張仲景運(yùn)用厚樸、枳實(shí)探析*

任振勇， 潘萬(wàn)旗， 許前磊， 王 娟， 馬素娜， 張 淼

(1.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

自神農(nóng)嘗百草著《神農(nóng)本草經(jīng)》以來(lái)，歷代醫(yī)藥學(xué)家廣收博采，所著中醫(yī)本草著作不斷涌現(xiàn)，所載中藥種類不斷豐富，大大發(fā)展了中醫(yī)藥學(xué)。但在發(fā)展過(guò)程中，對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)也有爭(zhēng)鳴，性味歸經(jīng)不一，甚至相左，功效運(yùn)用難以統(tǒng)一，給后學(xué)者帶來(lái)很大的困惑。如何繼承先輩所學(xué)，用好用精中藥，提高臨床療效，仍是擺在當(dāng)代中醫(yī)人面前的問(wèn)題。在臨床應(yīng)用中，藥物的運(yùn)用并非藥物功效的簡(jiǎn)單疊加，靈活加減中蘊(yùn)藏著醫(yī)者對(duì)藥物自身特性功效與藥物配伍的準(zhǔn)確認(rèn)知。厚樸和枳實(shí)關(guān)系密切，兩者常作為理氣藥對(duì)使用[1]。在現(xiàn)行《中藥學(xué)》教材中，兩者雖一溫一寒，但兩藥均有辛、苦之性，同歸脾、胃經(jīng)，均可行氣、祛濕、消積，臨床應(yīng)用類似[2]。同時(shí)，歷代本草對(duì)厚樸和枳實(shí)的性味歸經(jīng)、功能主治等認(rèn)識(shí)有所不一[3-8]。這些都很容易給臨床醫(yī)師準(zhǔn)確使用帶來(lái)困難。在張仲景的《傷寒論》[9]《金匱要略》[10]中，既有厚樸、枳實(shí)合用的情況，也有單用厚樸而舍枳實(shí)、單用枳實(shí)而舍厚樸的情況，充分體現(xiàn)了其用藥加減之考究，配伍之精良。站在張仲景的視角，系統(tǒng)梳理仲景的藥物配伍、病癥主治、用藥劑量與藥味多寡等規(guī)律，辨識(shí)厚樸和枳實(shí)，以便為臨床精準(zhǔn)運(yùn)用兩味藥提供可靠依據(jù)，并為探求張仲景用藥規(guī)律研究提供思路。

1 厚樸、枳實(shí)合而用之

《傷寒論》和《金匱要略》所載方劑中，厚樸、枳實(shí)合用的共有大承氣湯、小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯、厚樸七物湯、麻子仁丸、梔子厚樸湯與枳實(shí)薤白桂枝湯8首方劑，見表1。

表1 仲景、厚樸枳實(shí)合用方劑表

從藥物配伍上看：兩藥同用的情況下，與大黃配伍的頻次最高，8方中有6方，占75%；其次是與桂枝配伍，有2方；與芒硝、梔子、芍藥、杏仁、瓜蔞、生姜、大棗、甘草等配伍者僅1首。從主治病癥來(lái)看，兩藥同用時(shí)，8方中有7方病位涉及腹部，主要病癥為腹?jié)M、腹痛、大便秘結(jié)等；另有1方，部位在胸部與胃脘部，主要病癥為胸滿、胃脘部痞塞不通、脅下氣逆上沖心胸。從藥物用量來(lái)看：兩藥同用時(shí)，厚樸用量最小量為小承氣湯中的2兩，最大量為厚樸大黃湯中的1斤[11]。8方中，用藥劑量為8兩的有3方，出現(xiàn)頻次最多。枳實(shí)的用量在湯劑以枚計(jì)算(1枚約等于12 g[12])，用量在3～5枚之間，以4枚為最多。8方中有3方用量為4枚。從組方藥物數(shù)量來(lái)看，在3～7味之間，其中3味藥組方的情況最多，在8方中占50%。

2 單用厚樸

張仲景單用厚樸的方有厚樸生姜半夏甘草人參湯、桂枝加厚樸杏子湯、厚樸麻黃湯、半夏厚樸湯、鱉甲煎丸與王不留行散6首，見表2。

表2 仲景單用厚樸方劑表

從配伍藥味出現(xiàn)的頻次來(lái)看：出現(xiàn)頻次最高的是半夏，有4首方；其次是生姜、干姜、白芍、甘草，各3首；桂枝、黃芩2首；其他臨床常用藥如人參、茯苓、大棗、杏仁、石膏、桑白皮、桃仁等僅1首。在配伍中，6首方劑內(nèi)有姜類，半夏也高頻出現(xiàn)。從主治病癥來(lái)看：厚樸單用不合枳實(shí)的情況，主要用于腹脹滿、咳喘等。從用量來(lái)看：厚樸用量在2～8兩(鱉甲煎丸、王不留行散因劑型問(wèn)題未計(jì)算在內(nèi))，最小量為桂枝加厚樸杏子湯中的2兩，最大量為厚樸生姜半夏甘草人參湯中的8兩。從組方藥物數(shù)量來(lái)看，在5～23味之間，以5～9味藥的方劑居多。

