加速外科康復(fù)（ERAS）在普外科患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

摘 要：目的：探討ERAS在普外科患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法：將2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需擇期手術(shù)治療的200例患者隨機分為觀察組100例，對照組100例。對照組采取常規(guī)治療和護理，觀察組患者實施有計劃的ERAS，并從圍手術(shù)期患者及家屬知識缺乏、術(shù)后肺部有無感染、術(shù)后活動及患者健康需求等方面進行觀察對比。結(jié)果：?ERAS在解決患者知識缺乏（P<0.01）、肺部感染（P<0.05）、術(shù)后拒絕活動（P<0.01）、平均住院日（P<0.01）、平均住院費用（P<0.01）等方面有積極的作用。結(jié)論：ERAS理念應(yīng)用于普外科患者圍手術(shù)期，可提高宣教效果，減少肺部感染的發(fā)生，促進早期活動，縮短住院時間，減少住院費用，實現(xiàn)快速康復(fù)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：普外科患者;圍手術(shù)期;加速外科康復(fù)

中圖分類號：R473.6

加速外科康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為了使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險，同時降低醫(yī)療費用^[1]。2018年我院引進了ERAS的新理念，并且我們將ERAS應(yīng)用到了臨床。ERAS在當今的應(yīng)用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等各個領(lǐng)域，幾乎適用于所有的擇期手術(shù)。通過兩年多的臨床實踐，取得了滿意效果。本文只總結(jié)了普外科部分病種的患者。

1.臨床資料

2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需擇期手術(shù)治療的患者200例，其中闌尾炎58例，膽囊炎并結(jié)石108 例，腹股溝斜疝15例，其他27例。男120例，女80例，年齡20～85歲，平均年齡52歲。其中膽囊炎和闌尾炎都是反復(fù)發(fā)作，粘連較嚴重。

2.方法

將本組200例患者根據(jù)時間先后分為對照組100例，觀察組100例。對照組患者給于常規(guī)治療及護理，對觀察組患者進行有計劃的ERAS，其余治療和護理均相同，并從術(shù)前恐懼心理、術(shù)前術(shù)后知識缺乏、術(shù)后肺部感染、術(shù)后活動及患者健康需求等方面實施康復(fù)計劃并觀察實效。

2.1 健康評估通過與患者的交談、觀察，與患者及家屬的有效溝通了解患者存在以下健康問題：恐懼（神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌功能紊亂，表現(xiàn)為失眠、血壓升高、心率增快等）、缺乏術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識、懼怕疼痛（術(shù)前及術(shù)后）、缺乏術(shù)后的飲食與活動知識，對手術(shù)缺乏信心，不能很好配合術(shù)前各項準備，對術(shù)后的飲食與活動管理不能接受。傳統(tǒng)方案與ERAS新理念的比較（腸道準備為例）見表1。

2.2 實施方案：

2.2.1手術(shù)前：①鼓勵患者及家屬表達自己的想法，找出他們需要了解和掌握的內(nèi)容，然后根據(jù)個體化（知識水平、教育水平、年齡、學(xué)習(xí)的動力、健康狀況、學(xué)習(xí)方式、生活方式等）學(xué)習(xí)要求，進行健康教育。②鼓勵患者積極加入到疼痛的管理中來，教會患者使用視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS），?VAS是通常采用一條10cm長的直線，兩端分別表示“無痛”（0）和“想象中最劇烈的疼痛”（10）^[2]。?被測者根據(jù)其感受程度，在直線的相應(yīng)部位做記號，從無痛端至記號之間的距離即為痛覺評分分數(shù)。輕度疼痛為2.57+1 .04cm;中度疼痛為5.18+1.41cm;重度疼痛為8.41+1.35cm，此方法簡單、靈敏。術(shù)后無疼痛是ERAS的終極目標之一。③指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸道廓清技術(shù)：深呼吸和有效排痰。深呼吸訓(xùn)練方法A：患者平臥，手輕放胸前，一手輕放腹部，用鼻慢慢深吸氣，感覺到胸、腹部隆起，憋氣5～6秒鐘（有高血壓的患者禁止憋氣），然后縮唇撅嘴，輕輕將氣呼出，吸呼時間之比為1： 2～1： 3。在訓(xùn)練胸腹聯(lián)合式呼吸前先糾正異常呼吸模式，使主要呼吸肌有良好的工作狀態(tài)（膈肌每下降1cm，潮氣量增加350ml）^[3]，?方法B：患者雙手插腰，深吸氣時腹部隆起有向兩側(cè)擴張的感覺，呼氣時腹部回縮，吸、呼方法同A。方法C：患者深吸氣，然后張嘴哈氣。有效排痰：鼓勵患者做一次深呼吸，?然后深吸一口氣憋住，呼氣時將痰咳出，咳出的同時行CPT協(xié)助患者排痰。④指導(dǎo)練習(xí)床上大小便，講解其目的是防止術(shù)后因體位的改變而引起的排尿困難。⑤講解術(shù)前腸道準備的目的和意義：禁固體食物食6h、禁水2h是為了防止麻醉時嘔吐物誤吸引起窒息，腸道準備是為了防止術(shù)中肛門擴約肌松弛而使大便污染手術(shù)床、防止術(shù)后腹脹。⑥講解術(shù)后早日下地活動的重要性和必要性：防止因臥床導(dǎo)致的各個系統(tǒng)的機能減退，如：肌肉萎縮肌力下降、因腸蠕動恢復(fù)延遲引起的腹脹和腸梗阻、臥床過久導(dǎo)致的下肢靜脈血栓、臥床過久導(dǎo)致的骨鈣流失、臥床導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂等。劇報道，臥床兩周，功能下降50%^[4]。

