李毅萍 雷志勤 李建軍

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院財(cái)務(wù); 成本管理; 精細(xì)化管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R197.322? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2021）13-0036-06

河南省人民醫(yī)院是一所大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生健康行業(yè)的龍頭單位。新冠肺炎疫情的爆發(fā)，給醫(yī)院業(yè)務(wù)和收入造成了重大影響。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)有關(guān)要求，為提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)行和發(fā)展，有效降低新冠肺炎疫情帶來(lái)的負(fù)面影響，該院及時(shí)研究出臺(tái)相關(guān)激勵(lì)政策，加速恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)，在鞏固深化前三年成本管控成果基礎(chǔ)上，針對(duì)存在的突出問(wèn)題，精準(zhǔn)制定成本管控措施，持續(xù)實(shí)施成本管控，通過(guò)壓縮一般性支出，控制運(yùn)營(yíng)類(lèi)支出，重點(diǎn)保障了人員性支出[1]，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

一、醫(yī)院成本管控背景

根據(jù)新醫(yī)改的時(shí)間表和路線(xiàn)圖，公立醫(yī)院藥品加成和耗材加成已全部取消，醫(yī)院補(bǔ)償由三個(gè)渠道變?yōu)閮蓚€(gè)渠道，過(guò)去藥品和耗材這個(gè)利潤(rùn)中心，由于政策調(diào)整，變成了成本中心，醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重;醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院影響深遠(yuǎn)，無(wú)論是總額控制、次均費(fèi)用控制、按病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)，還是DIP付費(fèi)等，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院成本控制要求越來(lái)越高，如果不進(jìn)行及時(shí)有效成本管理和控制，不是患者看不起病，而是醫(yī)院看不起病;分級(jí)診療制度的實(shí)施，將重構(gòu)中國(guó)人看病就醫(yī)新秩序，病人要下沉，對(duì)城市公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，意味著普通門(mén)診要下降，住院常見(jiàn)病多發(fā)病患者也要下降;醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，將加大醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的管理難度，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位和財(cái)政投入不足也加劇了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的困難。從全國(guó)情況來(lái)看，2013—2019年業(yè)務(wù)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的公立醫(yī)院數(shù)量持續(xù)增加，虧損額也在逐年擴(kuò)大，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力不斷加大，具體情況見(jiàn)表1。

在這種情況下，醫(yī)院要想更好地生存和發(fā)展，必須進(jìn)行管理、服務(wù)和技術(shù)的創(chuàng)新，走精細(xì)化管理之路。醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的同時(shí)，要以轉(zhuǎn)變發(fā)展方式和管理方式為主線(xiàn)，緊緊圍繞質(zhì)量安全效率，堅(jiān)持人才立院、科技興院、管理強(qiáng)院的辦院理念，堅(jiān)定不移地走規(guī)模適當(dāng)、內(nèi)涵為主、注重質(zhì)量的發(fā)展道路，持續(xù)加強(qiáng)信息化建設(shè)，不斷降低藥占比和耗占比，大力開(kāi)展日間醫(yī)療，不斷縮短平均住院日，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和科學(xué)定位，要提高急危重癥和疑難雜癥患者救治比例，通過(guò)盤(pán)活存量資產(chǎn)，嚴(yán)控增量資產(chǎn)，不斷提高資源配置效率。醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，成本管控是有力舉措，也是必由之路。

