不同針刺方式對心脾兩虛型失眠患者的臨床研究進展

趙孝宇 王恩龍

摘要：目前心脾兩虛型失眠患者日益增多且成上升趨勢，中醫(yī)藥文化中針刺治療失眠癥歷史悠久且療效顯著，眾多醫(yī)家各個流派間多采取不同針刺方式治療失眠。研究觀察不同針刺手法對心脾兩虛型失眠中醫(yī)治療方式的區(qū)別，從而為不同患者群體的臨床治療提供新方法和新思路。

關(guān)鍵詞：失眠;心脾兩虛;針刺方式

中圖分類號：R256.23 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）05-0083-05

失眠是指以頻繁、持續(xù)地入睡困難，睡后易醒，醒后睡眠難以維持，并引起患者對睡眠質(zhì)量不滿為特征的睡眠障礙[1]，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會關(guān)于睡眠障礙的研究顯示：在一項隨機進行的研究調(diào)查中，共有 45.4% 的被調(diào)查者明確表示：在過去的1個月中，經(jīng)歷了不同程度的失眠[2]，中國慢性病前瞻性研究（CKB）項目人群的睡眠時長結(jié)果顯示，不同性別、年齡、地區(qū)、受教育程度、家庭年收入和婚姻狀況人群的睡眠因素分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[3]。失眠癥的廣泛發(fā)生，現(xiàn)已成為全球性的重要健康衛(wèi)生問題[4]。中醫(yī)藥治療失眠癥歷史悠久，《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)開始有“目不瞑”的記載，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，眾多醫(yī)家在繼承中醫(yī)學(xué)思想基礎(chǔ)上，對失眠的各個分型加以分析分類，逐漸細化規(guī)范化，將失眠大致分為五型（心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾、肝郁化火）。袁拯中等[5]通過對913例失眠患者的研究報告顯示，心脾兩虛型失眠患者數(shù)量眾多，位列第二。葉天龍等[6]在基于中醫(yī)傳承輔助平臺的針灸治療失眠選穴組方規(guī)律分析中，通過納入86篇文獻、237首穴位處方、涉及10個證型，結(jié)果顯示，在眾多失眠證型中，以心脾兩虛證（21.9%）和肝郁化火證（21.5%）最為多見，心脾兩虛型失眠患者數(shù)量位居首位。脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，脾氣虛，則生血不足，又或統(tǒng)攝無權(quán)，血溢于脈外，則心血虧虛。心主全身之血脈，血虛則氣弱。心血不足，無以化氣，則脾氣亦虛。二者相互交織，共同影響，于人體表現(xiàn)出心脾兩虛之癥。裴清華等[7]通過對308例原發(fā)性失眠患者的中醫(yī)體質(zhì)分布與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性研究結(jié)果表示出：失眠患者中最多的三種單一體質(zhì)為氣虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)及痰濕體質(zhì)。在此三種單一體制中，以虛損型為代表的體質(zhì)占2/3，虛損型失眠患者數(shù)量眾多。心脾兩虛作為虛損型失眠的代表，因兩臟虛衰，營血虧耗，難以供養(yǎng)于心，使心神不安而伴發(fā)失眠，而失眠本身又會加重氣血虧耗之癥，合而表現(xiàn)出失眠多夢，醒后難以入睡之主癥，伴見心悸怔忡、神疲健忘、眩暈乏力、舌質(zhì)淡嫩、脈細弱等氣血不足之征。崔書克等[8]通過對古籍中記載治療失眠的647首方劑，325味藥物的研究結(jié)果顯示：在中醫(yī)藥治療失眠中以補虛藥最多，且藥物主歸心、脾兩經(jīng)，由此推測失眠治療當(dāng)以滋養(yǎng)心脾、補益氣血為主。治療時可“安神以扶正”[9]，即通過對虛性病證的安神法治療，達到引陽入陰，恢復(fù)正氣的效果。

在影響針刺治療失眠療效的眾多因素中，患者的年齡、性別，失眠的病程及合并用藥情況，辨證分型，針刺的選穴、配穴，針刺時機均在一定程度上影響失眠的治療療效[10]。眾多醫(yī)家討論分析其利用針刺方式治療心脾兩虛型失眠所表現(xiàn)出的不同臨床效果，歸納總結(jié)從而形成自己的臨床診療思路，而在針刺干預(yù)治療疾病的過程中，除上述相關(guān)因素的影響外，也不應(yīng)忽略不同的針刺方式對治療效果的巨大影響，筆者縱觀近年針刺治療心脾兩虛型失眠相關(guān)文獻，在論述對失眠治療效果影響因素方面，對不同針刺方式的研究整理相對空白，遂集中整理如下。

