袁建新

上海德達(dá)醫(yī)院檢驗科，上海 201702

感染性疾病是重癥監(jiān)護室(ICU)患者的常見疾病，也是膿毒癥發(fā)展的先決條件。早期識別ICU患者早期感染、感染類型、致病病原體可幫助臨床醫(yī)生制訂合理的預(yù)防、診斷、治療策略，避免不必要的抗菌藥物治療，合理分配資源[1]。ICU患者感染的早期診斷不僅可以降低ICU患者的發(fā)病率、病死率和治療費用，還可以減少耐藥菌的出現(xiàn)。隨著體外診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，更快速、準(zhǔn)確的血清學(xué)檢測在感染性疾病早期診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是最重要的急性時相反應(yīng)蛋白，被認(rèn)為是感染和炎癥的早期指標(biāo)[2-3]。然而，CRP和白細(xì)胞計數(shù)(WBC)等傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)難以區(qū)分細(xì)菌感染、病毒感染和全身性炎癥[4]。降鈣素原(PCT)是降鈣素激素的前體，由甲狀腺的C細(xì)胞或肺/腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生，研究表明PCT的診斷性能優(yōu)于CRP[5]。PCT在膿毒癥的診斷、指導(dǎo)臨床用藥或用藥療效的跟蹤上也具有關(guān)鍵作用[6]。然而，ICU患者的感染或敗血癥機制往往較為復(fù)雜，PCT作為鑒別診斷感染的獨立指標(biāo)時，準(zhǔn)確度不高[7]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)也是一種急性時相反應(yīng)蛋白，由活化的巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞在白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子等刺激后產(chǎn)生，與CRP類似，是早期炎癥性疾病的敏感指標(biāo)[8]。對于病毒性感染，CRP、PCT及血常規(guī)檢查的臨床意義并不明顯，但SAA在病毒感染的診斷中具有較高的靈敏度和特異度[9]。在CRP和PCT的基礎(chǔ)上引入SAA，可以彌補現(xiàn)有病毒感染檢測方法的不足，為病毒和細(xì)菌感染的鑒別提供更有價值的參考信息。因此，PCT、CRP、SAA的聯(lián)合檢測可能會有效提高ICU患者感染性疾病早期診斷的準(zhǔn)確性?；诖?，本研究分析了本院ICU感染患者的臨床特征和實驗室檢測指標(biāo)結(jié)果，比較PCT、CRP、SAA的診斷特性，以期輔助臨床醫(yī)生及時辨別ICU患者的早期感染。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了本院ICU 2017年1月至2020年10月429例患者的臨床特征和實驗室檢測指標(biāo)結(jié)果。納入的研究對象一共有1 368例，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的感染患者共429例，其中男285例，女144例；年齡1～89歲，平均(54.42±26.95)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在ICU入院時或在ICU住院期間的任何時間被懷疑是細(xì)菌、真菌、病毒或其他病原體感染，最終病原體“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查呈現(xiàn)陽性(如血液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌、病毒核酸檢測陽性等)；(2)患者實驗室指標(biāo)檢測結(jié)果(CRP、PCT、SAA)數(shù)據(jù)充分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需進(jìn)行心肺復(fù)蘇的危急重癥患者；(2)血液培養(yǎng)呈單一陽性，凝固酶陰性的葡萄球菌、芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬等感染患者(因為這些可能代表污染而不是感染)；(3)在入組前5 d內(nèi)針對已記錄的細(xì)菌感染開始廣譜抗菌藥物治療的患者；(4)存在免疫功能低下疾病的患者，包括CD4計數(shù)<200細(xì)胞/mm3的人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的患者、有人工瓣膜或人工血管內(nèi)移植物的患者、器官移植后進(jìn)行免疫抑制治療的患者、中性粒細(xì)胞減少癥(<500中性粒細(xì)胞/mm3)的患者、有疑似或有文獻(xiàn)記載的需要長期治療的綜合征患者(如感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎/化膿性關(guān)節(jié)炎，不可排出的膿腫或不可移除/未移除的假肢感染)、在過去的2個月內(nèi)進(jìn)行了化療、接受≥20 mg/d的潑尼松治療2周以上或發(fā)生囊性纖維化等的患者。選取同期本院的體檢健康者200例為對照組。本研究符合2013年版的《赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已知情同意。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本收集 患者空腹過夜(>12 h)后，在次日清晨抽取其靜脈血2 mL于紫色真空采血管用于紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、WBC、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYMPH)、血小板計數(shù)(PLT)、SAA和CRP的檢測；抽取其靜脈血3 mL于黃色真空采血管(含有惰性分離膠和促凝劑)，以3 500 r/min離心10 min，分離血清，用于PCT的檢測。

1.2.2實驗室指標(biāo)的檢測 檢測患者基線水平、使用抗菌藥物24 h后、使用抗菌藥物48 h后的實驗室指標(biāo)水平?；€水平定義為在對患者開始使用經(jīng)驗性抗菌藥物治療前24 h或擴大到經(jīng)驗性抗菌藥物后4 h。使用日本希森美康全自動血液分析儀檢測患者的RBC、Hb、WBC、LYMPH、PLT。使用深圳國賽特定蛋白分析儀檢測患者的CRP、SAA。使用瑞士羅氏E411全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測患者的PCT。

2 結(jié) 果

2.1各組臨床資料比較 ICU患者感染率為31.36%(429/1 368)。感染的429例患者中，細(xì)菌感染有393例(91.61%)，其中革蘭陰性菌感染有246例(57.34%)，革蘭陽性菌感染有147例(34.27%)；真菌感染有22例(5.13%)，其中白色假絲酵母菌感染有18例(4.20%)，其他真菌感染4例(0.93%)；病毒感染有11例(2.56%)，其中包括呼吸道合孢病毒、副流感病毒、鼻病毒、流感病毒等(有患者多重病毒感染)；其他病原體感染3例(0.70%)。見表1。

