兩種手術方式治療高齡肩袖損傷合并肱二頭肌腱長頭腱損傷療效比較

任曄，祁軍，游洪波，郭風勁，王江

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430030)

肱二頭肌長頭腱是人體唯一進入關節(jié)內(nèi)的腱性結構，跨越肩肘雙關節(jié)并參與上述關節(jié)的多項運動方式[1]。由于肌腱退變、軟組織保護下降、肩關節(jié)不穩(wěn)定等因素，導致老年患者更容易出現(xiàn)肩袖損傷合并肱二頭肌長頭腱損傷[2]。對于肩袖損傷合并肱二頭肌長頭腱病變，目前的治療共識是：(1)肩袖修補+肱二頭肌長頭腱固定術；(2)肩袖修補+肱二頭肌長頭腱切斷術。研究表明，長頭腱切斷的效果和固定的效果相仿，兩種術式似乎都可以獲得較好的臨床結果[3-5]。但是長頭腱切斷手術術后發(fā)生前臂疼痛性抽搐和肌力下降等的概率為20%左右[6]；popeye畸形的發(fā)生概率為3%～70%，絕大多數(shù)報道在25%左右[6]。即便有如此高的術后并發(fā)癥發(fā)生率，多項研究仍建議對活動要求不高的老年患者，行二頭肌腱長頭切斷手術[7]。長頭腱固定術因為保留了肱二頭肌部分解剖結構以及解剖張力，較直接切斷能有效減少畸形和緩解二頭肌痙攣性疼痛，二頭肌肌力也得到了保留，患者滿意度也隨之增加[8-9]。因此，大多數(shù)術者會為45歲以下的患者選擇固定手術，以滿足這類人群對美觀、運動、肌力等功能的需求[6，10]。

隨著老齡化社會的到來，老年患者術后的生活質量和患者滿意度已經(jīng)成為了衡量手術效果重要的指標之一[11]。研究表明中國老年人的失能與年齡增長呈正相關，超過70歲的老人更容易出現(xiàn)失能表現(xiàn)[12]。由于老齡化及全民健身的現(xiàn)況，老年患者常常合并慢性疾病，在解決肩關節(jié)?？萍膊〉耐瑫r，會面臨基礎疾病帶來的圍手術期及遠期風險。肩袖損傷合并肱二頭肌長頭腱在不同年齡患者中的處理方式一直存在爭議，沒有得到普遍的共識[13-14]。很少有研究重點關注患者本身的滿意度，本研究旨在從術后相關并發(fā)癥和生活品質的角度探討研究術式對高齡人群的影響。本研究重點關注70歲以上的高齡患者行肩袖修復合并肱二頭肌腱長頭修復手術后1年的關節(jié)功能、生活質量以及并發(fā)癥發(fā)生情況，以探討該術式之于老年患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)術前診斷為單側二頭肌腱損傷、脫位、退變可能；(2)行肩袖修補術且同期進行了肱二頭肌長頭腱手術，包括長頭腱固定術或長頭腱切斷術；(3)70歲以上的患者；(4)具有完整的手術前后相關資料且包含1年隨訪時間點的資料。排除標準：(1)肩袖未能完全縫合或僅清理后曠置；(2)影像學或其他資料部分缺失，失訪；(3)除肩袖損傷和肱二頭肌損傷外還合并其他肩部結構損傷；(4)行關節(jié)置換或翻修的患者。

