張小鈺，李向前，朱玉霞，李 瑾，韓鵬炳，高力英

（甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，甘肅 蘭州 730050）

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，放射治療（IMRT）是其主要的治療手段，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌患者的5 年生存率可達到75.0%～93.9%[1]。但長期生存的患者面臨心理、社會等多方面的壓力，并放化療后的不良反應均不同程度影響著患者的生活質(zhì)量[2]。如何評價和改善鼻咽癌患者的生活質(zhì)量已成為臨床研究的熱點問題。Orem 自護理論是由美國著名護理學家Dorothea.E.Orem 提出，認為每個人都應對與個人健康相關(guān)的行為負責，護理的目的是幫助病人提高個人的自我照顧能力，以增進健康，提高生命質(zhì)量。該理論已廣泛應用于臨床疾病的護理，以促進患者康復[3]。甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科室將Orem 自護理論應用于鼻咽癌放療患者的護理措施中，并觀察其對患者口腔黏膜反應及生活質(zhì)量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年4 月～2020 年1 月腫瘤醫(yī)院放療科收治的鼻咽癌患者60 例，隨機分為觀察組和對照組，每組均30 例。納入標準：①病理診斷明確；②均為首診鼻咽癌患者；③無精神疾病、無語言交流障礙；④一般狀況好，無其他臟器功能受損疾病(如心臟病、肝腎功能不全、糖尿病)；⑤年齡20～70 歲之間；⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①一般狀況較差，不能耐受放療者；②有精神病史；③嚴重心、肝、腎功能障礙等內(nèi)科疾患；④年齡小于20 歲或大于70 歲；⑤放療中斷或減量的患者。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)護理模式。觀察組采用以O(shè)rem自護理論為指導的護理模式：①放療前以ADL 量表評定患者的Barthel 指數(shù)得分。②完全補償系統(tǒng)：Barthel 指數(shù)≤40 分，完全依賴型，說明患者無自我護理能力，完全由護士護理，患者行檢查、定位、放療等均由專人陪護。放療開始后口腔護理、鼻腔沖洗、皮膚護理、張口鍛煉和頸部鍛煉等護理措施均由護士實施，并由專人每日對患者的口腔黏膜反應程度進行評估，給予患者心理疏導、營養(yǎng)指導、疾病健康知識宣教等。③部分補償系統(tǒng)：Barthel 指數(shù)41～59 分，中度依賴型，說明患者存在部分自我護理能力，護士與患者都起到主要作用。由護士提供部分護理，患者進行部分護理，護士指導患者掌握自我護理的技能和知識。放療開始即向患者講解放療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施，指導患者掌握正確的刷牙、漱口方法，并充分了解口腔護理的重要性。同時教會患者掌握鼻腔沖洗、張口鍛煉、頸部功能鍛煉等護理技能，并給予飲食指導、營養(yǎng)指導。護士監(jiān)督患者進行自我護理，與患者一同制定適用于不同時期病情的護理措施，指導患者一旦出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍疼痛、皮膚發(fā)紅瘙癢等放療副反應立即尋求醫(yī)護人員幫助。④支持—教育系統(tǒng)：Barthel 指數(shù)≥60 分，輕度依賴型，說明患者在醫(yī)護人員指導下可完成自我護理。此類患者病情較輕，且文化程度較高，治療護理依從性好，患者入院后護士立即給予放療知識的宣教，使患者充分了解放療副反應的不良后果，并積極采取預防措施。通過反復宣教，教會患者掌握漱口、鼻腔沖洗、功能鍛煉、飲食營養(yǎng)等技能，患者對自身口腔黏膜反應評估、記錄，制定自我護理計劃與實施。

1.3 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表：由研究者設(shè)計，包括患者年齡、性別、臨床分期、病理類型、卡氏評分等。（2）采用RTOG 急性放射損傷分級標準[4]，將口腔粘膜炎分為5 度：0 度為口腔黏膜正常；Ⅰ度為黏膜充血，可有輕度疼痛但無需止痛藥；Ⅱ度為黏膜充血水腫、點狀潰瘍或有炎性分泌物，有疼痛，需止痛藥；Ⅲ度為黏膜充血水腫、點狀潰瘍、融合的纖維性黏膜炎，可伴重度疼痛，需要麻醉藥，能進半流質(zhì)飲食；Ⅳ度為出現(xiàn)黏膜大面積潰瘍、出血、壞死，疼痛劇烈不能進食。輕度為0 度-Ⅰ度，中度為Ⅱ度-Ⅲ度，重度為Ⅳ度。（3）采用歐洲癌癥研究機構(gòu)與治療組織（RTOG）針對腫瘤患者制定的生活質(zhì)量核心量表（quality of life questionair,EORTC QLQ-C30）評價患者生活質(zhì)量[5]，此量表包括30 個項目，含5 個功能量表，即軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能；1 個總體健康狀況子量表；4 個癥狀量表：疲乏、疼痛、食欲不振、失眠。所有項目的評分均為0-100 分。其中總體健康狀況子量表和功能量表得分越高，表示生活質(zhì)量越好；癥狀量表得分越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.4 資料收集方法

