學(xué)齡期手術(shù)患兒父母陪伴麻醉誘導(dǎo)的實(shí)踐

萬(wàn)嫣敏，顧鶯，范詠，胡靜，徐培紅，陳宏，吳敏，馬麗麗，吳穎

外科手術(shù)作為一種應(yīng)激源可以使患者感到恐懼和緊張，產(chǎn)生焦慮情緒，進(jìn)而引起心率增快、血壓升高、出汗等臨床表現(xiàn)，影響患者的手術(shù)和康復(fù)[1]。焦慮水平高的兒童在手術(shù)后表現(xiàn)出負(fù)面行為的風(fēng)險(xiǎn)更高[2-3]。學(xué)齡期兒童身心發(fā)育尚未成熟，手術(shù)室陌生環(huán)境和手術(shù)相關(guān)麻醉容易加重患兒的應(yīng)激反應(yīng)[4]。麻醉誘導(dǎo)是學(xué)齡期兒童手術(shù)的壓力之一[5]，在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，超過(guò)40%的患兒表現(xiàn)出痛苦、焦慮的情緒，約17%的患兒嘗試逃跑、口頭抗議、哭鬧、尖叫、害怕或恐懼，而超過(guò)30%的患兒拒絕麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)[1，5]。為緩解學(xué)齡期手術(shù)患兒焦慮等不良情緒，學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，如王靖燕等[4]將同伴手術(shù)室經(jīng)歷教育應(yīng)用于學(xué)齡期腹腔鏡手術(shù)患兒圍術(shù)期護(hù)理時(shí)能降低患兒的焦慮和抑郁評(píng)分；申雅文[6]對(duì)學(xué)齡期患兒給予心理、認(rèn)知、情緒多元化的干預(yù)形式后能緩解患兒的焦慮情緒。父母陪伴麻醉誘導(dǎo)(Parental Presence during Induction of Anesthesia，PPIA)是指通過(guò)父母在麻醉誘導(dǎo)階段的陪伴和安慰減輕患兒的焦慮和痛苦、增加患兒的依從性[7]。英國(guó)和愛(ài)爾蘭麻醉師協(xié)會(huì)《2017年麻醉同意書(shū)》指南中提出麻醉誘導(dǎo)階段父母需陪伴在患兒身邊[8]。研究顯示，PPIA可以緩解患兒及家屬圍術(shù)期的緊張心理，對(duì)于麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行十分有利，能更好地加快患兒術(shù)后康復(fù)[9-11]。但也有國(guó)外一些學(xué)者認(rèn)為PPIA對(duì)于降低學(xué)齡期患兒的焦慮情緒沒(méi)有作用，反而會(huì)增加患兒的焦慮[12-13]。由于PPIA在學(xué)齡期手術(shù)患兒中的作用尚存在一定的分歧，故本研究團(tuán)隊(duì)將PPIA應(yīng)用于學(xué)齡期手術(shù)患兒，以探討其影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次手術(shù)的6～12歲學(xué)齡期兒童；②麻醉方式為擇期全麻手術(shù)，且安排為首臺(tái)手術(shù)；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患兒；④患兒及家屬自愿參與該項(xiàng)目并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒或家屬有明顯的智力低下或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2019年10～11月我院大外科收治的76例擇期手術(shù)患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成干預(yù)組和對(duì)照組各38例，兩組患兒性別、年齡、手術(shù)分級(jí)、ASA分級(jí)及家屬角色、年齡和學(xué)歷方面比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組術(shù)前1 d常規(guī)由巡回護(hù)士行術(shù)前訪視，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，告知患兒及家屬手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，包括手術(shù)前禁食禁水時(shí)間、手術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及注意事項(xiàng)、手術(shù)后各類導(dǎo)管的護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理措施等。

1.2.1.1對(duì)照組 手術(shù)當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士陪同接患兒的手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床進(jìn)入手術(shù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好交接班后返回病房，家屬等在手術(shù)室外。由麻醉師將面罩戴在患兒面部，面罩另一端連接的是麻醉劑。待患兒安睡后由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺，麻醉誘導(dǎo)完成。