1 特殊針刺方法

1.1 靈龜八法 靈龜八法又被稱為“奇經(jīng)納卦法”，主要依據(jù)《洛書·九宮圖》與《靈樞·九宮八風(fēng)》篇中八風(fēng)和方位侵害人體的記載，結(jié)合奇經(jīng)八脈中八個穴位的特性，按時開穴，治療疾病。作為一種生物時間醫(yī)學(xué)療法，對此類具有晝夜節(jié)律性疾病的治療具有良好效果。姚俊紅，王美蘭[11]將 90 例心脾兩虛型不寐患者隨機分三組，A組采用靈龜八法針法配合辨證取穴治療（辨證取穴取心俞、神門、脾俞、三陰交、印堂），B 組采用單純靈龜八法針法治療（取穴同A組），C 組采用單純常規(guī)辨證取穴針刺治療（取穴同A組）。結(jié)果顯示A 組總有效率為 96.7%，B 組為 86.7%，C 組為 83.3%（P <0.05），二者聯(lián)合治療臨床療效較為顯著，但通過隨訪發(fā)現(xiàn)，靈龜八法針法治療的遠期療效優(yōu)于常規(guī)辨證取穴治療。洪秋陽等[12]將治療組35例采用火針心俞、脾俞穴配合靈龜八法，對照組35例給予針刺百會、四神聰、合谷、太沖、神門、風(fēng)市、三陰交。4 周后治療組總有效率為 94.3%，優(yōu)于對照組的 82.9%。在此研究中，雖未單獨設(shè)立出靈龜八法普通針刺試驗組，但結(jié)果顯示火針與靈龜八法結(jié)合在遠期療效上優(yōu)于普通針刺，且可改善心脾兩虛型失眠患者的癥狀和睡眠質(zhì)量。

靈龜八法對失眠癥的治療依靠奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)的緊密聯(lián)系，奇經(jīng)八脈在功能上對其他經(jīng)脈具有統(tǒng)率、聯(lián)絡(luò)的作用，同時對十二經(jīng)脈氣血有著蓄積和滲灌的調(diào)節(jié)作用，能夠緩解心脾兩虛型失眠患者氣血不足之癥，使心有所養(yǎng)、脾胃得以正常運化，從而增加患者睡眠時間、提高患者睡眠質(zhì)量，起到治療失眠癥的作用。十二經(jīng)脈的氣血流注隨時間而變化，與八脈交會穴的開闔盛衰相對應(yīng)，利用這一時間規(guī)律對心脾兩虛型失眠癥患者進行相應(yīng)補瀉治療能明顯提高治療效果及患者睡眠滿意度。

1.2 燒山火 燒山火之名首載于《針灸大全·梓岐風(fēng)谷飛經(jīng)走氣撮要 金針賦》，后世醫(yī)家施術(shù)時皆秉承金針賦之義，具體操作為：將腧穴分為天人地三部，先進針至天部腧穴，重插輕提9次;次進至人部重插輕提9次;最后進至地部，施術(shù)方法同前;后將針從地部一次性退至天部，此為一度。反復(fù)三度，倘熱至，則出針時疾按針孔;如無熱感，可反復(fù)再施，直至熱至。燒山火最初主治頑麻冷痹之癥，后世醫(yī)家繼承創(chuàng)新，臨床發(fā)現(xiàn)此針法對消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)之癥皆有較好療效[13]。劉奕奕[14]以燒山火針刺手法結(jié)合耳穴治療心脾兩虛型失眠，治療組30例予燒山火針刺手法結(jié)合耳穴，對照組30例則為單純耳穴貼壓法，結(jié)果顯示治療組總有效率顯著高于對照組（P<0.05），燒山火針刺法結(jié)合耳穴可有效改善心脾兩虛型失眠患者的睡眠質(zhì)量。

燒山火作為補法的一種，由徐疾、提插、捻轉(zhuǎn)、開闔等針刺方法組合而成。明·汪機指出燒山火“令天氣入，地氣出”。此處之“天氣”指陽氣，而“地氣”為體內(nèi)寒氣，《內(nèi)經(jīng)》云“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。陽氣乃一切萬物升發(fā)生長之根本，燒山火通過激發(fā)體內(nèi)陽氣，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和五臟、氣血暢調(diào)之功效，使脾氣漸升，心神安寧，從而使心脾兩虛型失眠的治療取得良好療效。