1.2 一般資料 本研究為臨床回顧性研究，收集病例為2015年6月至2019年12月于我院行肱二頭肌長頭肌腱關節(jié)鏡下手術者。根據(jù)納入及排除標準，共82例70歲以上患者最終納入研究。根據(jù)術中對于肱二頭肌長頭腱的處理方式不同分為兩組，完成長頭腱固定手術的37例(37肩)患者納入固定組，其中男15例，女22例；年齡71～87歲，平均(74.3±4.4)歲；完成切斷手術的45例(45肩)患者納入切斷組，其中男18例，女27例；年齡70～88歲，平均(76.1±5.2)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法 本研究手術均由一位資深運動醫(yī)學?？漆t(yī)生主刀完成。手術均采用沙灘椅位。從肩峰后外側建立監(jiān)視入路，喙突旁前方入路建立關節(jié)腔操作入路，探查肩關節(jié)內(nèi)部相關解剖結構。同期行肩胛下肌探查及關節(jié)腔內(nèi)滑膜清理，對于合并僵硬的患者行關節(jié)囊鏡下松解。肩峰后外側入路進入肩峰下滑囊，行肩峰成形及肩峰下滑膜清理，探查肩袖損傷情況，依據(jù)肩袖破損具體形態(tài)決定相應縫合方式。

1.3.1 二頭腱長頭腱的處理過程 探鉤將肱二頭肌長頭腱拉入關節(jié)腔探查，明確長頭腱的損傷位置及損傷程度，確認損傷后，行固定或切斷手術。

1.3.2 固定術 將后方關節(jié)鏡從側方入路進入肩峰下間隙，前外側輔助入路定位到長頭腱腱鞘，等離子刀打開腱鞘近端部分，在長頭腱腱溝內(nèi)植入可吸收帶線鉚釘1枚，以縫扎方式捆綁縫合，并固定在鉚釘植入位置?；氐疥P節(jié)腔內(nèi)，籃鉗或等離子刀在長頭腱近上盂唇處切斷，并在固定點近端切斷，離斷的腱性部分由前方入路取出。

1.3.3 切斷術 在肌腱進腱鞘前切斷，再進行盂唇處止點切斷，肌腱部分正?；乜s至腱鞘內(nèi)，余步驟同固定手術。

手術完畢后再次進入關節(jié)腔，觀察縫合后肩袖內(nèi)層，確認無誤后全層縫合皮膚。

1.4 術后處理 術后傷口常規(guī)換藥管理，術后2周拆線。術后6周內(nèi)行上肢外展架固定，每日行主動屈伸肘關節(jié)、主動抓握；被動肩部外展、前伸、外旋等康復鍛煉。6周后拆除外展架，肩部行主動各方向訓練，逐步增加活動量和活動時間。

1.5 評估指標 記錄手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、傷口問題、骨折、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓及死亡；同時記錄popeye畸形、二頭肌抽搐、二頭肌肌力下降等二頭肌相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。術后3、6、12個月按期隨訪，收集并比較兩組患者術后12個月隨訪時的美國肩肘外科醫(yī)師學會(American shoulder and elbow surgeons，ASES)評分、上肢功能障礙評分量表(disability of arm，shoulder and hand，DASH)以及術后12個月兩組患者的健康調查簡表(the MOS 36-item short-form health survey，SF-36)評分。

2 結 果

2.1 手術時間 固定組手術時間為(73.76±32.37)min，明顯長于切斷組(57.67±21.83)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.677，P=0.021)。

2.2 常見并發(fā)癥 固定組早期的手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%(5/37)，包括傷口延遲愈合3例，皮下血腫2例；二頭肌相關并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(2/37)，均為肩前區(qū)上臂疼痛，需術后服用鎮(zhèn)痛藥物控制。切斷組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(3/45)，包括皮膚水腫、傷口延遲愈合、血腫各1例；二頭肌相關并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%(8/45)，8例全部出現(xiàn)popeye畸形，其中包括單純上肢典型抽搐性疼痛2例，上肢典型抽搐性疼痛伴有肌力下降3例。

2.3 功能及生活質量評分 術后12個月，固定組和切斷組的ASES評分、DASH評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。在SF-36評分各維度的比較中，固定組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況方面的得分均顯著高于切斷組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但在反應心理健康的各個維度(活力、社會功能、情感職能、精神健康)，兩組的得分未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05，見表2)。

表1 兩組術后12個月ASES及DASH評分比較分)

表2 兩組術后12個月SF-36各維度評分比較分)

