冷熱敷聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理對脛骨平臺骨折病人膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果分析

范衛(wèi)紅

脛骨平臺骨折是指由于間接或直接的暴力傷害或墜落所引起脛骨和股骨下端接觸面的骨折[1]，屬于典型性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，在全身性骨折中所占比約為3.85%[2]。以脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎或劈裂為主要表現(xiàn)，部分病人伴有半月板損傷的情況，若處理不當(dāng)則會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形或功能障礙等后遺癥，甚至具有較高的致殘風(fēng)險，對病人的膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性和日常生活產(chǎn)生威脅[3]。臨床主要以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、改善關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷程度以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定作為最終治療目標(biāo)[4]，而現(xiàn)臨床多采取的關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位固定及手術(shù)等治療方式，雖可有效地抑制損傷發(fā)展，對病人骨折狀況起到一定改善[5]，但由于周圍脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折形態(tài)不同導(dǎo)致治療難度相對較大，加上術(shù)后受外界因素的影響，若日常護(hù)理不當(dāng)，極易使肢體恢復(fù)緩慢，多數(shù)病人仍會存在患肢水腫、關(guān)節(jié)疼痛及運動功能障礙等現(xiàn)象[6]。另外病人在康復(fù)期過早開展負(fù)重的功能鍛煉，也易導(dǎo)致伸膝部位與關(guān)節(jié)面二次受損，從而引起膝關(guān)節(jié)退行性炎癥、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)口愈合畸形等并發(fā)癥[7]。由此可見，術(shù)后合理的康復(fù)鍛煉與護(hù)理工作是保障病人膝關(guān)節(jié)獲得最佳康復(fù)效果的關(guān)鍵?；诖耍狙芯繉⑻接憣γ劰瞧脚_骨折病人實施冷熱敷聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理，觀察對病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、生活能力及康復(fù)積極性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年4月—2020年4月收治的100例脛骨平臺骨折病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組各50例。常規(guī)組病人年齡21～66(45.58±8.34)歲；男26例，女24例；身高150～179 cm；骨折類型：閉合性損傷28例，開放性損傷22例；骨折原因：車禍傷19例，重物砸傷20例，高處墜落傷11例。干預(yù)組病人年齡20～62(46.87±7.56)歲；男25例，女25例；身高154～178 cm；骨折類型：閉合性損傷26例，開放性損傷24例；骨折原因：車禍傷21例，重物砸傷17例，高處墜落傷12例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子計算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診為脛骨平臺骨折；②無其他既往病史；③身體狀況良好且術(shù)前不存在腿部畸形；④意識清晰具備正常的溝通能力；⑤配合治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙者；②存在藥物過敏者；③合并惡性腫瘤及肝腎功能障礙者；④存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.3 護(hù)理方法 常規(guī)組給予病人常規(guī)護(hù)理。①密切觀察病人的切口滲血、紅腫、疼痛等現(xiàn)象，及時給予抗感染治療，時刻觀察病人的疾病發(fā)展，告知病人相關(guān)并發(fā)癥知識，并做好相應(yīng)預(yù)防工作。②指導(dǎo)病人飲食清淡，注意禁食辛辣刺激性食物，多食易消化、高鈣高蛋白的食物，同時注意避免過于油膩。③為病人做好疾病的常規(guī)護(hù)理，及時使用碘伏、抗生素等為病人處理傷口。④指導(dǎo)病人進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，出院前為其提供相關(guān)健康指導(dǎo)等。干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予病人冷熱敷聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。

1.3.1 成立聯(lián)合護(hù)理小組 成立由?？浦髦吾t(yī)生1人、護(hù)士長1人、專科護(hù)士2人組成的聯(lián)合護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有5年以上疾病治療經(jīng)驗與臨床護(hù)理經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力。對小組人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓(xùn)，要求小組人員掌握脛骨平臺骨折的基礎(chǔ)理論及?？浦R，同時具有基本的護(hù)理操作技能，掌握冷熱敷與漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理的理念與具體操作等，再通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制訂冷熱敷聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理的具體方案。

