張文靜 谷麗 楊蓉

摘 要：目的 分析兒童哮喘發(fā)病及病情嚴(yán)重程度的相關(guān)影響因素，為小兒哮喘防治提供參考依據(jù)。方法 選取2019a3月～2020a5月至上海市第十人民醫(yī)院（簡稱上海十院）就診患兒為研究對象， 哮喘組與非哮喘組各200人。 采用問卷調(diào)查法研究。結(jié)果 兒童超重或肥胖（OR=2.845， P=0.004）、嬰幼兒濕疹（OR=2.118， P=0.043）、過敏性鼻炎（OR=5.912， P<0.001）、家族哮喘史（OR=3.302，P=0.005）、被動吸煙（OR=2.743，P=0.002 ）、飼養(yǎng)寵物（OR=6.251，P<0.001）、種植花卉（OR=8.967，P<0.001）增加兒童哮喘發(fā)生風(fēng)險，母乳喂養(yǎng)（OR=0.151，P<0.001）降低兒童哮喘發(fā)生風(fēng)險。另外，家中飼養(yǎng)寵物（r=0.175，P=0.013）、種植花卉（r=0.255，P<0.001）與兒童哮喘嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。結(jié)論 哮喘是遺傳與環(huán)境相互作用的結(jié)果，環(huán)境與哮喘嚴(yán)重程度密切相關(guān)。識別哮喘發(fā)生或惡化的危險因素對兒童哮喘防治具有重要意義。

關(guān)鍵詞：兒童哮喘;危險因素;病情嚴(yán)重程度

中圖分類號： R725.6? 文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1672-1098（2021）01-0081-06

收稿日期：2020-09-07

作者簡介：張文靜（1992-），女，江蘇徐州人，在讀碩士，研究方向：兒童呼吸系統(tǒng)疾病研究。

Analysis of Related Influencing Factors on the Incidence and? Severity of Asthma in Children

ZHANG Wenjing1， GU Li2， YANG Rong2

（1.Medical College， Anhui university of science and technology， Huainan Anhui 23200， China; 2.Dept.of Pediatrie， The Tenth People's Hospital，Tongji University， Shanghai 200072， China）

Abstract：Objective： To analyze the factors influencing the incidence and severity of childhood asthma in order to provide reference for the clinical prevention and treatment of childhood asthma. Methods： To make a reach with questionaire survey on the children of 200 in asthma group and 200 in non-asthma group selected from ones who visited Shanghai 10th People's Hospital as patients from March 2019 to May 2020.Results： Overweight or obese children （OR= 2.845，P= 0.004），eczema （OR=2.118，P=0.043）， rhinitis （OR=5.912，P<0.001）， family history of asthma （OR=3.302，P=0.005）， passive smoking （OR=2.743，P=0.002）， keeping pets at home （OR=6.251，P<0.001） and planting flowers at home （OR=8.967，P<0.001） would increas the risk of childhood asthma， and breastfeeding （OR=0.151，P<0.001） reduce the risk of childhood asthma. In addition， keeping pets at home （r=0.175，P=0.013） and growing flowers （r=0.255，P<0.001） would be positively correlated with the severity of asthma in children.? Conclusion： Asthma is the result of the interaction between heredity and environment. In addition， environment is closely related to the severity of asthma. It is very important to identify the risk factors of asthma in children.

Key words：Childhood asthma; risk factors; severity of disease

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。據(jù)估計全球約有3.58億哮喘患者，為全球最流行的慢性呼吸道疾病[1]。兒童是受哮喘影響較大的群體，全球約有14%的兒童出現(xiàn)哮喘癥狀[2]。反復(fù)發(fā)作的哮喘不僅影響兒童的身體健康，同時也給家庭和社會帶來了巨大的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。目前對哮喘的影響因素已有諸多研究，希望通過識別兒童哮喘發(fā)生的危險因素，早期積極干預(yù)，預(yù)防疾病的發(fā)生。哮喘的病因、病理及發(fā)病機制復(fù)雜，受地域、習(xí)俗、研究方法等因素的影響，結(jié)果不盡相同。目前比較明確的兒童哮喘危險因素包括個人過敏體質(zhì)、家族過敏史/哮喘史、空氣污染、被動吸煙等[3-6]237。近年來關(guān)于早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低出生體重等生命早期因素是否與兒童哮喘發(fā)病相關(guān)成為眾多研究的焦點[3，7-8]237，711，但結(jié)論尚不統(tǒng)一，且再進一步關(guān)于哮喘嚴(yán)重程度影響因素的深入研究有限。本研究通過調(diào)查問卷的方式研究兒童哮喘發(fā)病的危險因素，并進一步深入研究與病情嚴(yán)重程度相關(guān)的因素，為兒童哮喘的防治提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