2.4 典型病例 (1)72歲男性患者，因“右肩部疼痛伴活動受限7個月余”入院。入院診斷：肩袖損傷合并肱二頭肌長頭腱損傷。于全麻下行肩關節(jié)鏡下肩袖縫合及二頭肌長頭腱切斷術。術后12個月ASES評分80.4分，DASH評分9.2分，SF-36評分：生理功能66分，生理職能76分，軀體疼痛58分，一般健康狀況70分，活力71分，社會功能57分，情感職能67分，精神健康78分(見圖1～5)。(2)71歲男性患者，因“右肩部疼痛伴活動受限3個月余”入院。入院診斷：肩袖損傷合并肱二頭肌長頭腱損傷。于全麻下行肩關節(jié)鏡下肩袖縫合及二頭肌長頭腱固定術。術后12個月ASES評分79.6分，DASH評分分6.8分，SF-36評分：生理功能80分，生理職能78分，軀體疼痛82分，一般健康狀況87分，活力75分，社會功能59分，情感職能66分，精神健康82分(見圖6～10)。

圖1 術前矢狀面MRI示岡上肌撕裂 圖2 術前橫斷面MRI示二頭肌長頭腱內(nèi)部信號不均勻，軟組織水腫

圖3 術中見肩袖全層撕裂 圖4 采用雙排固定方法縫合肩袖 圖5 等離子刀直接切斷二頭肌長頭腱

圖6 術前矢狀面MRI示岡上肌止點處損傷可疑 圖7 術前橫斷面MRI示二頭肌長頭腱周圍軟組織水腫

圖8 術中見岡上肌止點處小型撕裂破口 圖9 采用雙排固定方法縫合肩袖 圖10 可吸收帶線錨釘原位無張力固定二頭肌長頭腱

3 討 論

肱二頭肌解剖結構在近端有長、短兩頭，長頭腱性部分呈鈍性弧形結構進入關節(jié)內(nèi)，跨過肱骨頭上方止于肱骨盂上方，是人體唯一一個進入關節(jié)內(nèi)部的腱性結構[1]。肱二頭肌主要承擔肩、肘關節(jié)的屈曲及部分肩部外展和前臂外旋功能。其配合岡上肌腱，可以有效阻止肱骨頭上移，維持肩關節(jié)的上方穩(wěn)定性。健身運動時，尤其在肩部投擲等需要肩關節(jié)極度外展前屈的運動過程中，肱骨頭于肩峰下撞擊岡上肌及二頭肌長頭，容易出現(xiàn)上述結構損傷及自發(fā)斷裂并引發(fā)肩前部疼痛伴活動時加重[15-16]。

關節(jié)韌帶的退變，強度及韌性下降，輕微外傷或反復撞擊即容易導致老年患者肩袖破損合并二頭肌腱長頭腱受損。當然也存在一些沒有明確外傷的老年患者，在出現(xiàn)凍結肩情況后進行了一些不規(guī)范的肩部康復活動，特別是進行肩部刻意外旋上抬及外展時，碰撞逐步造成肩袖及二頭肌長頭的病變。這類老年患者，往往就診時已經(jīng)是中等或巨大肩袖損傷，同期對二頭肌長頭腱經(jīng)過仔細探查，大多也存在不同程度的損傷，老年患者更容易出現(xiàn)夜間間斷或持續(xù)性疼痛，嚴重者影響睡眠，造成睡眠障礙及心理壓抑。常規(guī)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteriodal antiinflammatory drugs，NSAID)往往效果不佳，給晚年生活帶來很大的困擾，也是促成高齡卻主動尋求外科干預的主要原因。

