張永錄，王齊成

1.陜西省咸陽(yáng)市三原縣醫(yī)院普外科，陜西咸陽(yáng) 713800；2.陜西省漢中市人民醫(yī)院普外科 陜西漢中 723000

急性膽囊炎是一類(lèi)由膽囊管感染和(或)梗阻引起的炎癥，膽囊結(jié)石為主要誘因。90%以上膽囊炎患者患有膽囊結(jié)石，在臨床上主要表現(xiàn)為右上腹痛、惡心、嘔吐等。目前，急性膽囊炎臨床上主要采取手術(shù)治療，如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽囊引流術(shù)與內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)等[1]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但該方法容易出現(xiàn)醫(yī)源性膽道損傷，有研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽道損傷的發(fā)生率約1.5%[3]。一旦出現(xiàn)膽道損傷，如果采取不恰當(dāng)手術(shù)方式或錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此預(yù)防膽道損傷的發(fā)生具有重要研究?jī)r(jià)值。膽道損傷的發(fā)生因素比較多，膽囊三角變異、上腹部手術(shù)史、急癥腹腔鏡等均被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的危險(xiǎn)因素[4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用逆行追蹤法是在分離出膽囊管后，向膽囊方向逆行游離，找到真膽囊管后進(jìn)行夾斷并且切斷；否則改變解剖路徑直到尋找到膽囊管[5]。逆行追蹤法的應(yīng)用可減少對(duì)周?chē)M織和血管的損傷，避免損傷膽總管[6]。本文探討了逆行追蹤法在預(yù)防急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的應(yīng)用價(jià)值，旨在為不同患者選擇適宜的個(gè)體化手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2020年6月在三原縣醫(yī)院行手術(shù)治療的急性膽囊炎患者170例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均有不同程度的右上腹痛，Murphy征陽(yáng)性，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查明確診斷為急性膽囊炎，伴有膽囊結(jié)石；(2)所有手術(shù)都由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作；(3)年齡20～65歲，具有手術(shù)指征；(4)心肺等重要臟器功能正常；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(6)同期未因其他疾病行肝膽大型手術(shù)；(7)發(fā)病時(shí)間<72 h；(8)患者簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)右上腹手術(shù)病史者；(2)合并急性膽管炎者；(3)合并膽管癌、膽囊癌者；(4)心肺等重要臟器嚴(yán)重受損者；(5)妊娠與哺乳期女性；(6)臨床資料缺乏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為逆行組85例與對(duì)照組85例，2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 逆行組：給予基于逆行追蹤法的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，全身麻醉，常規(guī)建立二氧化碳人工氣腹，三孔法置入腹腔鏡設(shè)備。腹腔鏡下探查腹腔，觀(guān)察腹腔內(nèi)組織器官狀況。沿膽囊管逆行追蹤法，即在分離出認(rèn)為的膽囊管后，緊貼該膽囊管向膽囊方向逆行游離，如游離后證實(shí)為真膽囊管，即可斷夾，并切除膽囊，否則改變解剖路徑,重新尋找膽囊管，以避免膽道損傷,直至膽囊切除。沖洗腹腔，關(guān)閉腹腔，術(shù)畢。行逆行追蹤法時(shí)需注意：(1)將膽囊三角進(jìn)行解剖，沿著膽囊管尋找膽囊，在未達(dá)到膽囊前均不能切除，采用逆行追蹤法一直向膽囊和肝門(mén)處游離。(2)在逆行游離過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管來(lái)自于膽囊還是肝臟或肝內(nèi)膽管，若其來(lái)源于膽囊，而且未發(fā)現(xiàn)膽囊管、膽囊壺腹之間存在其他膽管，則靠近膽總管切除膽囊，若來(lái)源于肝臟或肝內(nèi)膽管，則停止斷夾，改變解剖部位或路徑，直至找到真正的膽囊并將其安全切掉。

對(duì)照組：給予傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，氣管插管全身麻醉，建立三孔氣腹體系，置入腹腔鏡，先分離出膽囊頸管和膽囊動(dòng)脈，分別離斷，再順行切除膽囊。

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1)比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間；(2)比較2組術(shù)后7 d膽道損傷情況，并發(fā)癥發(fā)生情況(腸粘連、感染、膽汁漏出、腹膜炎)；(3)在術(shù)前1 d與術(shù)后7 d測(cè)定與記錄患者的血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平；(4)在術(shù)后1、3、7采用疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分評(píng)定患者的疼痛狀況。