1.2.1.2干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前健康教育中告知父母陪伴麻醉誘導(dǎo)的注意事項(xiàng)，手術(shù)日患兒由責(zé)任護(hù)士及家屬陪同送入手術(shù)室，在志愿者引導(dǎo)下家屬參與麻醉誘導(dǎo)后出手術(shù)室。具體如下：①由護(hù)理外科黨支部從外科黨員護(hù)士中招募手術(shù)室志愿者23人，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及帶教老師完成手術(shù)室消毒隔離等相關(guān)培訓(xùn)。由大外科護(hù)士長(zhǎng)彈性排班，周一至周五每天安排2人，如第2天PPIA僅1臺(tái)，則減少1人。每位志愿者工作時(shí)間為8:00至干預(yù)組患兒麻醉誘導(dǎo)結(jié)束，送家屬離開(kāi)手術(shù)室為止。志愿工作結(jié)束返回原科室上班。②責(zé)任護(hù)士于術(shù)前1 d通知患兒的主治醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士，并告知患兒及家屬PPIA注意事項(xiàng)，發(fā)放注意事項(xiàng)宣傳頁(yè)。注意事項(xiàng)包括1例患兒只能由1位家屬陪同進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)室；家屬由手術(shù)室志愿者引導(dǎo)自員工通道進(jìn)入更衣室，在志愿者的指導(dǎo)下穿戴指定的隔離衣，并戴好口罩、帽子及鞋套；期間家屬聽(tīng)從手術(shù)室志愿者的安排，勿隨意走動(dòng)。③手術(shù)日患兒由病房責(zé)任護(hù)士和家屬共同陪同至手術(shù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好交班后返回病房，志愿者指導(dǎo)患兒家屬穿戴衣服及口罩等，并帶患兒家屬陪同患兒進(jìn)入麻醉誘導(dǎo)室，患兒在家屬的陪伴下由家屬為其戴上面罩，面罩另一端連接的是麻醉劑，患兒安睡后手術(shù)室護(hù)士給予靜脈穿刺，麻醉誘導(dǎo)完畢，家屬離開(kāi)麻醉誘導(dǎo)室，患兒進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1患兒心率及血壓 手術(shù)前1 d由責(zé)任護(hù)士在患兒安靜狀態(tài)下測(cè)量其心率和血壓，麻醉誘導(dǎo)后由手術(shù)室護(hù)士給患兒測(cè)量心率和血壓，參與該項(xiàng)目的護(hù)士均經(jīng)過(guò)研究團(tuán)隊(duì)的統(tǒng)一培訓(xùn)，血壓計(jì)均采用同一品牌和相同規(guī)格。

1.2.2.2患兒的焦慮狀況 使用中文版改良耶魯術(shù)前焦慮量表(the Chinese version of the Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，Cm-YPAS)，分別在手術(shù)當(dāng)日于病房?jī)?nèi)(T1)、去手術(shù)室路上(T2)、進(jìn)入誘導(dǎo)室(T3)及麻醉誘導(dǎo)前(T4)測(cè)量患兒的焦慮狀況。T1、T2由責(zé)任護(hù)士完成測(cè)量，T3、T4由手術(shù)室護(hù)士完成測(cè)量。Cm-YPAS量表共包含5個(gè)部分22個(gè)項(xiàng)目，即活動(dòng)(4個(gè)項(xiàng)目)、發(fā)聲(6個(gè)項(xiàng)目)、情緒表達(dá)(4個(gè)項(xiàng)目)、明顯的警覺(jué)狀態(tài)(4個(gè)項(xiàng)目)、對(duì)父母的依賴(4個(gè)項(xiàng)目)。項(xiàng)目賦1～4分或1～6分，各部分實(shí)際分?jǐn)?shù)為(各部分項(xiàng)目得分?jǐn)?shù)÷項(xiàng)目數(shù))×(100÷部分?jǐn)?shù))。由于有父母的陪伴，兩組T1分值由5部分組成，總分23.33～100分；其余3個(gè)時(shí)刻(T2～T4)分值由4部分組成，總分22.92～100分。各部分實(shí)際分?jǐn)?shù)的總和即為總分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒的焦慮程度越高，量表有較高的信效度[14]。該量表采用觀察法評(píng)定，1次評(píng)定可在1 min內(nèi)完成，是評(píng)估兒童術(shù)前焦慮水平的特異工具[15]。

1.2.2.3患兒麻醉誘導(dǎo)的效果 由麻醉師對(duì)患兒的麻醉誘導(dǎo)效果按照2個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。①誘導(dǎo)順利：無(wú)屏氣(呼吸暫停持續(xù)時(shí)間≤5 s)、無(wú)抽泣(≤5次/min)、呼吸道分泌物少(頭側(cè)偏時(shí)分泌物少，不流出口腔并伴有痰鳴音)。②誘導(dǎo)不順利：屏氣(呼吸暫停持續(xù)時(shí)間>5 s)、有明顯抽泣(>5次/min)、呼吸道分泌物明顯(頭側(cè)偏時(shí)可見(jiàn)分泌物流出口腔)。