1.3.2 冷熱敷護(hù)理干預(yù) ①濕熱敷：在病人每次進(jìn)行鍛煉前，為其使用無菌紗布在55～60 ℃的溫?zé)崴薪窈笤诓∪说南リP(guān)節(jié)周邊和上下10 cm的皮膚處給予濕熱敷20～30 min，并每隔3～5 min為其更換1次紗布，以防溫度變冷影響效果。在熱敷的過程中護(hù)理人員應(yīng)適當(dāng)?shù)嘏浜习茨Γ瑢Σ∪说碾枘c肌、股四頭肌、腘繩肌及足三里穴位進(jìn)行拿捏、點按，以使病人局部皮膚的疼痛得到緩解和放松。②冷敷：在病人鍛煉結(jié)束后，立即采用醫(yī)用冰袋對病人膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行冷敷15 min，以降低膝關(guān)節(jié)運動過后的局部溫度，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)充血水腫及疼痛。冷敷時避免冰袋直接與病人的肢體皮膚接觸，應(yīng)使用布袋包裹，同時每隔2～3 min為病人更換冷敷部位，防止同一皮膚持續(xù)溫度過低造成發(fā)紅或凍傷。整個過程中護(hù)理人員應(yīng)時刻注意冰袋與患肢的接觸情況，并密切觀察病人的皮膚顏色變化，若皮膚出現(xiàn)青紫色或病人自感麻木，應(yīng)立刻停止冷敷，并為其局部皮膚進(jìn)行按摩以緩解癥狀。冰敷之前應(yīng)對病人的身體狀況進(jìn)行了解，如存在局部感覺障礙者、低溫過敏或伴有血管功能障礙性疾病者均禁止采用此方式。

1.3.3 漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉 根據(jù)每例病人的年齡、身體狀況、骨折類型、軟組織損傷程度等相關(guān)情況，并結(jié)合骨折病人術(shù)后康復(fù)規(guī)律，為其制訂針對性循序漸進(jìn)式康復(fù)方案，將康復(fù)鍛煉主要分為早期康復(fù)階段(術(shù)后1～7 d)、中期康復(fù)階段(術(shù)后2～3周)、晚期康復(fù)階段(術(shù)后3～4周)，具體內(nèi)容如下。

1.3.3.1 康復(fù)心理指導(dǎo) 多數(shù)病人常因明顯的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、對手術(shù)效果的不確定等原因，存在明顯的情緒變化，從而導(dǎo)致對康復(fù)鍛煉的積極性低下，影響康復(fù)護(hù)理工作的順利開展，因此護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)積極地對病人進(jìn)行康復(fù)教育指導(dǎo)，為病人詳細(xì)講解術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的目的和重要性，并告知其鍛煉的具體流程、注意事項及康復(fù)效果，以取得病人的信任和配合。同時對其不良情緒進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，耐心傾聽病人的想法，對其存在的治療疑問進(jìn)行解答，從而幫助病人消除心中顧慮，提高積極治療的信念。

1.3.3.2 早期康復(fù)階段(術(shù)后1～7 d) ①關(guān)節(jié)被動運動：在病人術(shù)后第1天，為其選擇舒適合理的體位，使患肢放置于功能位，并保持膝關(guān)節(jié)屈曲呈35°，使用一個軟枕墊于病人的小腿部位。在病人麻醉清醒后，護(hù)理人員協(xié)助并指導(dǎo)病人跖屈踝關(guān)節(jié)進(jìn)行背伸、環(huán)轉(zhuǎn)等動作，足趾進(jìn)行反復(fù)屈伸，每個動作各堅持5～10 s后放松，每次3～6 min，每天4次，每次活動用力至最大限度，確保病人具有合理的耐受度。②股四頭肌收縮鍛煉：指導(dǎo)病人采取平臥位，盡量保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，各保持3～5 s后放松，其次使大腿的肌肉用力繃緊，堅持8～10 s后放松，以髕骨產(chǎn)生上下滑動為有效標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)訓(xùn)練10 min，每天3次或4次。③直腿抬高訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)病人取平臥下肢伸直位，囑咐病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持伸直，踝關(guān)節(jié)維持背伸，同時將整個下肢逐漸抬起，抬至自己耐受的最高處保持5～10 s后再以同樣的方式緩慢將腿放下。也可通過使病人在床沿采取坐位，逐步練習(xí)抬小腿等股四頭肌的訓(xùn)練，從而增加膝關(guān)節(jié)的活動能力，每次5～10 min，每天3次。④患肢被動屈伸：護(hù)理人員共同協(xié)助病人進(jìn)行患肢的被動屈伸膝運動，每屈伸一次保持5 s，30次連續(xù)屈伸為1組，每天2組或3組，屈伸的程度以病人耐受的疼痛程度為標(biāo)準(zhǔn)，同時護(hù)理人員為病人每天活動的最大幅度做好詳細(xì)的記錄，以利于觀察病人的康復(fù)情況。