2017年，Guttmann[17]回顧了既往文獻中對二頭肌長頭腱損傷的報道，提出了對既往二頭肌腱損傷發(fā)生率低的質疑。作者認為，肩袖合并二頭肌長頭腱損傷中二頭肌長頭腱的損傷發(fā)生率非常高，既往大家可能并沒有對長頭腱進行系統(tǒng)、規(guī)范及足夠重視的全面探查，以至于漏掉了很多“隱形損傷”并沒有同期完成，很多單純只進行了肩袖修補的患者，術后仍有肩前部疼痛癥狀殘留，造成患者的不滿，對肩袖修補后的康復也造成了不同程度的干擾，大大增加了康復時間。對于二頭肌長頭腱的治療效果，無論行切斷或固定術式，都有利于肩袖修補后的康復、對肩前部的疼痛癥狀都具有良好的效果，相比不處理二頭肌長頭腱的病例，有顯著性差異，結論推薦在肩袖修補同期對長頭腱進行外科干預[18]。本研究中，關節(jié)鏡術后12個月的ASES評分、DASH評分以及良好的關節(jié)活動度表明，在老年患者中也可以通過肩關節(jié)鏡手術在短期內(nèi)解決疼痛及關節(jié)活動障礙，是保守治療以外的重要治療手段。本研究中我們修補肩袖的同時，積極探查并干預長頭腱，有效避免了術后出現(xiàn)難以緩解的肩前部殘留疼痛的情況。

本次研究中，我們采用SF-36生活質量量表對高齡患者術后生活質量進行系統(tǒng)分析。此量表進行總體評估同時，又可以分為身體和心理兩個大類，每個大類又細致分為四個小類，涉及了患者生活過程中的主要生活方式及社交特點。SF-36既往主要用于慢性病患者及腫瘤患者的評估，由于高齡患者常常合并多種慢性疾病，外科手術又會給患者帶來應激性沖擊，所以我們利用這個問卷來反映手術方式給患者帶來的中期收益[19]。量表統(tǒng)計結果表明，固定組在健康總分、生理總分、總體健康及軀體疼痛得分更高，而在反應心理健康的幾個維度，如活力、社會功能、情感職能及精神健康方面，兩組未發(fā)現(xiàn)明顯差異。我們分析原因是，雖然固定組會出現(xiàn)術后疼痛，但是術后1年隨訪時，疼痛癥狀會明顯改善，而長頭腱切斷后，雖然抽搐癥狀及疼痛不及固定組嚴重，但是疼痛可能會間斷出現(xiàn)1年甚至更長的時間，所以導致生理評分下降，日常社會交際如常，我們認為這是兩組患者在心理部分評分差別不大的原因。

學者們反對切斷長頭腱的理由多集中在上臂的抽搐、肌力及畸形等[5]。有術者在超聲下經(jīng)皮切斷二頭肌長頭，11例患者中僅有1例患者出現(xiàn)了popeye畸形并合并二頭肌抽搐，雖然有91%的患者滿意率，但是95%的患者又經(jīng)歷了二次手術干預[20]。切斷后殘留的長頭在近端可能在關節(jié)內(nèi)發(fā)生碰撞，在遠端可能繼續(xù)在二頭肌腱鞘內(nèi)滑動，這些原因都是導致疼痛不能完全緩解的原因，即切斷術式較固定術存在復發(fā)的隱患，長期收益還需要進一步評估[21]。對比我們的研究結果，我們的患者切斷組出現(xiàn)popeye畸形的概率更高，而且畸形患者同時也多伴有抽搐或者疼痛癥狀，并最終影響了患者1年后的生活評分，由此我們認為popeye畸形可能是生活質量下降的危險因素。

本研究也存在局限性：(1)本次為回顧性研究，目標人群為70歲以上的高齡患者，而該年齡段的患者數(shù)目不多，是局限性之一；(2)本研究雖然發(fā)現(xiàn)固定手術較切斷手術有優(yōu)勢，但是我們也發(fā)現(xiàn)，患者的平均手術時間都相應的增加，而結合既往文獻我們了解到，高齡患者的死亡率與手術時間有相關性，所以，即使我們在本次研究中沒有死亡病例，也不能忽視以上的危險因素。在面對合并多種慢性病的高齡患者時，仍需要術前多科室會診后評估患者的手術風險。對于高齡的低風險患者，固定手術仍然為首先推薦的治療方案。