1.2.2.4家屬對(duì)此次手術(shù)的滿意度 使用我院自制患兒家屬滿意度調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)與手術(shù)室工作有關(guān)的3個(gè)條目評(píng)分，包含：您對(duì)手術(shù)及麻醉的知情同意是否滿意；您是否感覺(jué)孩子得到了很好的照顧；醫(yī)護(hù)人員在制定照護(hù)計(jì)劃時(shí)，是否把您作為重要的一員。各條目滿分5分，≥4.65分為達(dá)標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前1 d安靜狀態(tài)與麻醉誘導(dǎo)后心率及血壓比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前1 d安靜狀態(tài)與麻醉誘導(dǎo)后心率及血壓比較

2.2兩組不同時(shí)間焦慮評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間焦慮評(píng)分比較

2.3兩組麻醉誘導(dǎo)效果比較 對(duì)照組誘導(dǎo)順利35例，干預(yù)組37例，兩組比較，χ2=0.264，P=0.607。

2.4兩組家屬對(duì)手術(shù)的滿意度比較 對(duì)照組評(píng)分(4.72±0.05)分，干預(yù)組(4.87±0.09)分，兩組比較，t=8.981，P=0.000。

3 討論

手術(shù)焦慮是患兒醫(yī)療恐懼的重要方面，患兒會(huì)因?yàn)榧磳l(fā)生的手術(shù)、疼痛和其他不良后果而產(chǎn)生緊張、躁動(dòng)、恐懼等焦慮情感，影響麻醉和手術(shù)的效果[16]。心理上的焦慮狀態(tài)易造成患兒交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而使其生理狀態(tài)發(fā)生變化，如心率加快、血壓升高、氣道擴(kuò)張、外周血管收縮等，這不利于患兒術(shù)中麻醉狀態(tài)的維持，進(jìn)而影響手術(shù)質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前1 d心率、血壓，以及T1焦慮評(píng)分無(wú)差異；而麻醉誘導(dǎo)后對(duì)照組患兒的心率和血壓較之前明顯升高，說(shuō)明與父母分離后患兒因?qū)δ吧h(huán)境的不安、對(duì)手術(shù)的恐懼以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理抗拒，給患兒帶來(lái)較大的情緒波動(dòng)[18]，導(dǎo)致患兒警覺(jué)性提高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，致兒茶酚胺分泌增加，從而使患兒血壓升高，心率隨之加快[11]。從時(shí)間維度上看，越臨近麻醉誘導(dǎo)階段，患兒的焦慮評(píng)分越高，說(shuō)明越臨近麻醉誘導(dǎo)，患兒內(nèi)心越恐懼。因?yàn)閷W(xué)齡期兒童正處于自我意識(shí)和人格發(fā)展的重要階段，心理發(fā)育尚未成熟，手術(shù)作為一種應(yīng)激刺激源對(duì)其產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)[19-20]，這與患兒在麻醉誘導(dǎo)室內(nèi)在有家屬陪伴，避免患兒與父母分離時(shí)的恐懼，患兒能較快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，減輕了手術(shù)前的心理壓力和焦慮情緒有關(guān)[11，21]。干預(yù)組實(shí)施PPIA，有助于減輕患兒的抵觸、恐懼心理，提高患兒的依從性與配合度，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)過(guò)程更加平穩(wěn)順利，從而保障了麻醉誘導(dǎo)過(guò)程的醫(yī)療安全。本研究?jī)山M麻醉誘導(dǎo)效果無(wú)顯著差異，干預(yù)組麻醉誘導(dǎo)順利的例數(shù)相對(duì)優(yōu)于對(duì)照組，PPIA對(duì)麻醉誘導(dǎo)效果的影響可能需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。患兒哭鬧、反抗、尖叫等行為可以影響其家屬的情緒。干預(yù)組患兒在父母的陪伴下，順利進(jìn)入麻醉狀態(tài)，其家屬會(huì)感到放心，可減輕父母的焦慮心情[21]；同時(shí)，家屬在參與患兒麻醉誘導(dǎo)的過(guò)程中感受到人文關(guān)懷，對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度有極大提高。

4 小結(jié)

本研究顯示，PPIA能夠緩解學(xué)齡期患兒的焦慮情緒，提高家屬就醫(yī)滿意度。但由于研究條件有限，本研究?jī)H納入首臺(tái)手術(shù)的患兒，樣本量較小，研究結(jié)果存在一定的局限性。同時(shí)單純的PPIA的作用有限，后期本研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃將PPIA聯(lián)合卡通片、游戲或音樂(lè)等降低患兒術(shù)前的焦慮情緒和分離恐懼。