多發(fā)性基底細(xì)胞癌6例臨床與皮膚鏡特征分析

崔 莉，蔣 潔，王希艷，杜青芳，尚亞洲

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是最常見的皮膚惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，占皮膚腫瘤的65%～75%[1]。雖惡性程度較低，但可出現(xiàn)局部浸潤(rùn)破壞，造成損容性改變[2]。因BCC起病隱匿，早期皮損無(wú)明顯不適感，易發(fā)生誤診、漏診。BCC以單發(fā)多見，多發(fā)相對(duì)少見[3]。至今為止，國(guó)內(nèi)外對(duì)多發(fā)性BCC 皮膚鏡下表現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文通過對(duì)多發(fā)性BCC其臨床及皮膚鏡特征的研究，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診，有助于更精準(zhǔn)的診斷和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012—2019年陜西省人民醫(yī)院皮膚科經(jīng)皮膚鏡檢查且組織病理確診為多發(fā)性BCC的患者6例，共 21 處皮損。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別無(wú)限制。每例患者 BCC 數(shù)量為2～8處。皮損均經(jīng)組織病理學(xué)確診。

1.2 儀器

德國(guó)Heine手持式皮膚鏡，連接佳能 EOS 600D單反數(shù)碼相機(jī)。

1.3 方法

1.3.1 皮膚鏡診斷BCC的指征 ①經(jīng)典指征：1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)：不含色素網(wǎng)絡(luò)；6個(gè)陽(yáng)性指征：藍(lán)灰色卵圓形巢，多發(fā)性藍(lán)灰色小球，葉狀結(jié)構(gòu)，輪輻樣結(jié)構(gòu)，潰瘍，樹枝狀血管。滿足1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)陽(yáng)性特征至少具備其一診斷為色素性BCC[4]。②其他指征：分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張、逗號(hào)樣血管、螺旋狀血管，無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，色素減退區(qū)，紅白背景下無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，乳紅色小球、乳紅色小點(diǎn)[5]。

1.3.2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、皮損部位、組織病理及皮膚鏡特征出現(xiàn)頻率，并與文獻(xiàn)報(bào)道的單發(fā)BCC相比較。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

6例患者的年齡為 45～76 歲，平均年齡 54.2歲。病程5～18年，平均病程8.25年。男3例，女3例。6例患者中2例長(zhǎng)期從事戶外工作，1例為BCC術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

2.2 臨床特點(diǎn)

2.2.1 皮損大小、個(gè)數(shù)、部位 21處皮損中，面積0.2 cm×0.2 cm ～ 4.0 cm×4.0 cm，平均面積 1.5 cm×1.5 cm。每例患者 BCC 數(shù)量2～8處。皮損個(gè)數(shù)：2處的3例，3處的1例，4處的1例，8處的1例。皮損涉及部位：頭皮3處、面頸部10處、胸背部6處、四肢2處等。光暴露部位（頭面、頸部和四肢）共15處（71.4%）。

2.2.2 BCC 的臨床分型 BCC 臨床分為5型：結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、硬斑病樣型、淺表型、纖維上皮瘤型。6例患者21處皮損中結(jié)節(jié)潰瘍型9處，色素型7處，表淺型5例，未見硬斑病樣型和纖維上皮瘤型。

2.3 BCC的皮膚鏡特征

皮膚鏡特征出現(xiàn)頻率由高到低依次為：藍(lán)灰色卵圓形巢18 處（85.7%）、多發(fā)性藍(lán)灰色小球15 處（71.4%）、分支狀血管13處（61.9%）、分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張13處（61.9%）、潰瘍10處（47.6%）、無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)10 處（47.6%）等。

結(jié)節(jié)潰瘍型 BCC 中最常見的皮膚鏡表現(xiàn)為潰瘍、藍(lán)灰色卵圓形巢、分支狀血管、分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張、多發(fā)性藍(lán)灰色小球。色素型BCC 中最常見的皮膚鏡表現(xiàn)為藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、分支狀血管、分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。淺表型 BCC 中最常見的皮膚鏡表現(xiàn)為多發(fā)性藍(lán)灰色小球、藍(lán)灰色卵圓形巢、楓葉狀結(jié)構(gòu)、無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、輪輻樣結(jié)構(gòu)。皮膚鏡鏡下表現(xiàn)出現(xiàn)的頻率及與臨床分型之間的比較見表1。皮膚鏡鏡下圖像特征與相應(yīng)臨床表現(xiàn)見圖1。

圖1 基底細(xì)胞癌患者皮損臨床表現(xiàn)和皮膚鏡特征

表1 不同類型BCC皮膚鏡特征分布情況 [處(%)]