（1）研究對象

本研究連續(xù)納入2019a3月～2020a5月至上海十院就診的、處于慢性持續(xù)期[9]746且未進行規(guī)范化治療的哮喘患兒為哮喘組，并評估患兒的病情嚴(yán)重程度。將本院同期住院治療的無喘息及慢性咳嗽病史（咳嗽>4周）的患兒納入非哮喘組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組均為6～14歲患兒;②兩組患兒監(jiān)護人均對本研究完全知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不符者;②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等;③合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴張、肺間質(zhì)性疾病、遷延性肺炎等④不愿參加的患兒及監(jiān)護人。本試驗符合人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到上海十院倫理委員會批準(zhǔn)。

（2）方法

首先篩選出既往診斷和高度懷疑患有哮喘的兒童，再由哮喘專家明確診斷者納入哮喘組。參照相關(guān)文獻并結(jié)合上海地區(qū)具體情況制定調(diào)查問卷，內(nèi)容包括①一般情況：性別、出生日期、是否是獨生子女等。②家族史：家族哮喘史、過敏史。③兒童個人史：出生史、喂養(yǎng)史、過敏性鼻炎史等。④居住環(huán)境：居室是否鋪設(shè)地毯、飼養(yǎng)寵物、被動吸煙等。⑤母親相關(guān)資料：母親生育哮喘患兒的年齡、身高、孕前及臨產(chǎn)體重（距生產(chǎn)前1周內(nèi)的體重）等。對納入研究的兒童，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，按調(diào)查表以詢問和查閱病歷相結(jié)合的方式對參與者逐一指導(dǎo)填寫電子調(diào)查問卷，對于不能清楚回憶的內(nèi)容，可以通過詢問家屬、翻閱兒童出生證、母親的孕期保健卡等幫助回憶，確保信息的準(zhǔn)確性。

（3）獲取資料質(zhì)量控制

母親孕前體重采用中國成人超重和肥胖的劃分標(biāo)準(zhǔn)[10]：BMI≥24為超重或肥胖（BMI（體質(zhì)指數(shù)）=體重（kg）/身高2（m2）;孕期體重增加標(biāo)準(zhǔn)參考香港地區(qū)推薦的范圍[11]，超過孕期體重增加標(biāo)準(zhǔn)上限的稱孕期體重過度增加;孕期BMI>30為孕期肥胖;兒童采用兒童超重和肥胖的國際篩查標(biāo)準(zhǔn)。兒童哮喘嚴(yán)重程度分級參照2008a版兒童支氣管哮喘與防治指南[9]747。

（4）統(tǒng)計學(xué)方法

兩人對回收的問卷進行核對檢查后，一人把結(jié)果錄入計算機， 另一人再次進行核對，利用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗。 相關(guān)性分析，二分類資料采用非條件的Logistic回歸分析， 等級資料采用Spearman等級相關(guān)分析。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）一般資料

哮喘組和非哮喘組分別有256例患兒和235例患兒參加問卷調(diào)查研究，剔除填寫不完整或明顯不符合要求的問卷，兩組有效問卷均為200份，有效率分別為78.13%和85.11%

（2）兒童哮喘相關(guān)因素

哮喘組平均年齡（8.51±2.92）歲，非哮喘組平均年齡（8.47±2.32）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.152，P=0.879），兩組在性別、是否獨生子女、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低出生體重、母親高齡產(chǎn)婦、孕前超重或肥胖、孕期肥胖等情況方面比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組在母乳喂養(yǎng)、孕期體重過度增加、兒童超重或肥胖、嬰幼兒濕疹、過敏性鼻炎、家族過敏史、哮喘史、被動吸煙、飼養(yǎng)寵物、種植花卉、居室鋪地毯、房屋裝修方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），尤其在嬰幼兒濕疹、過敏性鼻炎、家族過敏史、哮喘史、被動吸煙、飼養(yǎng)寵物、種植花卉、房屋裝修、母乳喂養(yǎng)方面的差異顯著（P<0.001），具體分析如表1所示。