1.3.3.3 中期康復(fù)階段(術(shù)后2～3周) ①膝關(guān)節(jié)屈伸運動：鼓勵病人自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運動，強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)主動運動，屈伸的力度以膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度酸脹但無明顯疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，每次屈伸后保持8～10 s，每天3次，并根據(jù)病人的骨痂恢復(fù)情況適當(dāng)增加或調(diào)整活動頻率和幅度。②下肢肌力恢復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)病人采取仰臥位，在其左小腿的前側(cè)放置一沙袋，隨后指導(dǎo)病人通過健側(cè)的下肢協(xié)助患側(cè)肢體完成屈膝和屈髖的用力訓(xùn)練，并從健側(cè)協(xié)助用力逐漸過渡為患側(cè)肢體主動用力，沙袋的重量起初應(yīng)≤3 kg，隨后緩慢增加至6～8 kg，每次進(jìn)行5～10組，隨后逐步增加至每次20～25組，每天1次。每次結(jié)束后護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)記錄病人的訓(xùn)練次數(shù)和沙袋的重量。③站立行走訓(xùn)練：待病人的骨折情況和疼痛程度逐漸好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)及時鼓勵病人盡早下床進(jìn)行行走訓(xùn)練，如使用助行器或扶拐進(jìn)行不負(fù)重練習(xí)，包括床邊站立、軀體轉(zhuǎn)移、扶拐行走等，同時為其增加髖部外展訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、站立股外展肌訓(xùn)練、站立抬腿、站立位后伸等訓(xùn)練，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)更快恢復(fù)。

1.3.3.4 晚期康復(fù)階段(術(shù)后3～4周) ①主動訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行合理的主動下蹲、壓腿及過屈等動作訓(xùn)練，每個動作保持5～10 s后恢復(fù)，每天3次或4次，同時根據(jù)病人的恢復(fù)情況逐漸增強(qiáng)肌力和耐力訓(xùn)練，在病人膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到預(yù)期效果且可正常行走后，可隨之為病人開展棄拐訓(xùn)練，使其逐漸恢復(fù)自由行走。②生活能力訓(xùn)練：在病人堅持以上康復(fù)鍛煉且恢復(fù)良好后，可指導(dǎo)病人嘗試獨立行走或扶拐上下樓梯，鼓勵病人自己進(jìn)行刷牙、洗臉、吃飯、換衣、穿鞋襪、撿東西、如廁、洗澡等基本活動，以提高病人的生活自理能力。該項訓(xùn)練的時間直到病人出院。③院外訓(xùn)練指導(dǎo)：在病人出院后，護(hù)理人員定時通過電話或網(wǎng)絡(luò)平臺對病人進(jìn)行院外的訓(xùn)練指導(dǎo)，囑咐其在生活中切勿久臥休息，應(yīng)繼續(xù)堅持開展康復(fù)鍛煉，如上下樓梯、下蹲、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練以及完全負(fù)重鍛煉，同時告知其準(zhǔn)時入院復(fù)查，以利于對病人的康復(fù)情況及時掌握。

