新生兒PICC置管后致胸腔積液的臨床分析及防范處理

尚 文，趙曉娜，鈕燕筠，劉秀香

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是經外周淺靜脈，循著靜脈走行到達上、下腔靜脈的技術[1]。其具有穿刺部位多、成功率高、操作簡單，同時耐高滲、易護理等優(yōu)點，因此在新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)救治早產兒，尤其是極低出生體重兒的臨床治療中應用廣泛。目前新生兒發(fā)生胸腔積液的原因不一[2-3]，胸腔積液是PICC滲漏導致的嚴重并發(fā)癥之一,如不能及時發(fā)現會危及生命[4-7]。目前缺少大樣本數據文獻報道，導致新生兒管理人員對該并發(fā)癥的認識程度不高，病人病死率高。本研究報告了9例PICC置管后并發(fā)胸腔積液的新生兒病人，經積極對癥治療和護理，均轉歸良好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年5月—2019年7月醫(yī)院NICU留置PICC導管后并發(fā)胸腔積液9例新生兒病人為研究對象，回顧性分析病人的臨床資料。9例新生兒均為早產兒，發(fā)生病情變化前均無胸腔積液征象。一般資料見表1。

表1 9例新生兒病人一般資料

1.2 方法 PICC置管及維護均為PICC專科護士實施。導管均為美德康公司1.9 F聚氨酯材料，長度為20 cm的導管。穿刺血管選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、顳淺靜脈等淺靜脈，用于連續(xù)輸注靜脈高營養(yǎng)液等刺激性或高滲性液體。首次置管后導管尖端位置未在上腔靜脈，給予調管1次。當日拍胸部X線片確定管端位置，后按常規(guī)計劃進行管端定位拍片，9例病人置管期間因病情變化拍片1～4次。由經過維護培訓的PICC專科護士行常規(guī)維護。

2 結果

2.1 PICC置管后并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率 2014年5月—2019年7月本院NICU共對1 044例新生兒病人實施了PICC置管，PICC置管后并發(fā)胸腔積液的有9例，發(fā)生率為0.86%，與國內三級甲等醫(yī)院文獻報道的數據基本一致[5,8]。

2.2 PICC置管后并發(fā)胸腔積液病人的臨床資料(見表2)

表2 9例PICC置管后并發(fā)胸腔積液病人臨床資料

2.3 PICC導管尖端位置 PICC置管后并發(fā)胸腔積液的新生兒病人有9例，留置PICC后4例未置入上腔靜脈，出現胸腔積液的時間為PICC置管后2～33 d。置入上腔靜脈5例(第5胸椎～第7胸椎水平)，其中3例在住院6～29 d時發(fā)生導管異位，出現胸腔積液的時間為PICC置管后3～29 d。

2.4 并發(fā)胸腔積液時PICC用藥管理情況 新生兒PICC導管均用于輸注刺激性藥品。9例病人連續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液(TPN)，5例間斷輸注鈣劑，6例輸注其他刺激性藥品。導管尖端位置位于上腔靜脈新生兒病人的TPN按照中心靜脈濃度給藥，導管尖端沒有到達上腔靜脈，但位于頭臂干靜脈、鎖骨下靜脈等大血管的新生兒病人按照外周靜脈濃度給藥，并掛警示牌加強觀察。

2.5 并發(fā)胸腔積液時的臨床表現 9例新生兒病人中有6例表現為持續(xù)性呼吸困難、膚色發(fā)青，三凹征弱(+)，經皮測血氧飽和度(SpO2)維持不理想或者波動；2例病人在呼吸困難的基礎上合并出現呼吸暫停；1例病人出現突發(fā)呼吸停止，心率下降；1例病人在原有持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)呼吸支持下SpO2能維持在90%以上，無明顯呼吸困難。2例病人出現心率增快至160～180/min、皮膚花紋、四肢稍涼；1例病人出現明顯的煩躁。3例病人右側頸部及胸部軟組織飽滿。9例新生兒病人中有8例使用呼吸機呼吸支持，其中5例病人出現呼吸衰竭使用有創(chuàng)呼吸機呼吸支持2 d，2例病人使用無創(chuàng)呼吸機呼吸支持2～8 d，1例病人使用有創(chuàng)呼吸機3 d后又使用2 d無創(chuàng)呼吸機。9例新生兒病人中1例未使用呼吸機。1例病人出現心力衰竭給予強心升壓。