3 討論

BCC是臨床最常見的非黑素性皮膚惡性腫瘤，來(lái)源于多能基底樣細(xì)胞。其病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與紫外線照射、電離輻射、化學(xué)性致癌劑、病毒感染（人乳頭瘤病毒）、遺傳、免疫缺陷、吸煙和外傷等有關(guān)[6]。多發(fā)性 BCC 的病因與上述因素的相關(guān)性可能更加明顯[7]，也可能為多種因素綜合的結(jié)果[8]，或是與患者的基因有關(guān)[9]。本組患者均無(wú)家族史，有2例長(zhǎng)期從事戶外工作，長(zhǎng)期光線暴露可能為其誘發(fā)因素。BCC通常為單發(fā)病變，多發(fā)患者較少。有研究報(bào)道國(guó)內(nèi)418 例 BCC患者中，僅11例為多發(fā)，占2.6%[3]。國(guó)內(nèi)較少見，但國(guó)外多發(fā)BCC并不罕見，國(guó)外研究報(bào)道在發(fā)生病變后5年內(nèi)再次發(fā)生BCC的風(fēng)險(xiǎn)增加36%～50%[10]。當(dāng)腫瘤完全切除時(shí)，復(fù)發(fā)率仍高達(dá)5%～14%[11]。故對(duì)于多發(fā)性患者應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪，定期復(fù)診尤為重要。BCC主要發(fā)生于50歲以上人群，好發(fā)于頭面部、頸部。本組患者依然以中老年人群居多。且以曝光部位為主（71.4%），非曝光部位僅為28.6%。病程5～18年，平均8.25年，符合 BCC 病情發(fā)展緩慢的特點(diǎn)。本組臨床分型主要為結(jié)節(jié)潰瘍型（42.9%），色素型（33.3%），淺表型（23.8%），無(wú)硬斑病樣型及纖維上皮瘤型。淺表型比例較高，考慮與樣本較少，而其中1例患者為多發(fā)性淺表型BCC相關(guān)。

皮膚鏡作為一種無(wú)創(chuàng)輔助檢查工具，是臨床診斷與皮損組織病理檢查之間的橋梁，可以提高診斷的準(zhǔn)確率[12]，幫助評(píng)估疑診 BCC 的病變。目前，對(duì)于BCC 的皮膚鏡經(jīng)典特征已經(jīng)有了較為深入的研究，但對(duì)于多發(fā)性BCC的不同亞型之間的差異尚缺乏深入分析，僅張舒等[13]研究了多發(fā)性BBC的皮膚鏡特點(diǎn)。因此，本研究通過分析其皮膚鏡圖像差異特征，旨在為臨床醫(yī)生提高對(duì)多發(fā)性 BCC 的認(rèn)知提供診斷依據(jù)。本研究中，在所有多發(fā)性 BCC 的皮膚鏡指征中最常見的依次為藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、分支狀血管、分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍、無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)。其中均以藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球出現(xiàn)頻率較高，差異主要是潰瘍、分支狀血管、輪輻狀結(jié)構(gòu)、無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)。本文6例患者3型BCC皮損皮膚鏡下其藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球比例較高，可能是由于中國(guó)人BCC中夾雜有色素，故均有色素性表現(xiàn)，這與歐美白種人群有較大差異。研究中發(fā)現(xiàn)分支狀血管和分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)贐CC中出現(xiàn)的頻率相同，在結(jié)節(jié)潰瘍型及色素型BCC中出現(xiàn)頻率較高，而在淺表型中出現(xiàn)的頻率要遠(yuǎn)低于其他兩型。螺旋狀血管和逗號(hào)樣血管3型均比較低。無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)在結(jié)節(jié)潰瘍型 BCC 中出現(xiàn)頻率最高，紅白背景下無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)在淺表型BCC中頻率最高。指南及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，淺表短細(xì)血管、紅白背景下無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、淺表糜爛是淺表型 BCC 的典型特征[14,15]，本研究的發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。楓葉狀結(jié)構(gòu)及輪輻狀結(jié)構(gòu)在淺表型BCC中出現(xiàn)頻率較高，而在結(jié)節(jié)潰瘍型及色素型BCC中較低。潰瘍?cè)诮Y(jié)節(jié)潰瘍型中出現(xiàn)頻率較高，這與色素型及淺表型有較大區(qū)別。綜合以上結(jié)構(gòu)特征，結(jié)節(jié)潰瘍型與色素型BCC相比差異較小，而與淺表型BCC相比差異較大。

我國(guó)人群BCC大多為色素性的，故本次研究多發(fā)性BCC與單發(fā)BCC的經(jīng)典指征對(duì)比分析顯示，經(jīng)典指征按出現(xiàn)頻率依次為藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、分支狀血管、潰瘍、楓葉狀結(jié)構(gòu)、輪輻樣結(jié)構(gòu)，這與李彥波等[16]研究較為接近，多發(fā)性BCC與單發(fā)性BCC比較見表2。而與張舒等[13]的研究略有不同，其多發(fā)性BCC中分枝狀血管出現(xiàn)比例明顯低于國(guó)內(nèi)單發(fā)BCC。本研究中，分支狀血管出現(xiàn)比例高于單發(fā)。分枝狀血管是結(jié)節(jié)潰瘍型及色素型BCC的主要結(jié)構(gòu)特征之一。本組患者中結(jié)節(jié)潰瘍型及色素型占比較高，故出現(xiàn)頻率高；而潰瘍比例略低，考慮患者為多發(fā)，重視程度較單發(fā)高，早期就診率高有關(guān)，故出現(xiàn)潰瘍的比例略低。提示多發(fā)性 BCC 的皮膚鏡特征出現(xiàn)頻率與單發(fā)大致相同，但也有著其獨(dú)特的特性。

表2 6例多發(fā)性 BCC 與單發(fā)BCC [16]皮膚鏡特征對(duì)比

綜上所述，多發(fā)性BCC臨床較少見，通過明確其臨床及皮膚鏡特征，從而提高醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免誤診、漏診，利于精準(zhǔn)診斷和治療。但對(duì)于不典型患者或者疑似患者還應(yīng)及早行組織病理檢查以明確診斷，避免延誤病情。