（3）兒童哮喘相關(guān)因素的多因素非條件 Logistic 回歸分析

由單因素分析結(jié)果可知兒童哮喘的發(fā)生受遺傳（家族性哮喘、過敏史等）、個人過敏體質(zhì)（嬰幼兒濕疹、過敏性鼻炎等）、居住環(huán)境（被動吸煙、飼養(yǎng)寵物、種植花卉等）等諸多因素的影響。近年來受“成人疾病胎兒起源”假說影響，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注生命早期因素與兒童哮喘之間的聯(lián)系。本次研究發(fā)現(xiàn)母親孕期體重過度增加及母乳喂養(yǎng)可能與兒童哮喘之間存在一定的聯(lián)系。調(diào)整混雜因素，對單因素方差分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進行多因素非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示孕期體重過度增加、家族過敏史、居室鋪地毯、房屋裝修不是兒童哮喘發(fā)生的獨立危險因素（P>0.05），兒童超重或肥胖、嬰幼兒濕疹、過敏性鼻炎、家族哮喘史、被動吸煙、飼養(yǎng)寵物、家中種植花卉是兒童哮喘發(fā)生的獨立危險因素，而母乳喂養(yǎng)是兒童哮喘的保護因素，具體分析如表2所示。

由此可見提倡母乳喂養(yǎng)、改善居住環(huán)境、積極治療過敏性疾病等有望成為預(yù)防兒童哮喘的發(fā)生的重要策略。

（4）年齡、性別及篩選出的兒童哮喘發(fā)病相關(guān)危險因素與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系

Spearman等級相關(guān)分析，結(jié)果顯示僅飼養(yǎng)寵物（相關(guān)系數(shù)r=0.175，P=0.013）、種植花卉（相關(guān)系數(shù)r=0.255，P<0.001）與兒童哮喘嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，年齡、性別及篩選出的其余兒童哮喘發(fā)病相關(guān)危險因素與兒童哮喘嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)關(guān)系（P>0.05）。由此可見過敏原暴露與兒童哮喘的嚴(yán)重程度之間關(guān)系密切，因此規(guī)避過敏原是減輕兒童哮喘嚴(yán)重程度必不可少的舉措。

3 討論

兒童哮喘是具有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳病，遺傳度約為82%[12]。本次研究哮喘患兒中具有家族哮喘史和家族過敏史比例明顯高于非哮喘患兒（分別為27.50%、75.50%和12.00%、47.00%），其中家族哮喘史是兒童哮喘的獨立危險因素。這與絕大多數(shù)的研究結(jié)果一致[3，13-14]241，72。遺傳基因決定了哮喘的先天易感性，且其在短期時間內(nèi)發(fā)生改變的可能性微小，在當(dāng)前的醫(yī)療水平下較難通過干預(yù)而改變。但可以嘗試從環(huán)境、生活習(xí)慣、機體免疫功能等同樣在哮喘發(fā)生中起主導(dǎo)作用相關(guān)因素著手探索，早期積極干預(yù)，降低兒童哮喘發(fā)生風(fēng)險。

哮喘中約有67%～90%為過敏性哮喘[15]。個人過敏史為哮喘發(fā)生的危險因素，個人過敏史包括嬰幼兒濕疹、過敏性鼻炎、塵螨、貓毛皮屑、狗毛皮屑、花粉及其他物質(zhì)過敏等疾病中的一種或多種[16]。既往認為塵螨是兒童哮喘最常見、危害最大的室內(nèi)過敏原。塵螨主要存在于地毯、床上用品、沙發(fā)、毛絨玩具中等，文獻[13]72發(fā)現(xiàn)居室鋪地毯（鋪地毯率為51%）是兒童哮喘的獨立危險因素，與本次研究結(jié)果略有差異。 本次研究發(fā)現(xiàn)居室鋪地毯可能與兒童哮喘發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)， 但不是兒童哮喘的獨立危險因素， 造成其結(jié)果不一致的可能原因是本研究病例組中居室鋪地毯率低（鋪地毯率為19%）。 本次研究發(fā)現(xiàn)個人過敏史中各因素危險程度排序為花粉（家中種植花卉， OR=8.967）>貓毛、狗毛皮屑（飼養(yǎng)寵物，OR=6.251）>過敏性鼻炎（OR=5.912）>被動吸煙（OR=2.743）>嬰幼兒濕疹（OR=2.118）（P均<0.05），如表2所示。