2.6 實驗室檢查 8例病人通過胸部X線發(fā)現胸腔積液，1例病人通過B超明確診斷胸腔積液。7例病人行胸腔積液常規(guī)檢查，李凡他試驗陽性，三酰甘油升高。3例病人出現明顯血糖應激性升高。8例病人PICC并發(fā)胸腔積液時均無發(fā)熱、反應差等全身感染癥狀。病例4(胸腔積液檢查有三酰甘油升高)和病例8(未做胸腔積液檢查)兩病人均有白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原明顯升高。

2.7 治療及預后 7例病人進行了胸腔穿刺，抽取的胸腔積液多為乳白色或黃色渾濁。8例病人明確胸腔積液當日立即拔除導管，1例夾管觀察3 d后拔除，9例病人經積極對癥處理后均迅速緩解呼吸困難。8例使用呼吸機支持的病人撤除呼吸機后預后均良好。

3 討論

3.1 胸腔積液的發(fā)生原因尚存在爭議，考慮與以下因素有關

3.1.1 早產兒靜脈血管通路的選擇 貴要靜脈是最粗最直的靜脈，右上肢到上腔靜脈距離最短，通常首選右上肢貴要靜脈進行穿刺置管[9]。新生兒也可選擇大隱靜脈等多個置管途徑。多項研究表明，PICC置管并發(fā)胸腔積液多發(fā)生在導管尖端位于上腔靜脈遠端的病人[2,5,8,10]。

3.1.2 導管尖端位置異常是導致胸腔積液的主要原因 導致導管尖端位置異常的原因主要有3個方面。①早產兒靜脈特點導致易發(fā)生導管尖端位置異常。早產兒較足月兒頭靜脈血管更細、瓣膜多、血管易痙攣，易出現送管困難或異位。早產兒左右頭臂干靜脈平直，形成的夾角小，而頭臂干靜脈和上腔靜脈的夾角相對較大，PICC送管時導管容易進入對側鎖骨下靜脈，發(fā)生導管異位。②置管過程中操作不當可導致導管尖端位置異常。新生兒在置管過程中配合度差，PICC?？谱o士送管至新生兒頸部，為病人擺放體位，遇到新生兒病人頸部有抵抗感，護士體位擺放不到位，容易出現導管異位。③置管后導管維護不當易發(fā)生導管尖端位置異常。不正確的導管固定，使用中導管外移是導管異位的原因。新生兒PICC置管后，穿刺側肢體過度活動；早產兒身體長軸的自然生長，導致導管發(fā)生繼發(fā)性異位。研究表明，拍片時病人肢體的位置與導管末端的位置密切相關[7,11]，病人上肢外展內收，導管走行位置可發(fā)生2 cm以內的移動，因此病人拍片時需保持頭頸部在一條直線上，同時保持上肢內收的體位。未進行有效約束和擺放病人肢體，拍片結果往往導致置管護士誤判，從而錯誤地調整導管體內長度。置管后新生兒大聲哭鬧使胸腔壓力發(fā)生改變，從而造成導管漂移出現導管異位[12]。

3.1.3 靜脈炎是導致胸腔積液的次要原因 ①穿刺側肢體的屈伸帶動導管在血管內來回抽動，增加導管與血管壁的機械性摩擦以及肌肉對血管壁的擠壓，損傷血管內膜，增加液體外滲的機會[13]。②若導管置入小靜脈，容易損傷靜脈管壁造成滲漏[8]。③新生兒使用1.9F導管，管徑細，通過輸液泵快速輸入的藥液在管端開口處形成壓力水流，持續(xù)沖擊血管內皮引起損傷，易導致滲漏[7]。④導管材質過硬在置管困難或病人活動肢體時，因導管來回移動損傷血管壁，也可導致滲漏。⑤穿刺者穿刺手法不當，反復送管易導致機械性靜脈炎[5]，造成滲漏。⑥刺激性藥物、pH值或滲透壓超出正常范圍、不合理稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導管尖端位置不佳易引起靜脈炎，從而引起滲漏。

