社區(qū)輕度認知功能障礙老年人的交互式群組管理

潘晶雪，陳利群，王敬麗，劉成成，徐惠琴，謝博欽

輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力，且未達到癡呆的診斷標準的一種狀態(tài)[1]。Xue等[2]對北京、上海、廣東等22個省市MCI患者的患病率進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)中國60歲以上人群中MCI總患病率為14.71%，且平均3年，MCI患者向癡呆的轉(zhuǎn)化率高達50%，而非MCI人群僅21%[3]。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，非藥物干預(yù)可以有效延緩MCI患者病情發(fā)展[4]，如潘惠英等[5]采用社區(qū)系統(tǒng)干預(yù)、石義容等[6]采用中醫(yī)護理干預(yù)均在一定程度上改善了MCI患者的認知功能。交互式群組管理模式是指利用線上的微信平臺和線下的群組管理相結(jié)合的方式來達到對患者進行管理的目的[7]。線下的群組管理優(yōu)勢在于可以充分利用社區(qū)資源、增加患者及醫(yī)生的滿意度，并且已被廣泛應(yīng)用于社區(qū)慢性病如2型糖尿病[8]、高尿酸血癥患者[9]的管理中。結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的慢性病基層防治模式，以社區(qū)為平臺開展MCI綜合健康管理，能帶來可觀的健康狀況改善，且惠及面廣、成本低[10]。本研究以認知儲備(Cognitive Reserve，CR)假說為指導，該假說認為認知儲備較高(如教育文化程度、職業(yè)復(fù)雜程度、社會交往、休閑智力刺激活動)的個體能夠通過某種補償機制延緩大腦病理改變引起的認知功能障礙的發(fā)生[11]。由于認知儲備不是固定的，一生都處于動態(tài)變化中，杜怡峰等[12]認為認知儲備假說為干預(yù)認知儲備相關(guān)因素，延緩輕度認知功能障礙患者的臨床發(fā)病提供了重要的理論基礎(chǔ)。因此，本研究在認知儲備理論指導下，開展以社區(qū)MCI老年人為中心的交互式群組管理活動，取得較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組行常規(guī)社區(qū)護理，給予老年人社區(qū)常規(guī)慢性病指導、定期隨訪、疾病預(yù)防知識健康教育及疾病相關(guān)咨詢服務(wù)，發(fā)放《積極干預(yù)守護愛的記憶》的小冊子指導(具體指導的內(nèi)容同干預(yù)組群組管理活動的主題)，囑其關(guān)注“記憶力提高班”微信公眾號進行相關(guān)知識學習。干預(yù)組采用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺和線下群組活動的交互式群組管理。

1.2.1.1干預(yù)團隊 組建全科服務(wù)干預(yù)團隊，包括2名社區(qū)護士(社區(qū)護理研究生護士A、社區(qū)護士B)、1名全科醫(yī)生、1名中醫(yī)科醫(yī)生。干預(yù)前，護士A向干預(yù)團隊發(fā)放其基于橫斷面調(diào)查結(jié)果、文獻綜合分析、專家建議而制定的《交互式群組管理方案指導手冊》，對團隊成員進行為期半天的培訓，內(nèi)容包括介紹活動前準備、實施步驟、人員分工等，輕度認知障礙的相關(guān)知識、護理技能、團體互動技能等。交互式群組管理活動的實施：社區(qū)護士A運作微信平臺；微信群內(nèi)作業(yè)點評；將來自課題組、患者、領(lǐng)導層及團隊成員的意見梳理總結(jié)，召開團隊會議，與成員商討，解決問題，保證各環(huán)節(jié)有序進行。社區(qū)護士B負責患者簽到、收作業(yè)，在群內(nèi)定期分享上課的視頻、文字材料。全科醫(yī)生負責課前活動熱身、負責監(jiān)督把控整個干預(yù)措施的實施、現(xiàn)場秩序的維護及患者?？萍膊栴}的解答。社區(qū)中醫(yī)科醫(yī)生負責講解中醫(yī)穴位按摩知識，以及對患者進行穴位按摩。

