ACL重建、半腱肌轉(zhuǎn)位懸吊治療急性ACL合并MCL損傷療效分析

伍鵬歡，袁艾東，胡爭(zhēng)波，成冬，李文虎*

(1.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬韶關(guān)醫(yī)院關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512000；2.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬韶關(guān)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 韶關(guān) 512000)

隨著全民健身和健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，越來(lái)越多的人投入到體育運(yùn)動(dòng)中，由于運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能障礙也日益增多，膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是其中最常見(jiàn)的傷病之一，如果處理不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)和生活產(chǎn)生很大影響。ACL損傷常常合并膝內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷，目前對(duì)MCL Ⅰ度、Ⅱ度損傷，保守治療即可[1-2]，ACL斷裂和MCLⅢ度損傷的治療，一致認(rèn)為需要重建或者修復(fù)縫合韌帶[3-4]，但是MCLⅢ度損傷的治療存在不同的手術(shù)方法[5-9]。我院原創(chuàng)的半腱肌轉(zhuǎn)位懸吊技術(shù)在治療陳舊性MCL損傷方面取得了較好的臨床療效[10]，但是對(duì)于早期手術(shù)治療急性MCLⅢ度損傷，還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，因此本文的目的是前瞻性研究ACL重建手術(shù)聯(lián)合半腱肌轉(zhuǎn)位懸吊技術(shù)治療急性ACL損傷合并MCL Ⅲ度損傷的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2018年1月在我院手術(shù)治療的急性ACL斷裂合并MCLⅢ度損傷患者共45例，男35例，女10例；年齡18～55歲，平均(29.6±14.6)歲；左膝22例，右膝23例；交通傷15例，運(yùn)動(dòng)傷12例，重物砸傷18例?；颊咄ㄟ^(guò)入院順序依次被分為A、B兩組，A組男17例，女4例；年齡20～55歲，平均(32.4±15.6)歲。B組男18例，女6例；年齡18～52歲，平均(31.6±16.3)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均為傷后1周內(nèi)入院，入院體格檢查后行膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)、MRI檢查，提示ACL斷裂合并MCL Ⅲ度損傷，立即行膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)固定、冰敷，待腫脹部分消退后，2周內(nèi)行手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，且能耐受手術(shù)；(2)無(wú)合并開(kāi)放傷、膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郏?3)病程小于1周，有明確的膝關(guān)節(jié)外翻受傷史；(4)前交叉韌帶斷裂且進(jìn)行手術(shù)治療，MCL體部撕脫斷裂Ⅲ度損傷，后交叉韌帶完整連續(xù)；(5)符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)局部壓痛、活動(dòng)障礙；(2)膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位X線(xiàn)片示內(nèi)側(cè)間隙增寬明顯；(3)MRI示ACL斷裂合并MCL損傷。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)委員會(huì)出版的《運(yùn)動(dòng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)命名法》，將膝關(guān)節(jié)MCL損傷分為Ⅲ度：Ⅰ度損傷為少量韌帶纖維撕裂，伴局部壓痛，但無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度損傷有更多的韌帶纖維的斷裂，并伴有嚴(yán)重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，根據(jù)外翻應(yīng)力試驗(yàn)，X線(xiàn)片示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面分離>10 mm。

膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位攝片方法[11]：患者仰臥在攝影臺(tái)上，用1%利多卡因封閉膝MCL疼痛點(diǎn)處，雙膝屈曲15°～30°，膝關(guān)節(jié)上方5～10 cm處用彈力繃帶綁緊，踝關(guān)節(jié)處放置足夠厚墊子使膝關(guān)節(jié)盡量外翻，攝傷側(cè)膝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片。攝片后測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙最寬處的直線(xiàn)距離(見(jiàn)圖1)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉下，仰臥位，大腿根部上氣壓止血帶，術(shù)前再次檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，行前、后抽屜試驗(yàn)，內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)，進(jìn)一步明確診斷，常規(guī)消毒鋪單，患肢驅(qū)血，止血帶充氣計(jì)時(shí)，建立膝關(guān)節(jié)鏡入路，探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織，明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變部位，有半月板損傷的根據(jù)損傷情況行半月板成形術(shù)或縫合術(shù)，然后再行ACL重建術(shù)，均為異體同種肌腱重建。(1)半腱肌肌腱轉(zhuǎn)位懸吊組。取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，以?xún)?nèi)側(cè)副韌帶股骨髁止點(diǎn)為起點(diǎn)，向遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和淺筋膜，通過(guò)淤血判斷并顯露斷裂的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，并找到股骨髁部的附著點(diǎn)。自韌帶附著區(qū)制造1.0 cm×1.0 cm粗糙骨面旋入1枚松質(zhì)骨螺釘或者可吸收螺釘，螺釘尾端偏向股骨近端，與股骨髁水平面呈15°夾角，螺釘長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)6 cm，否則早期功能鍛練螺釘易傾斜或拔出。尾端留0.8 cm，解剖出半腱肌遠(yuǎn)端腱性組織，肌腱近端返折懸吊于螺釘尾端，外翻應(yīng)力試驗(yàn)調(diào)整懸吊韌帶張力后，返折重疊肌腱間斷縫合約1.5 cm(見(jiàn)圖2)，斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶端端縫合，放置膠片引流條，依次縫合切口。(2)錨釘縫合組。應(yīng)用直徑4.0 mm帶線(xiàn)錨釘1～2枚，垂直韌帶附著點(diǎn)的骨面擰入，直至錨釘尾部埋入骨下2～3 mm。分離半腱肌，順半腱肌腱上、下分離至膝上保留足夠長(zhǎng)度后，切斷近端與股薄肌縫合，半腱肌腱遠(yuǎn)側(cè)段轉(zhuǎn)位后，釘尾的不可吸收縫線(xiàn)一端編織縫合韌帶斷端，與縫線(xiàn)另一端打結(jié)固定，斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶同樣加強(qiáng)縫合在半腱肌肌腱上?？p合全部完成后，膝關(guān)節(jié)保持輕度內(nèi)翻位收緊縫線(xiàn)打結(jié)，使韌帶與骨面緊密貼合，剪去多余縫線(xiàn)，周?chē)M織可吸收線(xiàn)加強(qiáng)縫合，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊常常同時(shí)撕裂給予縫合。膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)直視下檢查為陰性后，沖洗切口，止血后逐層縫合，加壓包扎。兩組術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗生素不超過(guò)24 h。

1.2.2 術(shù)后康復(fù) 兩組患者常規(guī)術(shù)后14 d出院，發(fā)放康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，告知患者根據(jù)指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期電話(huà)隨訪(fǎng)康復(fù)鍛煉情況，并督促、指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)。康復(fù)內(nèi)容如下：膝關(guān)節(jié)保護(hù)支具調(diào)至30°，固定2周。術(shù)后第1天，即行股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后第3周，行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉，達(dá)到90°；第4周開(kāi)始，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練，屈曲角度爭(zhēng)取達(dá)到100°；第5周，佩戴膝關(guān)節(jié)保護(hù)支具，逐漸下地負(fù)重行走，練習(xí)肌力及屈伸活動(dòng)度。3個(gè)月后去除支具，進(jìn)行正常工作和生活。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年門(mén)診隨訪(fǎng)復(fù)查，同時(shí)指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，記錄患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙寬度，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分。

2 結(jié) 果

45例患者中，失訪(fǎng)3例，2例因意外致同側(cè)膝關(guān)節(jié)再次損傷，影響功能評(píng)估，故未納入最終分析。40例納入統(tǒng)計(jì)分析的病例中，A組18例，B組22例，隨訪(fǎng)時(shí)間24～32個(gè)月，平均(27.6±4.3)個(gè)月。隨訪(fǎng)期間，切口愈合良好，無(wú)紅腫、無(wú)滲液，末次隨訪(fǎng)所有患者膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片示螺釘無(wú)松動(dòng)、斷裂，MRI顯示懸吊韌帶在位，愈合良好。Lysholm評(píng)分優(yōu)22例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率92.5%。術(shù)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分，A組分別為(10.3±2.2)mm、(35.5±3.7)分、(35.8±4.3)分，B組分別為(10.8±1.4)mm、(34.4±2.70)分、(39.5±6.4)分；術(shù)后2年隨訪(fǎng)各指標(biāo)，A組為(3.5±0.2)mm、(91.6±2.1)分、(83.0±3.4)分，B組為(1.9±0.1)mm、(93.9±1.3)分、(85.0±3.6)分。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后內(nèi)側(cè)間隙寬度，A組各同期指標(biāo)大于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余各同期指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