2 結(jié) 果

2.12組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者均順利完成手術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，逆行組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.22組膽道損傷發(fā)生情況比較 逆行組術(shù)后7 d的膽道損傷發(fā)生率為0.0%，低于對(duì)照組的7.1%(χ2=6.220，P=0.013)。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 逆行組術(shù)后7 d的腸粘連、感染、膽汁漏出、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，低于對(duì)照組的12.9%(χ2=6.747，P=0.009)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.42組CRP水平比較 2組術(shù)后7 d的血清CRP水平均有所降低，且逆行組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組CRP水平比較

2.52組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 逆行組術(shù)后1、3、7 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后疼痛評(píng)分比較分)

3 討 論

急性膽囊炎為一種消化系統(tǒng)急癥，多伴隨有膽囊結(jié)石，有一定的病死率，但是采用手術(shù)治療后治愈率比較高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有住院時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、對(duì)腹腔臟器干擾小、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，但是膽囊解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周?chē)M織粘連嚴(yán)重、膽囊壁增厚等因素對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)也造成了一定的影響，從而影響手術(shù)效果，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[7]。本研究顯示2組患者均順利完成手術(shù)，逆行組的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；逆行組術(shù)后7 d的腸粘連、感染、膽汁漏出、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，低于對(duì)照組的12.9%(P<0.05)。從機(jī)制上分析，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中分離出膽囊管后，采用逆行追蹤法沿著膽囊管向膽囊和肝臟處游離，在切除膽囊，首先通過(guò)辨別膽囊管的真?zhèn)?，這樣可有效地減少膽管損傷，加快康復(fù)進(jìn)程，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

膽道損傷比較常見(jiàn)，特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷往往屬于比較嚴(yán)重的類(lèi)型。從發(fā)生機(jī)制上分析，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎癥引起膽囊三角嚴(yán)重粘連，導(dǎo)致膽囊管與肝、膽總管的關(guān)系辨認(rèn)不清，使得局部解剖不清，容易在解剖分離膽囊三角時(shí)發(fā)生膽管損傷[9]。并且患者膽囊管開(kāi)口位置異常、走形異常、肝內(nèi)膽囊等均易造成膽道損傷。本研究顯示逆行組術(shù)后7 d的膽道損傷發(fā)生率為0.0%，低于對(duì)照組的7.1%(P<0.05)，表明逆行追蹤法能有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的發(fā)生。從機(jī)制上分析，逆行追蹤法可有效分離膽囊及三角區(qū)域，術(shù)中也可有效處理膽囊頸部結(jié)石嵌頓等，從而減少膽管損傷的發(fā)生。不過(guò)在手術(shù)操作中要講究“寧長(zhǎng)勿短”的原則，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)距膽總管0.5 cm左右切斷膽囊管，從而造成膽管或醫(yī)源性損傷[10-11]。

急性膽囊炎的發(fā)病機(jī)制至今未能完全闡明，目前認(rèn)為該病的形成與膽囊排空功能障礙、膽汁成核、膽固醇代謝異常等因素有關(guān)。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)可同期處理膽囊結(jié)石，結(jié)石清除率高，但是對(duì)機(jī)體的損傷比較大，機(jī)體容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，造成大量炎癥因子的釋放，患者術(shù)后多伴隨有疼痛狀況[12-13]。本研究顯示2組術(shù)后7 d的血清CRP水平均低于術(shù)前1 d(P<0.05)，且逆行組低于對(duì)照組(P<0.05)；逆行組術(shù)后1、3、7 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明逆行追蹤法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用能緩解術(shù)后疼痛，抑制炎癥因子的釋放。主要在于該方法從膽囊床的兩側(cè)開(kāi)始分離直至膽囊壺腹部，采用逆行剝離，能避免損傷膽總管，對(duì)機(jī)體的損傷比較小，減輕患者痛苦，從而提高患者生活質(zhì)量[14]。本研究也存在一定的不足，隨訪(fǎng)時(shí)間比較短，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)相對(duì)不多，將在后續(xù)研究中深入探討。

綜上所述，逆行追蹤法能有效預(yù)防急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的發(fā)生，減少并發(fā)癥，緩解患者術(shù)后疼痛，抑制炎癥因子的釋放，促進(jìn)患者康復(fù)。