不同內固定方式對后路單開門術治療節(jié)段脊髓型頸椎手術療效的影響研究

葛海龍

漯河市醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨科 (河南 漯河 462000)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multi-segmental cer vical spondylotic myelopathy ，MSCSM)系椎間盤突出、黃韌帶肥厚鈣化等椎間盤退化壓迫致使骨髓節(jié)段受累≥3個，從而異常供血發(fā)生，進而出現脊髓功能障礙[1]。該癥以老年人群多見，癥狀主要見于肢體麻木、行走不便等，若未及時予以合理手術救治，可能造成截癱風險。既往研究關于手術入路方式爭議較多，而醫(yī)學界學者普遍觀點認為，實施諸如椎體次全切除術等前路手術，雖可解除脊髓受壓并保持脊椎生理曲度，但易誘發(fā)神經損傷、內植物脫落等并發(fā)癥[2]。而后路手術發(fā)展至今技術成熟，尤以操作相對簡單、具有確切減壓效果以及不依賴內固定物置入的單開門椎管擴大成形術應用廣泛[3]。故現階段主流術式仍為后路手術。且隨脊椎器械不斷研發(fā)革新，內固定方式中側塊或椎弓根釘棒法、微型鈦板內固定法均可獲有良好椎板固定效果，且可重建頸椎穩(wěn)定性[4-5]。鑒于上述兩種內固定方式均處于初期應用階段，缺乏臨床試驗依據明確兩者優(yōu)劣?；诖耍狙芯刻接懥瞬煌瑑裙潭ǚ绞綄舐穯伍_門術治療節(jié)段脊髓型頸椎手術療效的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2015年6月至2017年6月經漯河市醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院收治的患者中選取74例開展研究，按隨機數字表法設為對照組及觀察組，均37例。其中，對照組：男19例，女18例；年齡40～72歲，平均年齡(56.48±4.32)歲；病程10個月～3年，平均病程(18.34±5.68)個月；病變節(jié)數：3節(jié)段2例，4節(jié)段19例，5節(jié)段16例。觀察組：男20例，女17例；年齡41～74歲，平均年齡(56.61±4.35)歲；病程11個月～3年，平均病程(18.41±5.72)個月；病變節(jié)數：3節(jié)段1例，4節(jié)段20例，5節(jié)段16例。以上兩組MSCSM患者基線資料呈同質性，可作比對(P<0.05)。

納入標準：符合相關診斷標準，且經本院CT、MRI等影像學檢查結合步態(tài)不穩(wěn)、胸腹部束帶感等臨床癥狀證實為MSCSM患者；均為3個及以上脊髓節(jié)段壓迫且伴有椎管狹窄宜采取后路手術患者；年齡40～80歲；遞交至醫(yī)學倫理委員會的研究申請已獲批準并執(zhí)行，納入受試者及家屬享有知情權。

排除標準：頸椎感染；伴發(fā)頸椎腫瘤；神經系統(tǒng)病癥；既往頸部手術史。

1.2 方法觀察組實施微型鈦板法后路單開門術。實施方法如下：行全身麻醉后，取俯臥位，頭部用Mayfield手術頭架固定，使頸椎保持中立位，展開充分。于相應椎體正中位置作切口，切口大小依據脊髓壓迫節(jié)段數作合理調整，采用電刀順棘突旁將深層組織切開，由遠及近將棘突逐一顯露，并剝離兩側肌肉使小關節(jié)突及椎板暴露。軸側椎板外層皮質骨用氣磨鉆進行切除，內層皮質骨及松質骨予以保留。再順開門側小關節(jié)突內端切斷椎板，將黃韌帶切除分離，向軸側逐次掀開，長度約12mm，此刻靜脈滴注地塞米松20mg，并于掀開椎板及相應側塊處用直徑2.6mm、長度7.0～9.0mm的螺釘將微型鈦板固定，擴大椎管，用氣磨鉆截斷棘突根部。嚴密傷口止血，切口采用足量生理鹽水清洗，留置負壓引流管一根，逐層關閉切口。對照組采用側塊或椎弓根釘棒法后路單開門術，暴露操作及椎板打開同“觀察組”，且于椎板打開前，采用探針查看椎板下硬膜外組織分離情況，若完全分離，于C3～7棘突底部打孔，打孔處穿過7號縫線，行頸椎調整，呈中立位，作門軸測縱連接棒固定，開門尺寸10～12mm。嚴密傷口止血，切口采用足量生理鹽水清洗，留置負壓引流管一根，逐層關閉切口。兩組術后3～6d行抗生素、神經營養(yǎng)藥物服用，術后2d內行引流管拔除，術后3d可于頸托佩戴下進行下床活動及肢體運動，術后2個月卸下頸托行功能訓練。