典型病例為一56歲女性患者，2015年8月重物砸傷右膝關(guān)節(jié)，診斷ACL斷裂合并MCL Ⅲ度損傷，行ACL重建+半腱肌返折懸吊手術(shù)，術(shù)后2年隨訪(fǎng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖3～6)。

圖3 術(shù)前MRI示ACL中斷，MCL股骨止點(diǎn)完全斷裂

圖4 分離半腱肌遠(yuǎn)端腱性組織 圖5 返折懸吊半腱肌于螺釘尾端

圖6 術(shù)后MRI示ACL重建位置良好，半腱肌返折懸吊

3 討 論

膝關(guān)節(jié)ACL斷裂常常合并MCL損傷，重建ACL治療ACL斷裂沒(méi)有爭(zhēng)論，對(duì)于MCLⅠ度、Ⅱ度損傷保守治療即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，但Ⅲ度損傷治療方式和治療時(shí)機(jī)上存在爭(zhēng)議。治療方式上，有學(xué)者[12]認(rèn)為保守治療即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提倡膝關(guān)節(jié)固定4～6周，然后逐漸功能鍛煉。另外學(xué)者[13]認(rèn)為，內(nèi)側(cè)副韌帶已完全斷裂，應(yīng)及時(shí)修復(fù)MCL，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期康復(fù)鍛煉，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。從文獻(xiàn)[13-15]分析來(lái)看支持手術(shù)治療的占大多數(shù)，普遍認(rèn)為韌帶損傷后，治療不當(dāng)可導(dǎo)致韌帶對(duì)脛骨的制導(dǎo)和限制作用缺失，可繼發(fā)韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及骨關(guān)節(jié)炎。我們認(rèn)為，內(nèi)側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的主要韌帶，應(yīng)及時(shí)手術(shù)恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂位置，手術(shù)方式也各有不同。對(duì)于股骨止點(diǎn)斷裂，朱亞斌等[14]采用帶線(xiàn)錨釘縫合固定膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶于其股骨髁止點(diǎn)，而馬驍?shù)萚9]用可吸收界面螺釘結(jié)合骨隧道技術(shù)固定韌帶斷裂止點(diǎn)，以上兩位作者認(rèn)為各自的固定方式簡(jiǎn)單可靠，可即刻恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于早期康復(fù)鍛煉。對(duì)于韌帶體部斷裂，由于直接縫合困難，有學(xué)者[5]采用新鮮冰凍異體肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶，也是一種可靠的方法。朱威宏等[15]認(rèn)為自體肌腱中的骨-髕韌帶-骨及腘繩肌腱移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷效果良好。張鵬等[16]采用半腱肌腱肌結(jié)合部完全切斷，斷端固定至股骨內(nèi)上髁附近，重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，而叢華等[17]將半腱肌及半膜肌肌腱部分縱行切斷，游離的斷端通過(guò)骨隧道固定在股骨內(nèi)髁偏前方。以上手術(shù)方式，費(fèi)用高或者創(chuàng)傷較大，對(duì)半腱肌肌腱的血運(yùn)有損傷，錨釘修復(fù)韌帶雖然手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，但是術(shù)后支具固定時(shí)間久，康復(fù)鍛煉晚，易造成關(guān)節(jié)僵硬。我院原創(chuàng)的自體半腱肌肌腱轉(zhuǎn)位懸吊技術(shù)，只需植入1枚螺釘，在不損傷半腱肌肌腱血運(yùn)情況下，將半腱肌轉(zhuǎn)位懸吊至股骨內(nèi)髁的內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)，即刻恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。通過(guò)隨訪(fǎng)，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，但是遠(yuǎn)期效果來(lái)講，因?yàn)橹亟ǖ捻g帶位置都在股骨內(nèi)上髁，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期康復(fù)鍛煉，可以達(dá)到相同的手術(shù)效果。半腱肌起始于坐骨結(jié)節(jié)，止點(diǎn)在脛骨內(nèi)側(cè)髁，作用是屈膝和伸髖，在肌腱重建手術(shù)中，自體肌腱常常取自半腱肌。有研究顯示，半腱肌在屈膝伸髖作用中是次要的，半膜肌起主要作用，并且半腱肌是可以再生的，再生率在77%左右[18-19]。因此，肌腱轉(zhuǎn)位懸吊后雖然改變了肌腱的解剖止點(diǎn)，由于其功能不顯著，并不影響屈膝伸髖功能，并且從目前我們隨訪(fǎng)患者來(lái)看，對(duì)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的功能沒(méi)有顯著影響，但需要遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)進(jìn)一步觀察。術(shù)后各期隨訪(fǎng)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬度，錨釘修復(fù)組大于半腱肌轉(zhuǎn)位懸吊組，原因可能是半腱肌轉(zhuǎn)位懸吊組沒(méi)有切斷肌腱，血運(yùn)和張力依然保持，可以讓關(guān)節(jié)間隙寬度盡量保持正常，然而錨釘縫合組的肌腱被切斷后，血運(yùn)變差，經(jīng)過(guò)牽拉后，張力下降，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較大。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，意見(jiàn)不統(tǒng)一。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在患者早期(3周內(nèi))進(jìn)行手術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在延遲期(大于3周)進(jìn)行手術(shù)，我們兩組病例均早期同時(shí)處理前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶，手術(shù)效果好，末次膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分基本恢復(fù)正常。劉旭等[20]認(rèn)為，2周內(nèi)一期行ACL重建+MCL帶線(xiàn)錨釘縫合手術(shù)，可以使患者早期功能鍛煉，避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，效果優(yōu)于分期手術(shù)組。Bin等[21]認(rèn)為，應(yīng)分兩期重建MCL和ACL，先重建MCL，待膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)后，再重建ACL，這樣會(huì)降低膝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。而Harner等[22]通過(guò)對(duì)比早期手術(shù)和延期手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)并不會(huì)引起膝關(guān)節(jié)僵硬。赫明亮等[1]認(rèn)為，延期手術(shù)治療效果優(yōu)于早期手術(shù)組，并且可以降低傷口感染及不愈合等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。我們研究發(fā)現(xiàn)，早期同時(shí)重建前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶，應(yīng)用半腱肌肌腱轉(zhuǎn)位懸吊技術(shù)，及時(shí)重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期進(jìn)行功能鍛煉，大大降低了膝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。