二、成本管控存在問(wèn)題

隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)及資金資產(chǎn)管理也日益復(fù)雜，為維持醫(yī)院業(yè)務(wù)正常運(yùn)行，各項(xiàng)成本支出巨大，尤其是隨著人員成本的剛性增長(zhǎng)，再加上成本管控手段落后、節(jié)約意識(shí)不強(qiáng)等原因，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨巨大壓力。醫(yī)院成本管控存在主要問(wèn)題包括：一是預(yù)算管理與成本管控缺乏有效結(jié)合的手段;二是醫(yī)院流程不合理，缺乏科學(xué)的成本核算和管理流程，成本計(jì)算不夠全面準(zhǔn)確，沒(méi)有進(jìn)行全面細(xì)致的成本分析;三是很多醫(yī)院日常關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)較多，對(duì)成本管理重視不夠，藥品、試劑與耗材成本比重超標(biāo)，沒(méi)有建立藥品、材料、工時(shí)等消耗標(biāo)準(zhǔn);四是資金管理力度不夠，醫(yī)保資金結(jié)算不及時(shí)，醫(yī)院利益受損;五是人力資源配置不合理，人力成本持續(xù)上升;六是管理手段落后，后勤運(yùn)行費(fèi)用居高不下;七是院內(nèi)服務(wù)部門(mén)服務(wù)效率不高，沒(méi)能真正發(fā)揮潛力;八是醫(yī)療核心指標(biāo)控制力度還有待提高;九是缺乏成本管理框架體系和成本管理戰(zhàn)略思維，沒(méi)有建立成本管理信息系統(tǒng)，不能及時(shí)有效控制成本;十是采購(gòu)、庫(kù)存、招標(biāo)、績(jī)效、財(cái)務(wù)、醫(yī)療等關(guān)聯(lián)部門(mén)相互配合不夠，推諉扯皮現(xiàn)象還時(shí)有發(fā)生。

三、成本管控實(shí)踐做法

（一）建立成本管控組織體系

自2017年，河南省人民醫(yī)院持續(xù)開(kāi)展四年的成本管控年活動(dòng)，為持續(xù)加強(qiáng)對(duì)成本管控工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)，保證管控工作順利開(kāi)展，該院成立了醫(yī)院成本管控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng);成本管控工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在財(cái)務(wù)部），具體負(fù)責(zé)醫(yī)院成本管控工作的組織實(shí)施，包括工作方案的制定和實(shí)施等;各責(zé)任部門(mén)設(shè)立兼職成本管理專(zhuān)員，具體負(fù)責(zé)本部門(mén)成本管控工作和相關(guān)政策宣傳[2]。

（二）規(guī)范成本核算體系

成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，要持續(xù)完善成本核算，為成本管控提供數(shù)據(jù)支撐[3]。2016年，該院開(kāi)展基于作業(yè)成本法的項(xiàng)目成本核算，規(guī)范了項(xiàng)目成本核算流程和作業(yè)庫(kù)填報(bào);2018年，開(kāi)展了DRG成本核算，建設(shè)DRG成本核算與預(yù)分組信息平臺(tái)，優(yōu)化了DRG成本核算方法，實(shí)現(xiàn)了DRG成本核算數(shù)據(jù)的即時(shí)產(chǎn)出。

（三）制定成本管控方案

為做好成本管控工作，按照實(shí)事求是和支出可控原則，經(jīng)專(zhuān)家論證，部門(mén)參與，技術(shù)咨詢(xún)和領(lǐng)導(dǎo)決策，制定下發(fā)了《河南省人民醫(yī)院成本管控年活動(dòng)實(shí)施方案》，同時(shí)相關(guān)部門(mén)也配套制定下發(fā)了《河南省人民醫(yī)院關(guān)于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)管理規(guī)定》《河南省人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)用耗材專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》等多個(gè)文件，并在全院范圍內(nèi)開(kāi)展多場(chǎng)成本管控專(zhuān)題培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)和宣傳，努力營(yíng)造良好的成本管控氛圍。

（四）明確成本管控目標(biāo)

為實(shí)施全員全程全業(yè)務(wù)成本管控，逐步建立科學(xué)規(guī)范的成本管控機(jī)制，不斷增強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理軟實(shí)力和核心競(jìng)爭(zhēng)力，通過(guò)精細(xì)精準(zhǔn)成本核算，要制定科學(xué)可及的成本管控目標(biāo)，醫(yī)院每年根據(jù)成本管控存在的突出問(wèn)題、國(guó)家政策變化和管理需要，可適當(dāng)調(diào)整成本管控目標(biāo)，2017—2020年，河南省人民醫(yī)院連續(xù)開(kāi)展了四年的成本管控年活動(dòng)，目標(biāo)也不盡相同。