1.3 觀察指標觀察兩組圍手術指標水平、脊椎矢狀面平衡性、功能恢復情況及并發(fā)癥狀況。其中，圍手術指標水平：包括術中出血量、手術時間、脊髓漂移距離及椎板開門角度；頸椎矢狀面平衡性：以術前、末次隨訪C2～7矢狀面平衡(SVA)及頸椎活動度綜合評判；功能恢復情況：以日本骨科協(xié)會脊椎功能評分(JOA)進行評估，分值17分，分值越高，脊椎功能恢復越好；并發(fā)癥狀況：主要為C5神經根麻痹、切口感染及頸椎軸性癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對整合數據作統(tǒng)計處理，以“%”表示并發(fā)癥狀況，采用χ2檢驗，以“±s”表示圍手術指標水平、脊椎矢狀面平衡性及功能恢復情況，行t檢驗，若P<0.05，即視作差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

74例MSCSM患者均獲得隨訪，對照組隨訪時間11～33個月，平均隨訪時間(21.82±6.34)個月；觀察組隨訪時間12～34個月，平均隨訪時間(22.14±6.38)個月。

2.1 兩組圍手術指標水平比較兩組術中出血量、手術時間、脊髓漂移距離及椎板開門角度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術指標水平比較(±s)

表1 兩組圍手術指標水平比較(±s)

組別 術中出血量(mL) 手術時間(min) 脊髓漂移距離(mm) 椎板開門角度(°)對照組(n=37) 153.67±24.36 112.34±22.61 3.32±0.64 42.62±12.15觀察組(n=37) 146.62±22.15 108.26±21.85 3.28±0.62 42.87±12.63 t 1.302 0.789 0.273 0.087 P 0.197 0.433 0.786 0.931

2.2 兩組頸椎矢狀面平衡性比較術前至末次隨訪，兩組C2～7 SVA均有一定升高，頸椎活動度則呈下降趨勢，觀察組C2～7 SVA、頸椎活動度均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組頸椎矢狀面平衡性比較(±s)

表2 兩組頸椎矢狀面平衡性比較(±s)

注：a表示與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組別 )術前 末次隨訪 術前 末次隨訪對照組(n=37) 8.78±3.59 13.14±2.16a 46.21±9.45 36.48±6.97a觀察組(n=37) 8.82±3.61 14.26±2.25a 45.57±9.34 40.45±8.46a t 0.048 2.251 0.293 2.203 P 0.962 0.027 0.770 0.031

2.3 兩組功能恢復情況比較術前至末次隨訪，兩組JOA評分均有上升(P<0.05)，兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組功能恢復情況比較(±s, 分)

表3 兩組功能恢復情況比較(±s, 分)

組別 JOA評分術前 末次隨訪對照組(n=37) 9.56±1.35 14.48±1.47觀察組(n=37) 9.52±1.41 14.87±1.53 t 0.125 1.118 P 0.901 0.267

2.4 兩組并發(fā)癥狀況比較并發(fā)癥狀況中，兩組均未出現切口感染。頸椎軸性癥狀：對照組2例，觀察組1例；C5神經根麻痹：對照組2例，觀察組1例。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸椎軸性癥狀經抗感染、鎮(zhèn)痛處理后，于3月后自行緩解，C5神經根麻痹經脫水、消炎及神經營養(yǎng)治療后，于5個月癥狀明顯改善。

3 討 論

MSCSM是以單雙側下肢麻木、步態(tài)失穩(wěn)及功能障礙等為主要癥狀的神經系統(tǒng)病癥?？紤]到MSCSM病情嚴重，保守治療難以使患者獲益，對此，臨床通常推薦實施減壓手術，其可解除脊髓壓迫，并具有脊髓神經功能惡化遏制效果[6]。但是何種減壓手術較為適行仍存在較多爭議。據Qiao等[7]對84例多節(jié)段頸椎病患者應用前路節(jié)段減壓植骨術治療，相較于后路椎板成形術而言，椎體切除更少，減壓確切，且術后并發(fā)癥少，有助于脊髓功能恢復及椎體穩(wěn)定。但文天林等[8]指出，運用前路手術雖可解除來自前方脊髓壓迫，使脊柱穩(wěn)定性恢復，但易誘發(fā)假關節(jié)、內固定失效及植入物移位風險，后路手術風險相對較小。另劉法敬等[9]指出后路單開門椎管擴大成形術操作簡易，可于較短時間大致掌握，且具備確切減壓效果。