2 不同部位針刺方法

2.1 頭針 《內(nèi)經(jīng)·素問·脈要精微論》：“諸陽之神氣皆上會于頭，諸髓之精氣皆上聚于腦，頭為精明之府。中醫(yī)學(xué)認為頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)皆匯聚于頭頂，頭針作為一種局部取穴方法，在調(diào)整陰陽方面具有重要作用，對失眠癥的治療亦具有較好療效，現(xiàn)如今以頭針為主的治療方式逐漸被廣大患者所接受，朱增越等[15]通過近年來對頭針治療失眠，納入 19個RCT，共 1410 例患者的研究顯示出：頭針與常規(guī)針刺相比較有效率明顯提高，治療失眠后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）明顯降低。陳佳瑤等[16]將60例明確診斷的心脾兩虛型失眠患者，通過隨機數(shù)字表將30例治療組實行朱氏頭針結(jié)合體針加減治療、對照組 30 例采用歸脾湯（黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、遠志、茯苓、龍眼肉各 9 g，酸棗仁、人參各 6 g，木香 3 g，炙甘草6 g。日 1 劑，分溫3服約 100 mL/次）治療，朱氏頭針選取朱氏頭針中的顳前線（頷厭至懸厘），顳后線（天沖至角孫），額頂帶（神庭至百會），體針：選取內(nèi)關(guān)（雙）、神門（雙）、心俞（雙），脾俞（雙），通過兩個療程的治療后顯示出：治療組總有效率為90.0%，對照組的總有效率則為 66.6%（P<0.05），且治療組睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量以及中醫(yī)證型的改善比對照組更好。

頭針治療失眠不僅理論基礎(chǔ)豐富，現(xiàn)代基礎(chǔ)機制研究更是從基因神經(jīng)遞質(zhì)和腦結(jié)構(gòu)功能做出深一步探索驗證[17]。頭針的現(xiàn)代研究表明，頭針的干預(yù)，能夠有效改善相應(yīng)大腦皮層的血液循環(huán)，從而能夠有效調(diào)節(jié)大腦皮層中的血流運行，加快組織細胞代謝，從而使神經(jīng)癥狀得到改善[18]。任圣等[19]通過對各個醫(yī)家頭皮針文獻的取穴與主治、各大數(shù)據(jù)庫中的各家頭皮針臨床試驗的研究發(fā)現(xiàn)，無論在古代經(jīng)典論述還是在現(xiàn)代生理分析中，各家頭皮針的選穴存在著一定的重復(fù)性，但特異性不明顯。具體選穴大多分為頂前、枕后以及兩顳這 3 部分區(qū)域。臨床上頭皮針操作大部分選擇平刺，操作時可以配合階梯式的手法操作以達到最佳療效。

2.2 眼針 《銀海精微》云：“目為五臟之精華，一身之要系?！毖劬槭?jīng)脈的集散地，與十二經(jīng)脈間存在著直接或間接的聯(lián)系，聯(lián)于目系的經(jīng)脈與人體的五臟六腑密切相關(guān)。眼針療法是首批全國名老中醫(yī)彭靜山教授根據(jù)中醫(yī)的五輪八廓學(xué)說首創(chuàng)地在眼眶邊緣的穴區(qū)針刺治療全身疾病的一種微針療法[20]。劉光輝等[21]共納入8項研究，涉及研究（包含心脾兩虛及其他類型的）675例失眠病人的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價和 Meta分析顯示：根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，眼針治療失眠可提高中醫(yī)證候有效率，降低中醫(yī)證候、PSQI、SRSS評分，改善失眠癥狀。李青等[22]將治療組30例予以歸脾湯聯(lián)合眼針療法治療（眼針取心區(qū)、脾區(qū)、上焦區(qū)、中焦區(qū)），對照組30例予艾司唑侖1 mg日1次睡前口服治療，連續(xù)治療2周為1個療程，2個療程后結(jié)果顯示：歸脾湯聯(lián)合眼針治療心脾兩虛型失眠效果顯著，能明顯降低PSQI評分并且改善失眠中醫(yī)證候。馬立娜等[23]將治療組30例選取心穴、脾穴，距離眼眶2 mm內(nèi)針刺;對照組30例，歸脾湯水（黃芪15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，茯神10 g，龍眼肉15 g，遠志10 g，酸棗仁15 g，黨參10 g，木香10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g）日三次口服;2組治療共16d，結(jié)果顯示歸脾湯組總有效率為73.33%，眼針組總有效率為96.67%，眼針組的睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能和PSQI總分方面均優(yōu)于歸脾湯水組（P<0.05）。提示眼針治療心脾兩虛失眠效果較為顯著。

