522，P=0.023)，2019年理論考核(χ2=10.619，P=0.014)，2018年總體考核(χ2=10.009，P=0.018)通過率差異均有統(tǒng)計學意義。博士研究生、碩士研究生理論考核、總體考核通過率均高于本科生，見表3。

表3 貴州省2018-2020年不同學歷住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓結業(yè)考核結果

貴州省2020年參加住培結業(yè)考核的住院醫(yī)師的培訓基地類別包括省級醫(yī)療機構和市級醫(yī)療機構兩個類別。不同類別培訓基地的住院醫(yī)師2020年結業(yè)考核理論考核(χ2=13.289，P=0.001)，總體考核(χ2=11.491，P=0.001)通過率差異均具有統(tǒng)計學意義。2019年結業(yè)理論考核(χ2=12.117，P=0.001)、技能考核(χ2=14.272，P=0.001)、總體考核通過率(χ2=21.008，P=0.001)差異均有統(tǒng)計學意義，2018年技能考核(χ2=6.88，P=0.009)差異有統(tǒng)計學意義。省級醫(yī)療機構住培理論考核、技能考核、總體考核通過率高于市級醫(yī)療機構，見表4。

表4 貴州省2018-2020年不同類型醫(yī)療機構參加住培結業(yè)考核結果

2.3 技能考核成績情況

對比不同身份類別的住院醫(yī)師結業(yè)技能考核的平均成績，全日制碩士專業(yè)研究生結業(yè)技能考試平均成績高于其他三類人員，外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師、面向社會招收住院醫(yī)師、本單位住院醫(yī)師技能考核平均成績呈逐年上升趨勢，見表5。2018、2019年及三年總體合計技能考核平均成績差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)；對比不同機構類別的住院醫(yī)師結業(yè)技能考核平均成績，省級醫(yī)療機構的培訓基地結業(yè)技能考核的平均成績、通過率均高于市級醫(yī)療機構的培訓基地，且技能考核成績在逐年提升。2018、2019、2020年總體合計均具有差異統(tǒng)計學意義(P<0.005)，見表6。

表5 貴州省2018-2020年不同身份類型醫(yī)師參加住培結業(yè)實踐技能考核成績分)

表6 貴州省2018-2020年不同機構類別醫(yī)師參加住培結業(yè)實踐技能考核平均成績分)

3 討 論

住培結業(yè)理論考核、技能考核是評價住培學員經(jīng)過三年輪訓是否達到住院醫(yī)師標準的客觀指標，是檢驗同質化培養(yǎng)結果的重要標準，能夠客觀反映住院醫(yī)師的綜合能力。本研究表明貴州省2018-2020年住培學員(內科類、外科類)全日制研究生的結業(yè)理論考核、技能考核通過率均高于其他三類人員，本科類學員的結業(yè)理論考試、技能考核通過率均低于其他三類人員，省級醫(yī)療機構的住院醫(yī)師結業(yè)理論考試、技能考核通過率高于市級醫(yī)療機構。博士研究生學歷的醫(yī)師結業(yè)考核總體通過率最高，本科學歷的醫(yī)師結業(yè)考核通過率最低，但呈逐年上升趨勢。其主要原因是：一理論考試由國家統(tǒng)一組織考核，雖然設置有專業(yè)基地理論考試大綱，但是大綱知識較為籠統(tǒng)，考生對考試的復習方向把握不準。二是學歷層次越高的住院醫(yī)師，其理論基礎知識、學習能力要高于學歷層次低的住院醫(yī)師，通過三年的臨床輪轉其扎實的理論知識更利于培養(yǎng)規(guī)范的臨床思維[5]。三是不同級別的培訓基地的臨床醫(yī)學教育資源存在差距[6]，省級醫(yī)療機構綜合實力較強、師資力量雄厚，教學氛圍濃厚，教學方式豐富,管理的過程更加規(guī)范化、明確化，提高了基地的整體培訓質量[7]。四是技能考核采用在兩大教學醫(yī)院集中考核的方式，絕大多數(shù)學員不熟悉技能操作的模具和物品，對自身水平的正常發(fā)揮有一定的影響[8]。且市級醫(yī)療機構的臨床技能實踐教學中心設施設備利用率不夠高，師資隊伍不強，對學員模擬技能培訓的認識不夠強。五是生源質量參差不齊，省級醫(yī)療機構學生是經(jīng)過優(yōu)中選優(yōu)進入培訓基地。