甲醛是室內(nèi)裝修常見的空氣污染源，甲醛與哮喘之間具有劑量相關(guān)性，當(dāng)甲醛濃度超過60～70μg/m3，兒童便會出現(xiàn)哮喘癥狀[17]68。本次研究發(fā)現(xiàn)房屋裝修可能增加兒童哮喘的發(fā)生風(fēng)險，但不是其發(fā)生的獨立危險因素，其可能原因是上海作為中國一線城市更加注重環(huán)保有關(guān)。據(jù)報道上海住宅室內(nèi)甲醛最高濃度為31.1μg/m3[17]92，明顯低于哮喘發(fā)生的危險值。

兒童自身超重或肥胖是哮喘發(fā)生的危險因素，這已被許多研究所證實[8，18-19]711，母親孕前超重或肥胖及孕期體重過度增加是否會增加兒童哮喘發(fā)生風(fēng)險的研究有限。本次研究發(fā)現(xiàn)孕期體重過度增加可能增加兒童哮喘發(fā)生的風(fēng)險，但不是兒童哮喘的獨立危險因素，孕前超重或肥胖與兒童哮喘無明顯相關(guān)性。

關(guān)于母乳喂養(yǎng)是否與兒童哮喘相關(guān)，至今尚無定論。本次研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)是兒童哮喘的保護因素，這與文獻[5]220和文獻[20]的研究結(jié)果一致。母乳喂養(yǎng)和哮喘之間的因果關(guān)系有幾種合理的解釋，包括表觀遺傳效應(yīng)、腸道微生物群的調(diào)節(jié)、肺生長和免疫發(fā)育的刺激[21]。但文獻[22]的研究未發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)與兒童哮喘相關(guān)，而文獻[23]的研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)是兒童哮喘的危險因素。導(dǎo)致結(jié)果不同的可能原因是樣本量不同，對母乳喂養(yǎng)時間長短的定義不同，研究兒童的年齡差異，以及其他的混雜因素，很難做統(tǒng)一分析。下一步可以通過擴大樣本量，控制可能的環(huán)境等混雜因素，對年齡進行分層后再研究母乳喂養(yǎng)時間的長短與兒童哮喘的關(guān)系。

病情嚴(yán)重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)[24]。但關(guān)于兒童哮喘病情嚴(yán)重程度的相關(guān)影響因素研究有限。文獻[25]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)狗與兒童哮喘嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)飼養(yǎng)寵物、種植花卉與兒童哮喘病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

本研究不僅探討了通常研究的兒童哮喘相關(guān)影響因素，而且還進一步研究了哮喘嚴(yán)重程度的相關(guān)因素。但回顧性分析不可避免的會存在回憶偏倚和入院率的偏倚。本次研究樣本量有限，存在一定誤差，后續(xù)研究可以擴大樣本量以及控制混雜因素。

綜上所述，兒童超重或肥胖、嬰幼兒濕疹、過敏性鼻炎、家族哮喘史、被動吸煙、飼養(yǎng)寵物，家中種植花卉是兒童哮喘的危險因素，而母乳喂養(yǎng)是兒童哮喘的保護因素。飼養(yǎng)寵物、種植花卉與兒童哮喘嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此預(yù)防哮喘要從孕期開始干預(yù)，注意孕期保健、孕期營養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，積極防治濕疹與過敏性鼻炎，減少生活環(huán)境中過敏原的暴露，提倡全民戒煙，合理膳食、適量運動，減少肥胖的發(fā)生，從而降低兒童患哮喘的風(fēng)險。盡量避免接觸寵物及花卉，降低哮喘嚴(yán)重程度，早期識別有家族哮喘史、過敏史的高危人群進行監(jiān)測及定期檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善預(yù)后。

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（責(zé)任編輯：丁 寒）