1.2.1.2干預(yù)步驟 考慮到新型冠狀病毒肺炎疫情不能聚集，以及線下群組管理活動每次出席人數(shù)在15～20人效果最好[16]，并結(jié)合老年人意愿，將干預(yù)組分成2個班，1班18例，2班20例。前9周根據(jù)每周活動的主題內(nèi)容設(shè)計自我訓練記錄表，第10～12周老年人直接在微信群內(nèi)分享本周鍛煉的內(nèi)容及頻次。①線下干預(yù)：1班每周二9：00～11：00，2班周五13：30～15：30，共9周，于衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防保健室，干預(yù)者和老年人圍坐。每次活動老年人先簽到、交自我訓練記錄表(第2周開始)、領(lǐng)取下周自我訓練表格；熱身活動30 min；群組健康教育45 min；休息15 min(全科醫(yī)生、護士對患者進行個體化的診療服務(wù)，如測量血壓、心率，講解疾病知識等)；互動問答15 min；個體化診療15 min(需要單獨和醫(yī)生、護士交流的老年人可以一對一咨詢)。每次線下群組管理活動后召開干預(yù)團隊會議，根據(jù)本次活動情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。②線上干預(yù)：12周線上(微信群)干預(yù)。由社區(qū)全科醫(yī)生負責建立微信群，社區(qū)護士A負責管理群組管理微信群和建立微信公眾號，社區(qū)護士B負責每周提前1天在群內(nèi)發(fā)送線下班級活動通知。每次活動結(jié)束后，由社區(qū)護士A每周至少4次在群里督促進行上次活動內(nèi)容的復(fù)習，發(fā)送線下群組管理的活動的學習影像視頻資料和認知訓練圖片，并答疑。每次活動均拍攝成小視頻，由研究者進行剪輯和添加音樂，上傳到騰訊視頻和嗶哩嗶哩微信小程序中，增強老年人回憶及班級認可度，并在“記憶力提高班”微信公眾號推送前9次的線下群組管理活動內(nèi)容，方便患者在線上反復(fù)學習。具體實施內(nèi)容見樣表1。

1.2.2評價方法 研究期間統(tǒng)計干預(yù)組出席率和依從性情況，并于入組時和干預(yù)12周后由社區(qū)護士A和全科醫(yī)生共同評價下面各項。①蒙特利爾認知評估量表基礎(chǔ)版(Montreal Cognitive Assessment-Ba-sic，MoCA-B)。采用由郭起浩等[17]漢化的MoCA-B，包括執(zhí)行功能、語言流暢性、定向力、計算、抽象、延遲回憶、視知覺、命名、注意9個計分項目，總分30分，其內(nèi)部一致性信度為0.82[18]。MoCA-B量表根據(jù)教育程度劃分篩查MCI的分值[19](受教育年限≤6年MoCA-B得分14～19分；受教育程度7～12年，MoCA-B得分16～22分；受教育程度>12年，MoCA-B得分17～24分)。②日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[20]。ADL量表包括軀體性生活自理能力(Physical Self-maintenance Scale，PSMS)(走、吃飯、穿脫衣服、洗漱、洗澡、定時如廁6個條目)和工具性日常生活能力(Instrumental Acti-vities of Daily Living Scale，IADL)(自己搭乘公共汽車、自己做飯、做家務(wù)、吃藥、洗自己的衣服、購物、打電話、管理個人的錢財8個條目)2個維度。其中1分代表自己完全可以做，2分代表有些困難，3分代表需要幫助，4分代表根本沒法做。總分14～56分，14分為正常，15～21分表示ADL輕度受損，≥22分表示ADL重度受損。PSMS>6分表示該功能受損，IADL>8分表示該功能受損。③阿爾茨海默病生命質(zhì)量量表(Quality of Life-Alzheimer′s Disease Scale，QOL-AD)本研究采用艾永梅[21]漢化的QOL-AD。量表包括13個條目，涉及身體健康、精力、心境、家庭、社交等方面。QOL-AD由患者自評，每個條目采用4級評分，差、一般、好、非常好分別計1、2、3、4分，總分13～52分，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。Tatsumi等[22]發(fā)現(xiàn)該量表對MCI患者具有很好的適用性，經(jīng)檢驗在MCI人群中具有良好信度，Cronbach′s α系數(shù)為0.895。

1.2.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、Wilcoxon檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)組出席率和依從性情況 全科服務(wù)團隊為2個班開展交互式群組管理活動18次，平均出席率為92.2%。干預(yù)1班和干預(yù)2班9周線下群組管理平均自我訓練至少每周≥4次分別為94.4%、85.0%，線上干預(yù)94.9%老年人保持在2個微信干預(yù)群至少每周≥4次線下群組管理活動內(nèi)容復(fù)習，整體依從性較好。

2.2兩組干預(yù)前后MoCA-B、ADL、QOL-AD得分比較差異有統(tǒng)計學意義的項目 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MoCA-B、ADL、QOL-AD得分比較差異有統(tǒng)計學意義的項目

3 討論

3.1交互式群組管理活動有利于提高患者的認知功能 本研究在認知儲備[11]假說指導下，對干預(yù)組實施了線下聯(lián)合線上的交互式群組管理活動，這些活動通過促進患者社會交往、增加其休閑智力刺激等活動，增加了老年人的認知儲備，增強大腦修復(fù)機制，和大腦新皮質(zhì)關(guān)聯(lián)皮層的突觸密度，從而提高其認知功能水平[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后MoCA-B總分較干預(yù)前和對照組干預(yù)后顯著提高，說明老年人的認知水平有所提高，這與Mehl-Madrona等[23]和Straubmeier等[24]研究結(jié)果一致。本研究通過認知訓練、運動療法、回憶療法、穴位按摩、飲食療法、冥想療法等多成分線下群組管理活動綜合干預(yù)，并結(jié)合線上微信平臺內(nèi)容及時鞏固練習、作業(yè)點評等環(huán)節(jié)，促使老年人對事物有意識的注意，因此，其注意能力得到提高，認知功能得到改善。同時交互式群組管理活動中，團隊成員注重線下群組管理活動內(nèi)容的復(fù)習和鞏固，通過課前抽牌練習、點評和布置新作業(yè)、課中及時提問和答疑、課后鼓勵結(jié)對子小組成員相互學習、微信群內(nèi)上課視頻內(nèi)容回顧、護士在微信群內(nèi)提醒訓練等，以此來提高老年人的認知水平。在進行交互式群組管理活動的過程中，為了使老年人每周達到一定的訓練量，研究者還采用線上學習督促和線下表格記錄的方式，進一步督促患者進行干預(yù)方案訓練，如干預(yù)1班和2班的線下9次活動每周≥4次自我訓練依從性高達85.0%以上，并且通過交互式群組活動可以豐富社交活動、獲得同伴支持、感受團隊凝聚力、增加治療疾病的信心等，也說明依托微信平臺的交互式群組管理活動得到老年人的一致認可。