為進一步規(guī)范培訓過程，實現(xiàn)貴州省住培質量的同質化。建議省衛(wèi)生健康委、各住培基地可以采取以下方式。

3.1 改革對原有住培基地的考核評價體系，建立優(yōu)勝劣汰的考核評價

改革以往對住培基地的考評方式及考評體系，確保培訓工作管理更制度化、規(guī)范化、科學化和現(xiàn)代化。建立以優(yōu)勝劣汰為核心的新的基地考評機制，加大結業(yè)考核通過率在培訓基地考核過程中的權重，促使各專業(yè)基地認真組織開展提高本基地結業(yè)考核通過率的相關研究及培訓。對結業(yè)考核通過率低的培訓基地、專業(yè)基地實行亮黃牌、暫停招生等措施。建立專門的評估機構，定期考核評估，對住培工作進行科學指導，確保培養(yǎng)質量[9]。

3.2 以提高兩考通過率為目標，加強培訓過程中專業(yè)理論知識的輸入、臨床思維的培養(yǎng)

各培訓基地嚴格按照住培內容與標準開展培訓，在培訓過程中強調以臨床實踐能力為核心的崗位勝任力培養(yǎng)目標，通過多維度考核檢驗培訓質量[10]。在臨床科室層面，通過嚴格的輪轉、教學活動，將專業(yè)知識融入培訓過程當中，提升專業(yè)理論素質和培養(yǎng)臨床思維能力；專業(yè)基地層面，根據(jù)考試大綱，組織各專業(yè)教師進行輔導及答疑。在培訓基地層面，通過開展相應的專業(yè)理論專題講座、臨床實踐能力培訓[11]。進一步加強對崗位勝任力和臨床實踐能力的培養(yǎng)，提升其臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和結業(yè)考核通過率。

3.3 加強師資隊伍、管理人員素質建設

采用“送出去、引進來”的方式推動省內各培訓基地加強師資隊伍及管理人員素質建設，培訓基地在各專業(yè)基地遴選優(yōu)秀的帶教教師，打造骨干師資團隊。對帶教師資的資質進行嚴格審核，每三年更新一次，實現(xiàn)持證上崗。落實帶教教師獎勵機制，提高帶教教師培訓醫(yī)師的積極性，并有效實行“績效考核”等管理手段[12]。培訓基地要建立管理人員團隊，遴選具有責任心、良好工作素質、熱衷教學工作的人員，加強對政策制度的學習，在培訓管理中起到承上啟下的作用。加強培訓質量的控制，成立教學活動督導小組，定期開展教學質量督查，確保培訓質量。

3.4 開展住院醫(yī)師的形成性評價

結業(yè)考核是客觀性強的一種終極評價，但它不能動態(tài)反映醫(yī)師學習的過程，不利于帶教教師改進教學方式。為提升培訓質量，一方面培訓基地應在教學中建立一套形成性評價方案，通過日?？己?、出科考核、年度考核、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對學員進行綜合評價，帶教教師、培訓基地可根據(jù)學員的考核情況對帶教、培訓方式進行修訂。另一方面可通過360度評估、mini-CEX、DOPS等幾種方式進行評教評學，有效運用評價結果，使得帶教教師在培訓質量欠缺時及時調整培養(yǎng)方式，加強培養(yǎng)力度，督促帶教教師重視住培教學工作，提高帶教積極性，提升帶教教師自身水平及教學質量。

3.5 加強信息化建設

推廣住培信息化建設，提高管理水平。根據(jù)國家的工作部署，住培信息化建設將形成全國性的住培信息化云平臺，可通過信息采集、過程管理、輪轉手冊登記、出科考核、教學評價等多方面的信息化實現(xiàn)全面監(jiān)督。系統(tǒng)的記錄各項數(shù)據(jù)能夠幫助管理部門發(fā)現(xiàn)、修訂和完善制度中存在的問題和不足，從頂層上完善基地住培管理工作，提升管理質量[15]。建議培訓基地購買成熟的管理信息系統(tǒng)，從基地層面全力推動住培信息化管理。

3.6 強化過程管理，提升內涵質量

強化過程管理，提升內涵質量。一是全面構筑住培三級管理體系，落實培訓主體責任。二是嚴抓輪轉管理,充分調動專業(yè)基地和培訓科室積極性，實現(xiàn)分層遞進的培訓和管理。培訓科室負責組織專業(yè)理論與技能的培訓及考核，確保學員按照培訓要求完成培訓計劃。三是落實績效考核制度，將住培工作與目標績效考核、職稱晉升直接掛鉤，并實行教學“一票否決制”，積極探索推行“院級—專業(yè)基地—培訓科室—住培醫(yī)師”分級績效考核管理。四是加強院級督導的力度，定期開展專業(yè)基地、培訓科室院級督導，通過督導評估、反饋，落實整改。