半腱肌肌腱轉(zhuǎn)位懸吊術(shù)治療急性MCL Ⅲ度損傷的臨床應(yīng)用體會(huì)：(1)MRI結(jié)果提示MCL Ⅲ度損傷合并前交叉韌帶斷裂，優(yōu)先在關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶，如外翻試驗(yàn)仍陽(yáng)性，再行半腱肌肌腱返折懸吊術(shù)。(2)螺釘尾端偏向股骨近端，與股骨髁水平面呈15°夾角，并在返折處間斷縫合，目的是防止返折懸吊的半腱肌肌腱從螺釘尾端滑落。(3)術(shù)中對(duì)于返折肌腱張力的調(diào)整以?xún)?nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)為參照，通過(guò)調(diào)節(jié)韌帶牽拉松解的長(zhǎng)度和螺釘位置的微調(diào)來(lái)達(dá)到內(nèi)、外側(cè)韌帶張力平衡。(4)術(shù)中配合膝關(guān)節(jié)屈曲來(lái)緩解肌腱張力，否則容易損傷肌腱。(5)由于上、下兩端不切斷，故不影響該肌腱的血液供應(yīng)及神經(jīng)反射，可保留本肌腱的本體反應(yīng)。(6)釘尾可能對(duì)局部組織造成疼痛刺激，盡量選用可吸收螺釘，螺釘吸收后，疼痛風(fēng)險(xiǎn)降低，同時(shí)避免再次手術(shù)取出。

綜上所述，前交叉韌帶重建手術(shù)聯(lián)合半腱肌肌腱轉(zhuǎn)位懸吊技術(shù)，早期治療急性膝ACL斷裂合并MCL Ⅲ度損傷，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，可以獲得很好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)分。由于我們嚴(yán)格遵循納入標(biāo)準(zhǔn)，研究樣本量較小，下一步會(huì)擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)物模型的生物力學(xué)研究，為該技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用打下理論基礎(chǔ)。