歸脾湯作為治療心脾兩虛型失眠的代表方劑，在治療上歷史悠久且療效顯著，眼針療法在治療失眠上也在臨床廣為應(yīng)用。《素問·六節(jié)臟象論》曰：“心者，生之本，神之變也，神得守則寐，失守則不寐?！薄额愖C治裁·不寐》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。心主血脈，脾主統(tǒng)血，勞傷心脾，氣血不足，心神失養(yǎng)則致不寐。歸脾湯具有益氣補血，健脾養(yǎng)心的功效，是中醫(yī)治療心脾兩虛型失眠的經(jīng)典方?！夺t(yī)方集解》中云：“參、術(shù)、黃芪、甘草之甘溫，所以補脾;茯神、遠志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補心，心者脾之母也”。本方乃心脾同治，氣血雙補之劑。通過眼針療法與歸脾湯的協(xié)同治療，能夠有效增加患者的睡眠時間，提高患者的睡眠質(zhì)量。

2.3 腹針 腹針治療失眠主要取中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴，此四穴為引氣歸元穴，中脘、下脘均屬胃脘，兩穴具有理中焦、調(diào)升降的作用;氣海為氣之海，關(guān)元培腎固本;腎主先天之原氣，四穴合用含“以后天養(yǎng)先天”之意。“腹四關(guān)”（外陵、滑肉門、氣旁、氣穴）四穴是引臟腑之氣向全身布散的妙穴，臟腑之氣協(xié)調(diào)舒布于全身進而調(diào)和陰陽，達到治療失眠癥之目的。李珍等[24]共納入 8 項，涉及研究 577 例患者腹針治療失眠的 Meta 分析和系統(tǒng)評價顯示腹針可提高治療失眠的有效率，降低 PSQI 積分，改善失眠療效。宗瀟奇[25]觀察腹針結(jié)合推拿治療失眠，66例患者隨機分成2組，每組33人，治療組采用腹針結(jié)合推拿療法（腹針取引氣歸元穴、腹四關(guān)穴），每天1次，對照組采用推拿療法，每天1次，均以10次為1個療程，結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.97%，對照組總有效率為81.82%，1個月后隨訪治療組復(fù)發(fā)率（6.25%）明顯低于對照組（25.93%），顯示出腹針結(jié)合推拿療法治療失眠癥起效快，療效確切，能較好改善患者睡眠質(zhì)量，提高睡眠效率。黑伊凡等[26]將治療組33例心脾兩虛型失眠患者采用腹針聯(lián)合梅花針叩刺，對照組33例采用常規(guī)體針（四神聰、神門、三陰交、申脈、照海、心俞及脾俞）治療，每周治療3次，6周為一周期。結(jié)果顯示，治療組總有效率93.94%，對照組總有效率90.32%（P<0.05），治療組在日間功能障礙方面的干預(yù)療效突出，顯示出腹針在治療失眠癥中具有重要作用。

腹部是人體重要的部位，許多重要的臟腑集中在腹部，腹針是通過刺激腹部穴位調(diào)節(jié)臟腑失衡來治療全身疾病，是以神闕布氣假設(shè)為核心的一個微針系統(tǒng)[27]，腹針療法通過對體表的針刺反饋進行逆向調(diào)節(jié)，使機體陰陽的偏盛偏衰得以調(diào)整，五臟六腑達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，從而陰平陽秘，達到治療失眠癥的目的。