1.4 觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能：采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[8]對兩組病人干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果進(jìn)行評定，該量表主要包括關(guān)節(jié)疼痛(30分)、關(guān)節(jié)功能(22分)、屈曲畸形(10分)、關(guān)節(jié)活動度(18分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(20分)5個維度，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，結(jié)果分值<60分表示差，60～69分表示一般，70～79分表示良好，>80分表示優(yōu)，分值越高表明病人的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)越好。②生活能力：采用日常生活能力量表(ADL)[9]對兩組病人干預(yù)前后的生活能力進(jìn)行評定，該量表共有10個條目，滿分為100分，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為<20分完全殘疾、21～40分重度依賴、41～60分需要幫助、>60分基本自理、90～100分完全自理，結(jié)果分值越高表明病人日常生活能力越好。③干預(yù)效果：對兩組病人干預(yù)后的疼痛程度、住院時間、骨折愈合時間、病人滿意度等情況進(jìn)行調(diào)查比較。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明病人的疼痛程度越嚴(yán)重；滿意度采用本院自制的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明病人的滿意程度越高。

2 結(jié)果

表1 兩組病人HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較 單位：分

表2 兩組病人ADL評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)效果比較

3 討論

脛骨平臺也稱之為脛骨髁，其關(guān)節(jié)面呈凹型，外側(cè)較小且高，呈凸型似馬鞍，是膝關(guān)節(jié)的主要負(fù)重部分[10]。隨著交通事故的頻發(fā)以及高空工作的增加，導(dǎo)致臨床上脛骨平臺骨折的發(fā)生率不斷上升[11]。脛骨平臺骨折屬于常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，骨折后會累及關(guān)節(jié)面，引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或積血，導(dǎo)致新生膠原組織大量在關(guān)節(jié)周圍積瘀，最終使膝關(guān)節(jié)軟組織與骨結(jié)構(gòu)粘連繼而變得僵硬，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[12]。有學(xué)者指出，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連或僵硬的原因主要是由于肌肉缺少活動，使淋巴和靜脈瘀滯，導(dǎo)致循環(huán)速度變慢、組織出現(xiàn)水腫，從而使?jié){液纖維蛋白在關(guān)節(jié)滑膜和肌肉間滲出形成粘連[13]。臨床多采用手術(shù)方式治療脛骨平臺骨折，然而術(shù)后的康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況多與病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性、康復(fù)時間及骨折程度息息相關(guān)[14]。脛骨平臺骨折病人的康復(fù)功能鍛煉是一個漫長且需堅持的過程，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)，選擇規(guī)律積極、循序漸進(jìn)的鍛煉方式，有利于病人鍛煉的持續(xù)性和有效性，極大程度減少術(shù)后功能障礙的發(fā)生，也是保障療效的關(guān)鍵[15]。而傳統(tǒng)的鍛煉方式是采用膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器(CPM機(jī))為病人開展術(shù)后鍛煉，但其存在膝關(guān)節(jié)活動角度小，缺乏漸進(jìn)性，加上病人患肢存在疼痛，導(dǎo)致病人的耐受性和積極性普遍不理想，對病人的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并且無法達(dá)到心理和軀體的整體康復(fù)，可見術(shù)后開展正確的早期功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)康復(fù)有著重要的臨床意義[16]。