3.1.4 早產兒自身疾病影響 如肺源性疾病、心源性疾病、胸腔繼發(fā)炎癥等也可導致胸腔積液發(fā)生[14]。

3.2 PICC置管后防止并發(fā)胸腔積液的措施

3.2.1 置管位置選擇 有文獻指出，經上肢靜脈置管易致胸腔積液。通過下肢靜脈置管，因靜脈管徑粗，血管走向直，置管期間無須改變體位，置管異位率低[7]。郭舒文等[15]研究表明，上肢靜脈PICC置管導管異位發(fā)生率為17.5%，經下肢靜脈置管異位發(fā)生率為3.2%，因此臨床上也可選用下肢大隱靜脈進行置管。

3.2.2 預防導管異位的措施

3.2.2.1 置管前準備 盡量選擇材質柔軟、順應性好的導管。修剪導管時應用配備的專用剪刀，避免導管開口處粗糙造成血管內膜損傷。

3.2.2.2 置管過程中 護士經上肢穿刺送管至新生兒頸部，為其擺放體位，遇到患兒煩躁，應適當安撫，減少頸部肌肉抵抗，避免粗暴送管。送管至頭臂干靜脈和上腔靜脈的夾角時，如遇阻力，可適當回撤導絲，在生理鹽水沖管下完成送管。

3.2.2.3 置管后導管尖端定位 PICC置管后最佳管端位置為上腔靜脈與右心房上壁交界區(qū)，應避免放置于上下腔靜脈的遠端位置與非中心靜脈處[13]?；純荷黹L、肢體的生長及體位因素與導管尖端位置異常有很大關系[3]，體重的增長也會促使患兒身長、肢體的生長，住院期間體位的任意改變都將會導致導管尖端位置的異位。結合PICC首次定位，體重增長率達40%、70%是導管位置追蹤的關鍵時機，體重增長率達100%時應拔除或更換導管[16]。導管尖端位置位于上腔靜脈上段或接近上腔靜脈入口時，要高度警惕輸液外滲的發(fā)生[17]。拍片時應擺正病人體位，適當約束肢體，減少管端定位深度誤差。置管護士讀取報告時同時需閱片，可幫助置管護士更清晰地分析導管尖端位置的正確性，避免錯誤地調整導管體內長度。

3.2.2.4 置管后維護及觀察 正確進行導管固定，在維護或使用中護士應注意防止導管外移。避免病人長時間大哭或者穿刺側肢體大范圍活動。帶管期間，注意觀察穿刺側頸部及胸部軟組織有無腫脹。病人出現不明原因的呼吸困難和/或反復呼吸暫停,SpO2、心率改變需考慮PICC置管并發(fā)胸腔積液的可能，復蘇過程中持續(xù)補液會使?jié)B漏逐漸增加，可導致病人臨床癥狀加重[18]。應積極進行胸部X線片、超聲檢查[19]。靜脈營養(yǎng)液具有高滲透壓、高黏稠度、易形成血栓的特點，醫(yī)生根據導管尖端位置決定給藥濃度。與乳糜胸進行鑒別診斷，PICC置管并發(fā)胸腔積液在拔除導管并進行抽液后會明顯好轉，通常不需要常規(guī)進行胸腔閉式引流治療[18]。

3.2.2.5 確定并發(fā)胸腔積液的處理 懷疑與PICC異位滲液有關時，立即停止使用PICC輸液。請胸外科進行會診，必要時給予胸腔穿刺解除壓迫，并完善實驗室檢查確定胸腔積液的性質。積極進行對癥處理，如吸氧、使用呼吸機進行呼吸支持、強心升壓等。

總之，PICC穿刺成功后，精心的護理可有效延長導管留置的時間。任何原因導致的導管異位是PICC輸液發(fā)生滲漏的主要原因。提高PICC少見并發(fā)癥的認知、加強術后嚴密監(jiān)測是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要保證，積極的搶救和處理是搶救成功的關鍵。