表1 各組臨床資料比較

續(xù)表1 各組臨床資料比較

2.2ICU感染患者在基線水平下的實驗室指標(biāo)結(jié)果比較 根據(jù)感染結(jié)果將其分為細(xì)菌性感染組393例、其他類型感染組36例。各組WBC、LYMPH、CRP、PCT、SAA水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 ICU感染患者在基線水平下的實驗室指標(biāo)結(jié)果比較

分組nPLT(×109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)SAA(μg/mL)細(xì)菌性感染組393165.48±35.83115.58±71.5723.1±19.943.45±14.62其他類型感染組36160.23±45.1452.0±46.922.97±2.1129.52±25.64對照組200168.23±42.245.12±4.130.23±0.346.05±4.34F0.84326.57498.634102.684P0.358<0.001<0.001<0.001

2.3CRP、PCT、SAA單獨或聯(lián)合檢測對ICU感染患者的診斷價值分析 CRP、PCT、SAA、CRP+SAA、CRP+PCT、PCT+SAA、CRP+PCT+SAA對ICU患者診斷價值的ROC曲線分析結(jié)果顯示，其AUC分別為0.795、0.901、0.827、0.879、0.945、0.952、0.964，3項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷效能更好。見表3。

表3 CRP、PCT、SAA單獨或聯(lián)合檢測對ICU感染患者的診斷價值分析

2.4ICU感染患者在基線水平和使用抗菌藥物治療后的實驗室指標(biāo)的結(jié)果比較 細(xì)菌性感染組和其他類型感染組CRP、PCT、SAA水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在對ICU感染患者使用抗菌藥物24 h后，CRP、PCT、SAA水平變化不大；在對ICU感染患者使用抗菌藥物48 h后，細(xì)菌性感染組CRP、PCT、SAA水平有所降低。見表4。

表4 ICU感染患者在基線水平和使用抗菌藥物治療后的實驗室指標(biāo)的結(jié)果比較

分組nPCT(ng/mL)基線水平用藥24 h后用藥48 h后細(xì)菌性感染組39322.59±19.921.75±20.7510.52±9.46其他類型感染組362.75±2.115.06±4.654.16±4.09t24.62119.2573.512P<0.001<0.001<0.001

分組nSAA(μg/mL)基線水平用藥24 h后用藥48 h后細(xì)菌性感染組39343.45±14.6244.76±15.5620.64±12.78其他類型感染組3629.52±25.6412.54±11.4510.02±9.53t7.23421.6579.653P<0.001<0.001<0.001

3 討 論

有研究表明，在ICU患者中，1/2的患者有感染的風(fēng)險，2/3以上的患者接受了抗菌藥物治療，并且在ICU中接受治療的感染患者的病死率是未感染患者的2倍[1-3]。本研究表明，ICU患者感染率為31.36%(429/1 368)，并且大部分患者均為細(xì)菌感染(91.61%)，真菌感染(5.13%)和病毒感染(2.56%)不多見。由于本研究的ICU患者大多來源于心外科手術(shù)后患者，ICU患者的感染率與其他研究中報道的ICU感染率有所差異[10-12]。本研究也證實了高齡、住院時間的延長、基礎(chǔ)疾病的增多、動靜脈插管的使用、泌尿道插管的使用、呼吸機的使用、氣管插管和氣管切開的患者的感染率會升高，這與其他研究中報道的引起ICU感染的獨立危險因素一致[13-15]。本研究檢測多個連續(xù)時間點的實驗室指標(biāo)水平，在對ICU感染患者使用抗菌藥物24 h后，CRP、PCT、SAA水平變化不大。而在對ICU感染患者使用抗菌藥物48 h后，細(xì)菌性感染患者的CRP、PCT、SAA水平有所降低。感染在ICU患者中很常見，考慮到感染可能會增加患者的病死率，此類患者通常會接受早期的經(jīng)驗性廣譜抗菌藥物治療。然而，患有細(xì)菌性敗血癥的患者可表現(xiàn)出非特異性體征(例如發(fā)燒、心動過速等)，并且可能難以將細(xì)菌性敗血癥與其他引起感染的原因(如真菌、病毒等)區(qū)分開。長期使用抗菌藥物治療非細(xì)菌性原因引起的感染，就會導(dǎo)致抗菌藥物過度使用。因此，在整個臨床決策過程中，需要可靠的生物標(biāo)志物作為輔助，以區(qū)分細(xì)菌性感染與其他病因造成的感染。本研究中ROC曲線結(jié)果表明，PCT診斷ICU感染患者的AUC值最大，且CRP、PCT、SAA均有一定的臨床診斷價值。CRP、PCT、SAA在不同感染性疾病的診斷和追蹤中具有不可或缺的作用，但也存在誤診和漏診的可能。然而，這3種生物標(biāo)志物的聯(lián)合檢測會提高ICU患者感染性疾病的早期臨床診斷的準(zhǔn)確性。因此，聯(lián)合檢測PCT、CRP、SAA可為臨床醫(yī)生提供更可靠的早期診斷依據(jù)。

綜上所述，本研究再次證明了3種生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測的重要性和必要性。因此，在患者基線水平和經(jīng)驗性抗菌藥物使用24 h后聯(lián)合檢測PCT、CRP、SAA有助于更及時、準(zhǔn)確地診斷感染性疾病類型。