3 單用枳實(shí)

張仲景單用枳實(shí)的情況見于大柴胡湯、四逆散、枳實(shí)梔子豉湯、梔子大黃湯、橘枳姜湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、《外臺(tái)》茯苓飲、枳術(shù)湯、枳實(shí)芍藥散、排膿散10首方劑，見表3。

表3 仲景單用枳實(shí)方劑表

從配伍藥出現(xiàn)的頻次來(lái)看：出現(xiàn)頻次最高的是枳實(shí)-生姜、枳實(shí)-芍藥配伍，在4首方中出現(xiàn)；其次是柴胡、大黃、梔子、淡豆豉、白術(shù)、陳皮，各2首；人參、茯苓、大棗、甘草、桂枝、半夏、黃芩、桔梗等僅1首。其中在生姜、芍藥的運(yùn)用中，枳實(shí)-生姜、枳實(shí)-芍藥配伍的各有3首，枳實(shí)-芍藥-生姜配伍的有1首。從主治病癥來(lái)看：病位在心中和(或)胸中的有5首，在心下與腹部的有3首，主要治療心胸中痞塞、心下滿痛等病癥。從用量來(lái)看：枳實(shí)藥量(散劑未計(jì)算在內(nèi))有以枚計(jì)，用量為3～7枚；也有以質(zhì)量計(jì)，如橘枳姜湯中枳實(shí)為3兩、《外臺(tái)》茯苓飲中枳實(shí)為2兩。從組方藥物數(shù)量來(lái)看，最少2味；最多8味；2～4味藥的方劑在10首中有8首，占80%。

4 厚樸枳實(shí)單用合用的對(duì)比分析

從藥物配伍視角分析：厚樸、枳實(shí)合用方“厚樸枳實(shí)-大黃”配伍使用特點(diǎn)明顯；單用厚樸方必配伍生姜(干姜)，“厚樸-半夏”配伍高頻出現(xiàn)；單用枳實(shí)方中“枳實(shí)-生姜”“枳實(shí)-芍藥”配伍頻次相對(duì)較高，但頻率也僅為40%，集中趨勢(shì)不太明顯。

從主治病癥視角分析：厚樸、枳實(shí)合用方者其病在里，癥狀表現(xiàn)部位主要在腹部，主要病癥為腹?jié)M痛、大便秘結(jié)。單用厚樸方者病在表里兼而有之，病位分散于皮肉筋脈、咽部與胸腹，癥狀散見為腹脹滿、咳喘、梅核氣與癥瘕等。單用枳實(shí)方者病亦在里，主要病位是心胸和胃脘，主要治療心胸中痞塞、心下滿痛等病癥。

從藥物用量視角分析：厚樸、枳實(shí)的單用與合用之間，兩藥的用量并無(wú)明顯差異。整體來(lái)看，兩藥用量在不同病癥、病位存在著一定的使用傾向。厚樸的用量，在腹部脹滿時(shí)重于其他病癥時(shí)；枳實(shí)的用量，病位在心下時(shí)重于病位在心胸時(shí)；厚樸、枳實(shí)合用時(shí)兩藥的用量，病位在下時(shí)重于病位在上時(shí)。

從藥味多寡視角分析：厚樸、枳實(shí)合用方組成藥味在3～7味之間，3味藥的方劑在合用8方中占50%；單用厚樸方的藥味數(shù)在5味以上，且藥味數(shù)相對(duì)離散，集中趨勢(shì)不明顯，其用藥最多的為鱉甲煎丸，藥味達(dá)到23味；單用枳實(shí)方藥味數(shù)與單用厚樸類比較，明顯較少。

5 小 結(jié)

厚樸、枳實(shí)自《神農(nóng)本草經(jīng)》首載以來(lái)，歷代本草著作對(duì)其多有記載，但對(duì)兩者單用、合用的記載較少。在張仲景所論中，厚樸、枳實(shí)兩藥在太陰、陽(yáng)明兩經(jīng)疾病中，是其最常用的兩味理氣藥。張仲景合用厚樸、枳實(shí)時(shí)，用量較重，行氣消痞除脹作用更強(qiáng)，作用部位以腹為主，藥少力宏，多合大黃、芒硝等攻下之品而用于陽(yáng)明腑實(shí)證；合梔子或瓜蔞、薤白、桂枝等而除寒熱之結(jié)。單用厚樸，必合姜類，多伍半夏以加強(qiáng)溫通之效，蓋取“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”[13]之意。單用枳實(shí)，作用部位相對(duì)偏上，正與唐宗?！拌讓?shí)以泄胸中之氣……仲景凡胸滿均加枳實(shí)”[14]之意契合；同時(shí)，枳實(shí)力量威猛, 單用枳實(shí)，藥少而力專，功強(qiáng)而可取速效，能夠消實(shí)痞、破堅(jiān)積、除胸脅痰癖[15]。由此可知，張仲景運(yùn)用厚樸、枳實(shí)具有一定規(guī)律，此對(duì)后世臨床用藥具有很好的指導(dǎo)意義。