吳云川

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊腺肌癥等疾病的手術(shù)方式之一。下面我們一起來了解一下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)：

1腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

膽囊疾病的發(fā)生與遺傳、飲食和環(huán)境因素密切相關(guān)。我國(guó)膽囊疾病的發(fā)病率也逐年上升，嚴(yán)重影響居民的身心健康，外科治療是該病的常見治療方法。外科治療手段主要分為傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡手術(shù)。通過許多膽囊疾病手術(shù)案例分析，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)。首先，雖然傳統(tǒng)的開腹手術(shù)可以徹底切除病變組織，療效明顯，但術(shù)后并發(fā)癥多，出血量大，存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)速度很慢。隨著我國(guó)腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為主要的治療方法。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在膽囊疾病患者的治療中，腹腔鏡手術(shù)已在各大醫(yī)院外科中廣泛應(yīng)用。

還有研究表明，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、死亡率和再住院率更低。腹腔鏡手術(shù)的短期優(yōu)勢(shì)對(duì)老年患者更加明顯，在減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、提高生活質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等方面具有更大的優(yōu)勢(shì)。

2腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥

2.1 切口感染

腹腔鏡手術(shù)切口一般取腹部2～3個(gè)小切口，手術(shù)過程中如果出現(xiàn)意外，如消毒不規(guī)范或者手術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，很容易引起感染，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)有化膿或者是出血等并發(fā)癥。

2.2 輸尿管損傷

在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，如果操作不當(dāng)，或者是患者存在其他并發(fā)性疾病時(shí)，容易引起輸尿管損傷。另外，也可能會(huì)對(duì)膀胱的正常功能造成不良影響。

2.3 右肩痛

膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)時(shí)候，為了手術(shù)的順利進(jìn)行，需要建立人工氣腹。部分患者由于在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后，氣體未能完全排出，導(dǎo)致部分氣體殘留腹腔較多，可能引起患者術(shù)后右肩疼痛，通?；颊呖梢栽谛g(shù)后2～3 d自行緩解。會(huì)出現(xiàn)有長(zhǎng)時(shí)間的疼痛這時(shí)候就需要穿刺到皮下來進(jìn)行緩解。

2.4 皮下氣腫

多數(shù)患者接受腹腔鏡手術(shù)后，不會(huì)遺留明顯后遺癥。但是對(duì)于消瘦、皮下脂肪較薄的患者或手術(shù)醫(yī)師操作不熟練，導(dǎo)致更換器械時(shí)拔除套管等原因，導(dǎo)致氣體擴(kuò)散至皮下。

2.5 膽總管損傷

解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接，在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾，解剖困難時(shí)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

2.6 肝動(dòng)脈損傷

膽囊血管的變異是很常見的，肝右動(dòng)脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾，如果損傷肝動(dòng)脈，必須馬上轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2.7 內(nèi)臟損傷

第一次穿刺向腹腔充氣時(shí)為盲穿，要嚴(yán)格按照程序操作，穿好以后置入腹腔鏡，檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下進(jìn)行其他穿刺操作，避免損傷。必須在直視下完成電凝，防止電灼傷，一旦灼傷胃腸壁，可能引起術(shù)后胃腸穿孔，必要時(shí)應(yīng)在灼傷處行漿肌層縫合。術(shù)中分離膽囊時(shí)應(yīng)將膽囊提起，遠(yuǎn)離胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器進(jìn)行電凝，一般可以避免損傷，一旦損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)開腹修補(bǔ)。

2.8 膽囊破裂和膽石散落

必須找到所有結(jié)石，并連同膽囊一起放入取物袋后取出，同時(shí)沖洗上腹腔，必要時(shí)留置腹腔引流管。

2.9 術(shù)后膽漏

術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導(dǎo)下或者在腹腔鏡下行膽汁引流，膽汁充分引流后，較小的膽漏能自動(dòng)愈合，如果引流出來的膽汁量很多，表明有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP有助于明確損傷的部位，早期可行T管引流，后期可在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道加速愈合。

2.10 術(shù)后阻塞性黃疸

術(shù)后阻塞性黃疸多由膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致，早期應(yīng)解除狹窄和梗阻并行T管引流，后期可行膽腸內(nèi)引流術(shù)。

3術(shù)后注意事項(xiàng)

3.1 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后麻醉未清醒時(shí)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后可改為半臥位，減輕腹部張力，利于切口愈合。嚴(yán)密觀察切口愈合情況，有無(wú)滲血、滲液。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，避免切口感染。

3.2 生命體征及腹部體征觀察

定時(shí)檢查生命體征，注意腹部癥狀和體征。若術(shù)后出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，引流液增多，顏色鮮紅，體溫升高，血壓下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理措施。

3.3 飲食管理

全麻清醒后無(wú)特殊情況，可拔除胃管，術(shù)后當(dāng)天禁食，次日可進(jìn)流質(zhì)，宜少量多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食，1周后恢復(fù)普食，宜進(jìn)低脂易消化的食物，禁食產(chǎn)氣的食物。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

嘔吐是腹腔鏡手術(shù)的常見癥狀，主要是術(shù)中麻醉藥物引起的中樞性嘔吐。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中腹腔灌注大量CO2、手術(shù)所致胃腸功能的干擾及術(shù)后藥物引起，常在術(shù)后1～2 d消失。護(hù)理人員要告知患者術(shù)后注意休息，避免劇烈活動(dòng)，注意保暖，避免上呼吸道感染引起咳嗽，防止腹壓增加。若出現(xiàn)腹膜刺激征明顯，腹脹、黃疸等癥狀應(yīng)考慮為膽漏。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸，每30 min測(cè)1次，病情平穩(wěn)后改為1次/4 h，連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h，保持切口干燥，注意引流液的顏色性質(zhì)及量。