3.1 漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理在脛骨平臺骨折病人中的應(yīng)用 漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理屬于現(xiàn)代化的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，其具有針對性、計劃性和階段性的優(yōu)質(zhì)康復(fù)內(nèi)容，可針對脛骨平臺骨折病人的不同康復(fù)階段、不同的患肢情況等制訂全面、完善的康復(fù)鍛煉計劃，主要目的是為病人獲得穩(wěn)定、和諧、平衡的膝關(guān)節(jié)，并保證關(guān)節(jié)的功能和無痛活動范圍[17-18]。在本次研究中，漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理嚴(yán)格遵循骨折術(shù)后循序漸進(jìn)的康復(fù)理念為原則，每種訓(xùn)練及時根據(jù)病人的康復(fù)周期和康復(fù)情況逐步地過渡和實施，并且在開展鍛煉之前，及時做好病人及家屬的康復(fù)心理工作，觀察病人的心理狀態(tài)，為其解答康復(fù)相關(guān)的疑惑，進(jìn)而提高病人的康復(fù)積極性和信心。首先在早期進(jìn)行被動鍛煉，可通過抬高病人患肢改善血液循環(huán)，以防止患肢下垂引起的局部腫脹；針對病人患肢情況給予適當(dāng)關(guān)節(jié)、肌肉鍛煉，可改善病人的腿部肌力和膝關(guān)節(jié)的活動能力，以及使關(guān)節(jié)周圍的肌腱、肌肉與韌帶等組織得到逐步伸展。其次中期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動鍛煉，有助于促進(jìn)靜脈血流和供血，改善血液循環(huán)，防止膝關(guān)節(jié)僵硬出現(xiàn)失用性萎縮，從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與功能恢復(fù)效果。然后在病人康復(fù)晚期逐漸指導(dǎo)病人開展棄拐行走、下蹲等主動訓(xùn)練，以及日常生活能力的鍛煉，不僅使病人的肌力和耐力得到進(jìn)一步的發(fā)展，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到最佳恢復(fù)效果，同時還使病人的日常生活能力得到恢復(fù)和提高。最后在病人院外的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)中，督促病人在院外繼續(xù)堅持開展康復(fù)訓(xùn)練，以避免鍛煉不到位而影響康復(fù)，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和康復(fù)訓(xùn)練的效果得到最可靠的保障。

3.2 冷熱敷護(hù)理干預(yù)在脛骨平臺骨折病人中的應(yīng)用 大量實踐表明，脛骨平臺骨折病人在術(shù)后普遍存在患肢腫脹的現(xiàn)象，其發(fā)生原因主要與肢體周圍的靜脈回流受阻、創(chuàng)口內(nèi)組織有血液或體液滲出、術(shù)后包扎不當(dāng)導(dǎo)致血流受阻、術(shù)后缺少活動或不正確的功能訓(xùn)練等因素相關(guān)[19-20]?；贾[的現(xiàn)象發(fā)生不僅會給病人增加疼痛和不適感，且還會影響到病人術(shù)后的康復(fù)積極性，大部分病人常因患肢不適而逃避進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對其術(shù)后的功能康復(fù)極為不利[21-22]。每次鍛煉之前為病人行熱敷干預(yù)，可以有效減輕關(guān)節(jié)深部組織內(nèi)的充血與水腫情況，促進(jìn)血液循環(huán)，并解除局部神經(jīng)的壓迫和肌肉與韌帶之間的松弛，從而為病人緩解活動的疼痛感。而在每次鍛煉之后為病人進(jìn)行冷敷干預(yù)，可使局部活動關(guān)節(jié)的疼痛減輕，緩解腫脹感，促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，使血流減慢，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，抑制炎癥的擴(kuò)散，同時麻痹局部末梢神經(jīng)，使末梢神經(jīng)敏感性降低從而減輕疼痛，還可促進(jìn)血液更好地凝固，消除炎癥，同時避免因炎癥出現(xiàn)的紅腫、疼痛等，從而避免股四頭肌肌腱形成瘢痕粘連的發(fā)生。

對病人使用冷熱敷聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理后，結(jié)果顯示，干預(yù)組病人HSS評分、ADL評分明顯高于常規(guī)組，干預(yù)組病人的干預(yù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。此結(jié)果表明，冷熱敷聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理不僅可以為病人減輕疼痛程度、縮短其骨折愈合時間和住院時間，從而提高其臨床康復(fù)效果，還可以改善病人的膝關(guān)節(jié)功能，提高病人的獨立生活能力和護(hù)理滿意度，可作為脛骨平臺骨折病人臨床護(hù)理中有效的護(hù)理措施。

綜上所述，對脛骨平臺骨折病人實施冷熱敷聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理，能有效改善病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，提高康復(fù)效果，同時能有效改善病人的日常生活能力，從而提高病人的護(hù)理滿意度。該護(hù)理方式對脛骨平臺骨折病人關(guān)節(jié)骨折的愈合和功能的恢復(fù)有積極的效果。