所有入組患者于放療前收集一般資料調(diào)查表，于放療結(jié)束時對口腔黏膜反應發(fā)生程度進行評價，分別于放療30Gy 時、放療結(jié)束時進行生活質(zhì)量測定。資料收集時由研究者使用統(tǒng)一、中性的語言，與患者面對面進行調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，雙人錄入，計量資料用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。對統(tǒng)計過程進行嚴格質(zhì)量控制，以確保研究結(jié)果的真實性和準確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組間一般臨床資料比較結(jié)果（例，x ±s）

2.2 兩組患者放療后口腔黏膜反應發(fā)生情況

觀察組放療后口腔黏膜反應程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者放療后口腔黏膜反應比較

2.3 兩組患者放療30Gy 時生活質(zhì)量評分

觀察組放療30Gy 時生活質(zhì)量評分總體健康狀態(tài)、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能高于對照組，疲乏、張口困難、疼痛、體重下降低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者放療30Gy 時生活質(zhì)量評分（，分）

表3 兩組患者放療30Gy 時生活質(zhì)量評分（，分）

2.4 兩組患者放療結(jié)束后生活質(zhì)量評分

觀察組放療結(jié)束后生活質(zhì)量評分總體健康狀態(tài)、軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能高于對照組，疲乏、張口困難、疼痛、體重下降低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表4。

表4 兩組患者放療結(jié)束時生活質(zhì)量評分（，分）

表4 兩組患者放療結(jié)束時生活質(zhì)量評分（，分）

3 討論

3.1 Orem 自護理論能降低鼻咽癌放療患者的口腔黏膜反應程度

鼻咽癌放療患者由于放療過程中接受電離輻射導致口腔黏膜基底細胞壞死，毛細血管擴張，臨床表現(xiàn)為口腔紅斑、潰瘍、口干、菌群失調(diào)等，誘發(fā)放療相關(guān)口腔黏膜炎[6]，而口腔黏膜炎嚴重影響患者進食、睡眠，導致食欲差、營養(yǎng)攝取不足，甚至體重下降，放療中斷。本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過Orem自護理論指導的護理干預措施后，觀察組患者口腔黏膜反應的發(fā)生率及嚴重程度明顯低于對照組。傳統(tǒng)的口腔護理是護士用棉球蘸取消毒液為患者擦拭口腔，達到清潔口腔、預防潰瘍和感染的目的，擦拭過程易產(chǎn)生惡心等不適感，患者舒適感降低，易產(chǎn)生自卑等心理。Orem 自護理論的核心是強調(diào)患者個體的自理能力，可以提升個人健康狀況和機體對疾病的應對能力。在本研究中，護士首先評估患者的自我護理需要，為患者制定個體化的護理措施，自主的口腔護理計劃能順應患者的日常生活習慣和需求。研究過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)鼻咽癌患者對口腔護理的重要性認識不足，對于口腔護理的相關(guān)知識缺乏，或因漱口水異味、疼痛刺激等，不能堅持按時漱口。研究中通過個性化的宣教和指導，使患者認識到口腔護理的重要性，調(diào)動患者的自我護理能力，使患者在疾病護理過程中由被動接受變?yōu)樽灾髯o理，激發(fā)患者積極、主動的自我護理，才能有效地降低口腔黏膜炎的發(fā)生率和反應程度。

3.2 Orem 自護理論能有效改善鼻咽癌放療患者的生活質(zhì)量

據(jù)研究報道，鼻咽癌患者的總體生活質(zhì)量處于中等偏下水平，表明鼻咽癌嚴重影響患者的身心健康和家庭、社會生活[7]。相關(guān)研究同時表明，腫瘤患者的自我護理能力在治療和康復中具有十分重要的意義，能在一定程度上積極改善患者的預后、結(jié)局及生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果表明，通過Orem 自護理論指導進行護理的鼻咽癌放療患者，在接受放療30Gy 時、放療結(jié)束后2 個時間節(jié)點的生活質(zhì)量評分及軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能等5 個功能量表得分均高于對照組，疲乏、張口困難、疼痛、體重下降等4 個癥狀量表的得分均低于對照組。

Orem 自護理論認為，護理的目的是使病人盡快承擔自我照顧的責任,為了提高生活質(zhì)量,減輕家庭及社會的壓力,病人必須學會自我護理[9]。本研究中，護士為患者提供以O(shè)rem 自護理論為指導的自我護理計劃，包括口腔粘膜自我護理、放射野皮膚自我護理、鼻咽沖洗及張口訓練、心理教育、飲食指導、疾病知識等，充分調(diào)動和激發(fā)患者的主觀能動作用，提高患者的自我護理技能，使患者從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o理，積極促進自身康復，早日回歸正常生活。在研究過程中，患者表現(xiàn)為渴望了解病情和治療方案、康復和護理知識，及時與醫(yī)護人員溝通。

綜上所述，基于Orem 自護理論指導的鼻咽癌患者護理措施能有效降低放療口腔黏膜副反應，顯著提高患者生活質(zhì)量，全面促進患者的康復，同時患者自理能力的提高節(jié)省了護理人力資源，值得臨床推廣應用。