熊靈敏

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU 廣東廣州510062）

墜積性肺炎是重癥腦梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由于患者長期臥床，呼吸道難以咯出的分泌物堆積在中小氣管中成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而誘發(fā)肺部感染。墜積性肺炎可增加重癥腦梗死的治療難度，增加患者的住院時間，加大患者的病死率[1]。近年來，重癥腦梗死患者墜積性肺炎發(fā)生率呈增長趨勢，給患者預(yù)后帶來不良影響。為了更好地防治墜積性肺炎，改善重癥腦梗死患者的預(yù)后，積極找出導(dǎo)致重癥腦梗死患者發(fā)生墜積性肺炎的影響因素至關(guān)重要。鑒于此，本研究分析了重癥腦梗死患者墜積性肺炎發(fā)生狀況及其影響因素。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2020年6月中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院收治的80例重癥腦梗死患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[2]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦核磁共振檢查顯示發(fā)病6 h內(nèi)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干梗死體積＞80 ml，或發(fā)病14 h內(nèi)梗死體積＞145 ml；患者臨床資料完整；肝腎功能正常；治療后仍昏迷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時合并急慢性感染性病癥；免疫功能異常；入院前使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荒X出血及出血性腦梗死。

1.2 墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《內(nèi)科學(xué)》[3]中墜積性肺炎診斷：出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)，以咳痰不利、痰液黏稠而致嗆咳為典型特征；實驗室檢查白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞占比增加；痰菌檢查及痰培養(yǎng)呈陽性；肺部X線顯示單側(cè)或雙肺下部有不規(guī)則的小片狀密度增高影，邊緣模糊且密度不均。

1.3 分析方法及觀察指標(biāo) 查閱及收集病例相關(guān)資料，統(tǒng)計重癥腦梗死患者年齡（≥60歲、＜60歲），性別（男、女），合并糖尿病（是、否）情況，使用微型營養(yǎng)評定法評估患者溶栓后的全身營養(yǎng)狀況（良好、欠佳），合并慢性支氣管炎（是、否）情況，采取洼田飲水試驗明確患者是否合并吞咽功能障礙（是、否）。使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[4]評價患者溶栓12 h后的神經(jīng)功能缺損程度，評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。統(tǒng)計墜積性肺炎發(fā)生情況，納入墜積性肺炎發(fā)生可能的影響因素，Logistic回歸分析找出重癥腦梗死患者發(fā)生墜積性肺炎的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，組間對比采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗；重癥腦梗死患者發(fā)生墜積性肺炎的影響因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 墜積性肺炎發(fā)生情況 80例重癥腦梗死患者，有15例發(fā)生墜積性肺炎，占18.75%。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生墜積性肺炎重癥腦梗死患者基線資料比較 發(fā)生墜積性肺炎組合并糖尿病、合并慢性支氣管炎、合并吞咽功能障礙比例，神經(jīng)功能缺損程度大于未發(fā)生墜積性肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生墜積性肺炎重癥腦梗死患者基線資料比較（±s）

表1 發(fā)生與未發(fā)生墜積性肺炎重癥腦梗死患者基線資料比較（±s）

項目 發(fā)生墜積性肺炎組（n=15） 未發(fā)生墜積性肺炎組（n=65） χ2/t P性別[例（%）]年齡[例（%）]營養(yǎng)狀況[例（%）]合并糖尿病[例（%）]合并慢性支氣管炎[例（%）]合并吞咽功能障礙[例（%）]神經(jīng)功能缺損程度（分）男女≥60歲＜60歲良好欠佳是否是否是否7（46.67）8（53.33）9（60.00）6（40.00）8（53.33）7（46.67）10（66.67）5（33.33）11（73.33）4（26.67）10（66.67）5（33.33）20.69±1.0343（66.15）22（33.85）30（46.15）35（53.85）33（50.77）32（49.23）21（32.31）44（67.69）23（35.38）42（64.62）18（27.69）47（72.31）14.71±1.011.9750.9350.0326.0627.1828.13820.7080.1600.3340.8580.0140.0070.004＜0.001

2.3 重癥腦梗死患者發(fā)生墜積性肺炎影響因素Logistic回歸分析 納入2.2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量當(dāng)做自變量，并進(jìn)行變量說明與賦值。見表2。將重癥腦梗死患者墜積性肺炎發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)多項Logistic回歸分析，結(jié)果顯示合并糖尿病、合并慢性支氣管炎、合并吞咽功能障礙、神經(jīng)功能缺損程度重可能是重癥腦梗死患者發(fā)生墜積性肺炎的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 主要自變量說明

表3 重癥腦梗死患者發(fā)生墜積性肺炎的多項Logistic分析結(jié)果

3 討論

重癥腦梗死是危害性較大的梗死類型，患者生命體征較不穩(wěn)定，需長期臥床并進(jìn)行臟器功能支持。重癥腦梗死患者無法自主變換體位，胸廓活動受束縛，雙肺野后部容易蓄積分泌物，易于發(fā)生墜積性肺炎。

墜積性肺炎患者往往呈現(xiàn)混合細(xì)菌感染的特征，對重癥腦梗死患者的治療以及預(yù)后效果均會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，已引起臨床高度重視。本研究中多項回歸分析結(jié)果表明，合并慢性支氣管炎、合并糖尿病、合并吞咽功能障礙、神經(jīng)功能缺損程度重可能是重癥腦梗死患者發(fā)生墜積性肺炎的影響因素。分析原因為：（1）合并糖尿病患者的血糖水平往往較高，血漿滲透壓上升，單核細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞的移動與吞噬能力減弱，機(jī)體免疫功能降低，為細(xì)菌的生長創(chuàng)造了良好的環(huán)境，會增加墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險[5]。針對該種情況要明確患者合并糖尿病情況，給予藥物控制患者血糖水平。（2）合并慢性支氣管炎患者肺纖毛運(yùn)動功能較差，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物仍會留在呼吸道中，且會隨重力進(jìn)入肺底，加大墜積性肺炎發(fā)生率。針對這種情況要明確患者合并慢性支氣管炎情況，在半坐臥位下給予患者霧化吸入護(hù)理，稀釋痰液后幫助排出痰液，以期減少墜積性肺炎發(fā)生。（3）正常情況下，吞咽功能是氣道的保護(hù)機(jī)制，食物和異物往往較難進(jìn)到下呼吸道內(nèi)，但合并吞咽功能障礙的患者該保護(hù)機(jī)制被損壞，致使口腔中含有大量定植菌的分泌物會通過咽喉進(jìn)入肺內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生。針對這一情況在患者病情穩(wěn)定后就實施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練來強(qiáng)化吞咽反射，利用神經(jīng)肌肉電刺激對患者喉部肌肉以及神經(jīng)進(jìn)行刺激，患者咽部肌肉的靈活性與協(xié)調(diào)性都可被提升，并要做好患者口腔清潔工作，減少墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險。（4）神經(jīng)功能缺損程度重的患者生命體征不穩(wěn)定，病情仍較為嚴(yán)重，臥床時間更長，且患者自主配合度差，排痰困難大，會大大增加墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險[6]。針對該種情況要在明確患者神經(jīng)功能缺損程度后，根據(jù)患者實際情況予以霧化吸入、叩擊背部等干預(yù)措施[7]，及時清除患者肺部淤積痰液，以此來降低墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，80例重癥腦梗死患者中，墜積性肺炎發(fā)生率為18.75%，合并糖尿病、合并慢性支氣管炎、無吞咽功能障礙、神經(jīng)功能缺損程度重可能是重癥腦梗死患者發(fā)生墜積性肺炎的影響因素。