對此，結合筆者所在醫(yī)院臨床手術經驗，本研究認為，后路單開門椎管擴大成形術作為一類經典間接減壓術式，發(fā)展至今技術成熟，在實施過程中，通過開門側錐板掀開，使得椎管擴大，有利于頸部脊髓朝后緣“漂移”，解除前方壓迫，從而間接減壓效果實現，且脊髓正常供血得以恢復，手術效果確切，且該術式操作簡易，適用于高危險系數的MSCSM治療。而關于此術式內固定方式選擇，既往以縫線懸吊法、錨定法等軟性固定方式廣泛沿用，但據相關研究證實，隨機體椎旁肌肉收縮及頸部運動，已打開錐板“再關門”情形多見，由此狹窄椎管復原，可增加疾病治療難度[10]。對此，為避免“再關門”發(fā)生，尋求一種合理剛性固定方式聯(lián)合后路手術治療具有重要意義。近年來，隨著應用材料不斷的發(fā)展，微型鈦板及側塊或椎弓根釘棒等內固定方式應運而生，在MSCSM中均可取得較佳臨床療效，已逐步替代上述軟性固定方式。但微型鈦板及側塊或椎弓根釘棒內固定方式具體哪一種優(yōu)勢更為突出，因所涉研究較少，故證據稍有不足[11]?；诖耍狙芯坎捎貌煌瑑裙潭ǚ绞綄舐穯伍_門術治療節(jié)段脊髓型頸(MSCSM)手術療效的影響。而出于患者經濟水平考慮，另有報道證實連續(xù)或間斷微型鋼板放置后路開門椎板擴大成形術臨床效果相當[12]，本文根據患者累及受損節(jié)段、手術需求等方面合理進行了微型鈦板法后路單開門術，結果顯示，兩組術中出血量、手術時間、脊髓漂移距離及椎板開門角度基本一致?？梢妭葔K或椎弓根釘棒法后路單開門術及微型鈦板法后路單開門術治療MSCSM均有較好療效。而分析兩種剛性固定方式作用機制，微型鈦板法通過開門側剛性支撐，可發(fā)揮即刻穩(wěn)定效果，且通過控制開門角度，過度開門現象避免，有助于保留頸椎活動度，提升頸椎矢狀面平衡穩(wěn)定。側塊或椎弓根釘棒法，可維持頸椎及脊柱多平面穩(wěn)定性，但對術后頸椎活動度影響較大，故所保留的頸椎活動度有限，頸椎矢狀面平衡穩(wěn)定性略顯不佳[13]。而本研究中觀察組末次隨訪C2～7 SVA、頸椎活動度均高于對照組。在較大程度上印證了上述作用機制的正確性。可見運用微型鈦板法后路單開門術治療MSCSM可較好保留頸椎活動度，并保持頸椎矢狀面平衡性。而從功能恢復情況分析，本文選取信效度良好的JOA量表進行評估，術后兩組JOA均有一定上升，但兩組無明顯統(tǒng)計學差異，提示側塊或椎弓根釘棒法后路單開門術及微型鈦板法后路單開門術應用于MSCSM患者治療中，功能恢復均有改善。分析其原因在于：微型鈦板生物相容性佳，且具有良好韌性及強度，可有效控制開門角度，與同一節(jié)段椎板及側塊形成統(tǒng)一整體，對頸神經刺激損傷較少，且屬剛性固定，即刻穩(wěn)定性達到，且于斷裂鉸鏈側形成一道纖維膜，可增強鉸鏈側穩(wěn)定性，亦可避免MSCSM患者因屈伸過度造成的脊髓或神經根損傷[14]。而Fujiwara等[15]、王昊等[16]指出，行后路打開門椎管擴大成形術治療MSCSM易出現C5神經根麻痹、繼發(fā)性軸性癥狀等并發(fā)癥。對此，筆者除行常規(guī)MRI等實驗室檢查外，還運用CT脊髓造影對MSCSM患者體征進行準確評估，經末次隨訪結果顯示：觀察組僅出現1例C5神經根麻痹、1例頸椎軸性癥狀。原因可能與椎管擴大不完全、鉸鏈側移位或頸托佩戴時間過長有關[17]。但總體而言，運用微型鈦板法后路單開門術產生的并發(fā)癥較少，這與高志軍等[18]研究中微型鈦板內固定聯(lián)合脊椎后路單開門椎管擴大成形術，可有效降低因椎板再關門引發(fā)的頸肩軸性疼痛及C5神經根麻痹等并發(fā)癥呈較大相似性。為確保微型鈦板法后路單開門術療效，需把握以下要點[19-20]：(1)行開門操作時動作應輕緩，使椎管勻速擴大，從而骨髓減壓有一定緩沖閾值，可避免因受壓至膨脹導致的損傷事件發(fā)生；(2)開門角度宜保持在30°或寬度處于1.0～1.5左右，有助于規(guī)避門軸側骨折移位，且控制脊髓朝后漂移距離，有助于降低C5神經根麻醉；(3)保證螺釘有效固定，適量減小垂直負荷，可降低脊髓損傷；(4)術后頸托佩戴時間不宜過長，可降低軸性癥狀，提倡早期進行頸椎功能鍛煉，用以增強頸后肌群功能，防止萎縮及粘連，有利于術后頸椎活動度保持。另外，由于本研究側重于不同固定方式下后路單開門術治療MSCSM患者，若遇有特殊MSCSM患者，仍應遵循高志軍[18]的研究方法，行影像學、臨床表現及電生理等綜合分析確定MSCSM患者責任節(jié)段并實施個體化手術。

綜上所述，MSCSM患者行后路單開門術治療內固定方式中，側塊或椎弓根釘棒法及微型鈦板法均可獲有確切療效，功能恢復較好，且并發(fā)癥較少。但頸椎活動度及頸椎矢狀面平衡性保持方面，微型鈦板法更具優(yōu)勢，應用價值較高。