該院2018年成本管控具體目標(biāo)為：百元醫(yī)療收入成本控制在98.5元以?xún)?nèi)，其中，百元醫(yī)療收入人力成本27.4元、藥品成本33元、材料成本26元;臨床科室收入成本率（直接成本）控制在71%，醫(yī)技科室收入成本率控制在80%;藥占比控制在33%以下;耗占比控制在19%以下;試劑和耗材價(jià)格下降幅度10%以上;藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)在12天以?xún)?nèi);各類(lèi)醫(yī)保應(yīng)收款總額控制在8億元以下;平均住院日下降到7.9天以?xún)?nèi);住院患者次均費(fèi)用控制在20 870元以?xún)?nèi);日間手術(shù)量不低于全院手術(shù)量的10%;手術(shù)科室手術(shù)率達(dá)到55%以上;公務(wù)接待費(fèi)用控制在60萬(wàn)元以?xún)?nèi);加班餐費(fèi)控制在900萬(wàn)元以?xún)?nèi)。

2020年，在前三年成本管控實(shí)踐效果的基礎(chǔ)上，針對(duì)存在的突出問(wèn)題，經(jīng)過(guò)科學(xué)論證，對(duì)成本管控目標(biāo)進(jìn)行了及時(shí)調(diào)整，該院2020年成本管控主要目標(biāo)為：百元醫(yī)療收入材料成本控制在25.2元以下，百元醫(yī)療收入藥品成本控制在33.8元以下，臨床科室收入成本率控制在72%以下，醫(yī)技科室收入成本率控制在82%以下，虧損DRG病組數(shù)量下降5個(gè)百分點(diǎn)以上，平均住院日保持在7.2天以下，術(shù)前平均住院日下降到3天以下，持續(xù)提高日間醫(yī)療比例，日間手術(shù)人數(shù)不低于手術(shù)科室手術(shù)人數(shù)的30%[4]。

（五）遵循成本管控原則

1.堅(jiān)持依法科學(xué)管控。醫(yī)院要按照國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）和國(guó)家有關(guān)財(cái)經(jīng)法律、法規(guī)及成本費(fèi)用控制方面的規(guī)范制度要求，進(jìn)行開(kāi)源節(jié)流，提質(zhì)增效。遵循醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、費(fèi)用和成本變動(dòng)規(guī)律，建立全面的成本管理組織體系、考核評(píng)價(jià)機(jī)制和管理信息平臺(tái)。以現(xiàn)代醫(yī)療管理工具DRG為抓手，探索實(shí)行DRG病組預(yù)分組與費(fèi)用管控，結(jié)合預(yù)算管理、內(nèi)部控制、績(jī)效管理等工作，將成本精細(xì)管控落到實(shí)處，抓出成效。

2.堅(jiān)持歸口分工管理。增收節(jié)支和提質(zhì)增效是全體職工共同的任務(wù)和責(zé)任，涉及到醫(yī)院每位職工、每個(gè)崗位，需要全員共同參與。為便于管理、明晰責(zé)任，按照成本管控對(duì)象明確細(xì)化歸口管理部門(mén)，歸口管理部門(mén)是成本管控第一責(zé)任部門(mén)，歸口管理部門(mén)負(fù)責(zé)人是成本管控第一責(zé)任人[8]。

3.堅(jiān)持信息系統(tǒng)支撐。信息化是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量和效率的基礎(chǔ)和重要抓手，按照“總體規(guī)劃，分步實(shí)施，適當(dāng)超前”的原則，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院辦公自動(dòng)化、智慧財(cái)務(wù)、綜合運(yùn)營(yíng)等信息化建設(shè)，各類(lèi)業(yè)務(wù)、服務(wù)、物品及費(fèi)用申請(qǐng)、審批等[8]，要逐步實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上管理和移動(dòng)端處理，最終實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上管控全覆蓋。

4.堅(jiān)持質(zhì)量安全底線(xiàn)。成本控制必須在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下進(jìn)行，醫(yī)院外購(gòu)物資和服務(wù)必須達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量和效果要求，防止出現(xiàn)以降低質(zhì)量為前提的低成本采購(gòu)[8]。

（六）落實(shí)成本管控措施

該院根據(jù)成本管控目標(biāo)，堅(jiān)持問(wèn)題和目標(biāo)導(dǎo)向，通過(guò)設(shè)立管理臺(tái)賬，明確責(zé)任部門(mén)，全面落實(shí)管控措施，確保了管控效果。