2.4 電針 代曉光等[28]觀察55例患者，治療組28例采用電針結(jié)合歸脾湯治療（電針取百會、神庭、印堂、四神聰、雙側(cè)安眠、雙側(cè)神門、雙側(cè)照海、雙側(cè)申脈、雙側(cè)心俞、雙側(cè)脾俞）;對照組27例單用歸脾湯（黃芪 30 g，龍眼肉 15 g，人參 15 g，白術(shù) 15 g，茯神 20 g，遠志 20 g，酸棗仁 20 g，木香 15 g，當(dāng)歸 10 g，炙甘草 5 g，大棗 10 g，生姜 2 片。）每日 1 劑，250 mL 早晚溫服。2周后顯示出：治療組有效率為92.9%，對照組有效率為70.4%，治療后治療組5-羥色胺（5-HT）和5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）水平均高于對照組（P<0.05）。電針結(jié)合歸脾湯治療心脾兩虛型失眠，可以有效改善患者睡眠情況，改善5-HT和5-HIAA水平，且臨床療效肯定，值得進一步臨床推廣。申穎[29]將90例患者隨機分為治療A組、B組、對照組，三組各30例。對照組按教材基礎(chǔ)針刺治療;A組在對照組針刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針神門、三陰交;B組聯(lián)合電針印堂、神門。每日1次，7天為1療程，3個療程后顯示：治療A組總有效率為93.30%;治療B組：總有效率為90.00%;對照組總有效率為83.30%（P<0.05）。三組在治療前后PSQI評分組內(nèi)比較，均有改善（P<0.05）。成詞松等[30]觀察電針對失眠模型大鼠焦慮狀態(tài)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的影響顯示出，電針“神門”“三陰交”可通過抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮來治療失眠。劉臻等[31]通過觀察電針申脈、照海對失眠大鼠睡眠-覺醒晝夜節(jié)律的影響，結(jié)果顯示電針可明顯調(diào)節(jié)大鼠睡眠-覺醒晝夜節(jié)律的紊亂，綜上，電針在改善睡眠質(zhì)量、入睡時間，增加睡眠時間及中醫(yī)證候評分改善方面具有較好效果，同時在對血清褪黑素水平及節(jié)律的調(diào)節(jié)方面存在相關(guān)性[31]。

3 小結(jié)

睡眠是機體整合、復(fù)原和鞏固記憶的重要過程[32]，是維持人體正常生理功能不可或缺的重要部分，在當(dāng)代社會生活中，失眠癥患者日益增多，人們承受著來自家庭、工作、社會的各方面壓力，這些壓力對人們的心理健康產(chǎn)生重要影響，對社會各個階層人群的生活工作質(zhì)量也提出重大挑戰(zhàn)，從而對社會經(jīng)濟效益產(chǎn)生巨大沖擊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠癥的研究以人體的睡眠時相為參考，根據(jù)患者所表現(xiàn)出的不同臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)的藥物治療，其中鎮(zhèn)靜催眠類藥物使用較為廣泛，此類藥物對快速誘導(dǎo)睡眠具有較好療效，但其副作用及成癮性臨床發(fā)生率較高，多數(shù)患者服用此類藥物易產(chǎn)生恐懼心理，從而加重原有病情。對于失眠癥患者而言，迫切需要找到一種綠色、安全、且切實有效的治療方法，針刺治療失眠逐漸被大眾所認知熟悉。一項基于針灸治療原發(fā)性失眠癥的高質(zhì)量臨床證據(jù)與有序數(shù)據(jù) Meta 分析顯示：基于現(xiàn)階段高質(zhì)量臨床證據(jù)，針灸治療原發(fā)性失眠癥優(yōu)于苯二氮卓類藥物，可顯著提高整體療效[33]。同時針刺的現(xiàn)代神經(jīng)機制研究表明，失眠能導(dǎo)致感覺相關(guān)腦區(qū)受損，通過針刺的刺激能代償性使受損腦功能區(qū)功能恢復(fù)，從而達到助眠的療效[34]。

辨證施治是中醫(yī)學(xué)理論的核心，也是針刺治療失眠癥的重要指導(dǎo)思想，在臨床工作中，依據(jù)患者睡眠障礙所表現(xiàn)出的不同特點，分癥而施治，往往可產(chǎn)生較好的療效。針刺方法作為中醫(yī)藥治療方法的重要一部分，其在中醫(yī)藥文化的傳承與發(fā)展中衍生出眾多不同的方式，不同的針刺方式所針對的疾病及每一種疾病所表現(xiàn)出的證型顯示出不同的治療效果，臨床工作中應(yīng)依據(jù)時間、季節(jié)、患者個體差異等靈活選用，對于老年人營血虧虛較重，可在針刺時輔以運用養(yǎng)血、滋陰、安神的治未病思想[35]，往往可取得較好療效。同時有學(xué)者提出將兩種或兩種以上針刺方式相結(jié)合，在治療失眠癥時保證療效最大化，需進一步臨床驗證。

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