3.2交互式群組管理活動對患者的日常生活能力提高作用不明顯 本研究干預(yù)組在ADL總分及其2個維度得分相較于對照組差異無統(tǒng)計學意義。分析可能的原因為：根據(jù)Petersen診斷標準[13]，MCI人群的日常生活能力基本正常。本研究樣本量較小且干預(yù)時間短，可能干預(yù)效果不明顯。但縱向比較研究結(jié)果表明，干預(yù)組干預(yù)后ADL總分、IADL得分比干預(yù)前低(均P<0.05)，這與王紅巖等[15]研究結(jié)果相似。因為本研究中通過認知訓練、活動鍛煉等方式，鍛煉了老年人的計算能力，此外老年人每周都要獨自行走至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，積極參與到日常的家務(wù)勞動活動等，因此，干預(yù)組IADL得到了一定的改善。由于干預(yù)時間較短，未來應(yīng)該進一步追蹤交互式群組管理活動對老年人日?；顒幽芰Φ淖饔?。

3.3交互式群組管理活動有利于提高患者的生命質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組QOL-AD總分及7個項目(精力、記憶力、婚姻狀況、與朋友的關(guān)系、對自己的整體感覺、進行娛樂活動的能力、生活的整體狀況)得分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，且干預(yù)組干預(yù)后的QOL-AD總分及6個項目(記憶力、與朋友的關(guān)系、對自己的整體感覺、做家務(wù)的能力、進行娛樂活動的能力、生活的整體狀況)得分高于干預(yù)前(P<0.05，P<0.01)。研究表明，運動鍛煉可以通過豐富腦部的微血管，加強神經(jīng)細胞間的聯(lián)系，調(diào)控生長因子的釋放，來促進海馬的神經(jīng)細胞增殖，達到提高記憶力的效果[25]。本研究通過參與交互式群組管理活動中的手指操、椅子瑜伽、八段錦等運動使老年人精力變好、且記憶力得到了改善，記憶力佳的老年人可以記住與愛人、朋友的約會，進而多參與社交活動，進行娛樂活動的能力也會有所提高，并且感覺可以掌控自己的生活，對自己的整體感覺也比較好，對生活的整體感受也較好。此外，縱向比較對照組12周后研究結(jié)果表明，對照組12周后的QOL-AD總分及3個項目(與朋友的關(guān)系、進行娛樂活動的能力、生活的整體狀況)得分低于干預(yù)前(均P<0.05)。分析可能的原因為：在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)之前，大部分社區(qū)老年人活躍于各類社會活動中，如參加老年活動中心、旅游等[26]。但由于疫情防控隔離政策，很多社區(qū)服務(wù)及相關(guān)的探訪都被中止了，老年人與朋友的聯(lián)系變少，且老年人在這個特殊時期常伴焦慮和抑郁情緒，對生活的整體狀況感受也較差。

4 小結(jié)

本研究聚焦社區(qū)MCI老年人群體，應(yīng)用線上和線下結(jié)合的交互式群組管理提高社區(qū)MCI老年人的認知功能和生命質(zhì)量，但對患者的日常生活能力提高作用不明顯。本研究每一期的活動簡單易行，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，基于線上的微信平臺方便管理，可以對老年人進行有效的監(jiān)督，同時干預(yù)措施多樣，趣味性較高。但由于疫情的影響，考慮到冬季可能會再次有疫情，因此本次研究整個干預(yù)總時間較短，建議未來的研究可延長干預(yù)時間，評價干預(yù)措施的長期效果。且考慮到疫情期間，不宜多個社區(qū)人群聚集，本次研究場所在一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點，樣本量較少，樣本代表性受限，研究結(jié)論有一定的局限性，未來研究可納入多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的研究對象，擴大樣本量，探索推廣性更佳的干預(yù)方案；同時，由于疫情，本次干預(yù)設(shè)置了線上和線下結(jié)合的交互式群組管理模式，因此對本次研究對象要求較高，需要有一定的微信操作能力，可能本研究結(jié)論不適合文化程度偏低、不會使用微信者，所以建議社區(qū)開展一定的志愿者講座，教會老年人使用微信，對于文化程度較低者，在微信群內(nèi)以語音消息為主，輔以視頻教程。