1.完善成本管控手段，強(qiáng)化預(yù)算支出控制，建立業(yè)務(wù)科室成本指標(biāo)的考核、評(píng)價(jià)和通報(bào)制度。完善成本核算制度，精細(xì)精準(zhǔn)成本核算，加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心試驗(yàn)平臺(tái)等內(nèi)部服務(wù)的成本核算，開(kāi)展DRG病組成本核算，建立醫(yī)院成本定額（或成本標(biāo)準(zhǔn)）數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)施智慧財(cái)務(wù)建設(shè)，強(qiáng)化預(yù)算支出控制，杜絕無(wú)預(yù)算和超預(yù)算支出。

建立業(yè)務(wù)科室成本指標(biāo)的評(píng)價(jià)、考核、通報(bào)制度。根據(jù)醫(yī)院總體成本管控目標(biāo)，將指標(biāo)分解到臨床及醫(yī)技部門(mén)，責(zé)任到科主任、護(hù)士長(zhǎng)，每月考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，每月（季度）公開(kāi)通報(bào)。醫(yī)院將對(duì)年度內(nèi)成本管控完成好的部門(mén)進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

2.實(shí)施DRG預(yù)分組模式下病種成本管控。建立“橫向到邊、縱向到底”成本管控體系，實(shí)現(xiàn)管理人員與臨床業(yè)務(wù)人員聯(lián)動(dòng)共同管控成本。一方面要強(qiáng)化管理人員成本管控的責(zé)任，控制好醫(yī)院運(yùn)行成本;更為重要的是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員管控費(fèi)用的主動(dòng)性，在保障質(zhì)量安全的前提下，按照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)成本的預(yù)警提示，實(shí)現(xiàn)患者費(fèi)用可視化監(jiān)測(cè)與診療成本動(dòng)態(tài)化管控。

優(yōu)化整合DRG預(yù)分組和DRG成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者臨床診療與費(fèi)用的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理[5]。根據(jù)歷史臨床診療數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)并結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，形成DRG病組標(biāo)準(zhǔn)成本;把標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)成本內(nèi)置于DRG預(yù)分組系統(tǒng)中，以可視化的方式提示或預(yù)警主診醫(yī)師，遵循臨床診療規(guī)范，動(dòng)態(tài)控制患者費(fèi)用。

根據(jù)DRG病組成本收益情況，指導(dǎo)臨床科室提升學(xué)科、亞專(zhuān)科DRG病組效益水平，使臨床醫(yī)務(wù)人員在收治病人的同時(shí)，強(qiáng)化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和成本效益的思維，對(duì)政策性虧損與運(yùn)營(yíng)性虧損，要分別精準(zhǔn)施策。

3.藥品費(fèi)管理控制。通過(guò)加強(qiáng)臨床合理用藥，降低藥品費(fèi)用或比例，從藥品招采、藥品存量、臨床藥理管理、制劑管理等方面入手，建立量化管控目標(biāo)，加速藥品周轉(zhuǎn)[6]。

落實(shí)“藥品雙十點(diǎn)評(píng)”制度。每月對(duì)用量排序前三名非常規(guī)必需藥品，經(jīng)論證，停止藥品供應(yīng)6個(gè)月;針對(duì)“藥品雙十點(diǎn)評(píng)”中用藥不合理情況嚴(yán)重的醫(yī)生，首次全院通報(bào)批評(píng)，1年內(nèi)累計(jì)3次受到通報(bào)的，要停止處方權(quán)1年。

建立《重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品購(gòu)用管理。對(duì)超常使用的重點(diǎn)監(jiān)控藥品實(shí)施跟蹤監(jiān)控，對(duì)連續(xù)3個(gè)月進(jìn)入銷(xiāo)售金額前20位的藥品，結(jié)合臨床實(shí)際情況酌情停止供應(yīng)6個(gè)月;對(duì)目錄內(nèi)藥品年度累計(jì)3次用藥不適宜率超過(guò)10%的，暫停采購(gòu)。

全院藥占比控制在目標(biāo)值以下。要制定各科室藥占比指標(biāo)，對(duì)每月藥占比完成與目標(biāo)值差距較大的后十名亞專(zhuān)科予以通報(bào)，1年內(nèi)累計(jì)3次被通報(bào)的亞專(zhuān)科由亞專(zhuān)科主任在院周會(huì)上做原因分析。