2.2.2手術(shù)后：①活動管理：術(shù)后24小時內(nèi)在床上四肢做被動或主動活動，腰麻后去枕平臥6-8小時，其他麻醉血壓平穩(wěn)后取低半臥位。除特殊病情外，術(shù)后24小時下地活動，先在床上坐，然后在床邊坐、走動，活動量逐漸增加，以自己能耐受為準。并向患者講解術(shù)后早期下地活動可促進肺擴張、促進血液循環(huán)、有利于傷口愈合、防止并發(fā)癥的發(fā)生。②飲食管理：講解術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后進流質(zhì)飲食如米湯汁，量由少到多逐漸過度，少量多餐（牛奶、豆類易產(chǎn)氣的食物不宜食用以免引起腹脹）。③術(shù)后次日始訓(xùn)練呼吸道廓清每日兩次。④疼痛的管理：鼓勵患者使用視覺模擬量表指出傷口疼痛程度，0～2 分時抬高床頭取低半臥位（15～30度），?分散患者注意力，囑其盡量放松，行深呼吸，2～3分以上的疼痛及時遵醫(yī)囑使用止疼藥，并講明短期內(nèi)使用止疼藥不會成隱。

3.結(jié)果.

1兩組知識缺乏者均為96%，實施ERAS的觀察組為8%，有顯著差異性。②對照組術(shù)后肺部感染者占20%，觀察組占2%，前者肺部感染有輕有重，雖然常規(guī)使用抗生素，但氣管、肺仍能聽到痰鳴音，怕疼不敢咳嗽，甚至要求吸痰。觀察組患消除了恐懼心理、了解了疾病的相關(guān)知識、對手術(shù)有信心、積極配合術(shù)前的各項準備工作，睡眠良好。對疼痛有了正確的認識并能使用0～10級的痛尺，肺部感染者占2%，其中有一例患者年齡較大肺功能較差經(jīng)霧化、CPT每日兩次，術(shù)后72h痰鳴音消失。對照組98%存在怕痛不敢下地，家屬很緊張。48h后下床甚至不愿下地活動，不能有效咳嗽排痰，有5～10%的患及家屬要求吸痰，肺部痰鳴音明顯，腸蠕動恢復(fù)較晚（48h以后），甚至發(fā)生腹脹，?部分患者使用開塞露或其他方法處理才能肛門排氣，傷口疼但拒絕使用止疼藥或用止疼藥卻總擔(dān)心成隱者80%以上。實驗組術(shù)后24h甚至不足24h便主動下地活動，24～48 h肛門排氣，基本無肺部并發(fā)癥發(fā)生;傷口0～2分的疼痛可用深呼吸或放松法緩解，2～4 分的疼痛則主動要求用止疼藥;可正確進行傷口自護。家屬也可恰如其分的做好患者的協(xié)助工作。④對照組平均住院日6天的只占60%，觀察組平均住院日6天的占93%。⑤平均住院費用在4000元以上的對照組占96%，觀察組占54%。觀察數(shù)據(jù)經(jīng)X²檢驗P值<0.005，具有顯著差異。詳細結(jié)果見表2。

4.討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代手術(shù)已不是傳統(tǒng)意義上的手術(shù)，其安全性因先進的醫(yī)療設(shè)備和先進的監(jiān)護手段以及醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心、精湛的診療技術(shù)而得到保障。然而由于我國健康教育工作的滯后，使得人們對治療疾病有了一定的了解，而對如何預(yù)防疾病知之甚少，對促進健康更加沒有認識，例如：外科患者知道手術(shù)是治療疾病的必要手段，但面對隨之而來的恐懼，以及術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識了解不夠，這樣，將影響到患者的康復(fù)及治療效果。因此為了患者術(shù)前能安心接受治療，促進術(shù)后早日恢復(fù)，出院后能預(yù)防疾病，促進健康，ERAS實施勢在必行。

ERAS是一種治療手段，對大多數(shù)患者及家屬來說，其不僅是他們獲取疾病和健康知識的途徑，更重要的是能達到一種治療的目的。有效預(yù)防肺部感染和因為臥床時間過久而導(dǎo)致的廢用性功能減退，其對縮短住院日、?降低住院費用、?減少醫(yī)療糾紛，起到促進作用，使患者早日康復(fù)出院，早日回歸家庭或工作崗位，不僅減輕了患者的心理壓力，更減輕了一個家庭的精神壓力和經(jīng)濟壓力，使患者更早的有歸屬感和自我價值實現(xiàn)的滿足感，這樣會產(chǎn)生一定社會效應(yīng)，也為我們的醫(yī)保減輕一定的壓力^[5]。

隨著生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以病人為中心的整體護理正逐步取代功能制護理。ERAS的開展也逐步更新醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)思維，對醫(yī)務(wù)人員有了更高的要求，?ERAS的實施已成為醫(yī)療、護理及康復(fù)工作的重要內(nèi)容之一。ERAS在普外科及其他科室住院患者中的應(yīng)用和實施還需進一步的強化，醫(yī)務(wù)人員要加強自身的知識素養(yǎng)，提高ERAS的質(zhì)量，使ERAS真正起到預(yù)防疾病，促進健康的作用。

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席建珠（1969），女，漢族，甘肅永登人，大學(xué)本科，副主任康復(fù)治療師，主要從事康復(fù)治療工作。