抗菌藥物不合理使用情況通報(bào)。按照合理使用抗菌藥物要求，對(duì)臨床亞專(zhuān)科抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并與目標(biāo)值進(jìn)行對(duì)比，對(duì)超出標(biāo)準(zhǔn)前20位的亞專(zhuān)科抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。不合理率排名前3位的亞專(zhuān)科，首次全院通報(bào)批評(píng)，1年內(nèi)累計(jì)3次被通報(bào)的亞專(zhuān)科，由亞專(zhuān)科主任在院周會(huì)上做原因分析，同時(shí)，由醫(yī)院根據(jù)情節(jié)輕重，酌情做出處罰決定。

創(chuàng)新藥品供應(yīng)鏈管理，整合藥品庫(kù)房資源，加快藥品周轉(zhuǎn)，藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)控制在12天以?xún)?nèi)。

4.試劑和材料成本控制。梳理醫(yī)用耗材、試劑目錄，分類(lèi)議價(jià)降價(jià)，降低試劑、耗材采購(gòu)價(jià)格。推進(jìn)陽(yáng)光采購(gòu)，減少臨時(shí)采購(gòu)，全面落實(shí)醫(yī)改政策以及網(wǎng)上集中采購(gòu)制度，探索帶量采購(gòu);建立規(guī)范耗材品規(guī)準(zhǔn)入制度，實(shí)行耗材一品三規(guī)管理制度。試劑和耗材價(jià)格降低10%以上。

持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)用耗材合理使用的管理和監(jiān)督。建立健全醫(yī)用耗材長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范臨床部門(mén)和亞專(zhuān)科耗材的使用，建立耗材使用的分析評(píng)價(jià)和通報(bào)點(diǎn)評(píng)機(jī)制，定期對(duì)耗材使用的規(guī)范情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。對(duì)存在問(wèn)題的科室加強(qiáng)督導(dǎo)，定期通報(bào)，嚴(yán)肅查處濫用、不合理使用耗材等現(xiàn)象，必要時(shí)提交院紀(jì)委監(jiān)察室督查處理?？剖抑魅我贫ū緦?zhuān)業(yè)耗材使用規(guī)范，每月對(duì)本專(zhuān)業(yè)醫(yī)用耗材使用情況進(jìn)行通報(bào)、點(diǎn)評(píng)。

建立試劑使用監(jiān)管制度，醫(yī)技科室試劑使用量要與工作量掛鉤，完善醫(yī)技科室績(jī)效薪酬核算方式，加大試劑使用量與績(jī)效獎(jiǎng)金關(guān)聯(lián)力度。

加強(qiáng)對(duì)試劑、耗材及相應(yīng)設(shè)備采購(gòu)行為的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處假借捐贈(zèng)、科研、投放設(shè)備等形式，捆綁試劑、耗材和配套設(shè)備銷(xiāo)售等涉嫌不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。

建立規(guī)范科研試劑管理制度，加強(qiáng)科研質(zhì)量管控，合理控制科研成本，杜絕套取科研資金行為。

提升可收費(fèi)醫(yī)用耗材的智能化管理水平，建立從申領(lǐng)、使用、計(jì)費(fèi)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的可追溯動(dòng)態(tài)監(jiān)管系統(tǒng)。統(tǒng)一高值耗材標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范可收費(fèi)材料條碼粘貼。提高倉(cāng)庫(kù)管理效能，適度壓縮庫(kù)存，逐步建立起高效的物流、倉(cāng)儲(chǔ)管理體系。

5.醫(yī)保資金管理控制。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，加速回款，減少扣款，降低壓款，提高應(yīng)收賬款回籠效率，降低資金占用成本[7]。對(duì)于發(fā)生的扣款，要查明原因，落實(shí)責(zé)任，防止損失。各類(lèi)醫(yī)保應(yīng)收款實(shí)行精細(xì)化管控，超過(guò)3個(gè)月（含3個(gè)月）賬期的應(yīng)收款，要分析原因，制定應(yīng)對(duì)措施，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)追償。2018年各類(lèi)醫(yī)保應(yīng)收款總額控制在8億元以下。按季度統(tǒng)計(jì)通報(bào)醫(yī)?？劭铑~及醫(yī)保收入扣款率，講評(píng)扣款原因，分解扣款責(zé)任。

6.人員費(fèi)用管理控制?？茖W(xué)規(guī)劃崗位設(shè)置，合理調(diào)配科室人員，盤(pán)活人力存量資源，嚴(yán)格控制人員增加，不斷提高人才資源配置效率。對(duì)臨床非業(yè)務(wù)人員和管理崗位服務(wù)性人員，要擴(kuò)大人員外包范圍，強(qiáng)化第三方人員支出控制，建立人員評(píng)價(jià)退出機(jī)制，做好人員費(fèi)用管理工作。修訂落實(shí)相關(guān)制度，按照“不求所有，但求所用，不求常駐，但求常來(lái)”的原則柔性引進(jìn)高端人才。做好人力資源規(guī)劃，制定醫(yī)院各類(lèi)人員（醫(yī)生、護(hù)理、管理等）配置標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于臨床一線(xiàn)人員，要注重質(zhì)量，控制數(shù)量，要持續(xù)做好退休專(zhuān)家返聘工作。

7.后勤保障費(fèi)用管控。對(duì)水、電、氣、暖、空調(diào)等實(shí)行服務(wù)外包和合同管理的項(xiàng)目，要制定切實(shí)可行的降耗節(jié)能措施，科學(xué)合理降低能耗，通過(guò)簽署補(bǔ)充協(xié)議的方式降低合同總費(fèi)用。對(duì)非業(yè)務(wù)用水、用電（包括院內(nèi)施工企業(yè)等施工借用）等，要建立催收與清繳臺(tái)賬，及時(shí)足額收繳，杜絕“跑冒滴漏”等現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)服務(wù)外包其他費(fèi)用，根據(jù)降本增效的要求，要合理降低服務(wù)外包費(fèi)用，如保潔費(fèi)、保安費(fèi)等對(duì)于床單、被服、工作衣等物品的采購(gòu)、領(lǐng)取、使用、報(bào)廢，要制定明確的使用范圍、更換標(biāo)準(zhǔn)、更換周期等。

對(duì)后勤庫(kù)存物品清單進(jìn)行梳理，制定最佳庫(kù)存量，做好價(jià)格比對(duì)和降價(jià)工作，或招標(biāo)確定第三方配送。創(chuàng)新倉(cāng)庫(kù)管理，逐步建立起高效的物流、倉(cāng)儲(chǔ)管理體系。

對(duì)辦公用品（筆、紙張及電腦耗材配件等），結(jié)合工作性質(zhì)，實(shí)行“定額、定量、定比”分類(lèi)管理，不斷完善消耗物品禁止類(lèi)、限制類(lèi)清單，將辦公用品定額嵌入HRP系統(tǒng)，禁止超定額領(lǐng)用。對(duì)醫(yī)院二級(jí)機(jī)構(gòu)領(lǐng)用的物品，要定期結(jié)算。醫(yī)院對(duì)外出租的資源實(shí)行統(tǒng)一歸口管理，建立出租資源收入、能源消耗費(fèi)用管理臺(tái)賬，并明確專(zhuān)人進(jìn)行催繳和清繳。

8.設(shè)備及維保費(fèi)管理控制。設(shè)備采購(gòu)前要進(jìn)行充分論證，對(duì)于存量設(shè)備使用不充分的科室，要采取限購(gòu)措施。對(duì)于新增設(shè)備，在招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，要進(jìn)行二次壓價(jià)，確保該院在同類(lèi)設(shè)備采購(gòu)中，價(jià)格較低。

對(duì)于設(shè)備維修保養(yǎng)，原則上由設(shè)備供應(yīng)商擴(kuò)大維保期，免費(fèi)解決，超過(guò)有效期的，通過(guò)科學(xué)論證和協(xié)商，要以較低價(jià)完成維修任務(wù)。責(zé)任部門(mén)要出臺(tái)具體方案，制定審批流程和維修標(biāo)準(zhǔn)，管控維修費(fèi)用支出。對(duì)于50萬(wàn)元以上的維修費(fèi)用，必須充分論證和集體決策。

9.網(wǎng)絡(luò)及信息化成本管控。建立信息資源定期科學(xué)評(píng)估制度，在盤(pán)活用好現(xiàn)有設(shè)備資源的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制增量，減少閑置與浪費(fèi)。通過(guò)擴(kuò)大戰(zhàn)略合作和信息化服務(wù)外包范圍，利用帶量采購(gòu)和長(zhǎng)期合作優(yōu)勢(shì)，降低采購(gòu)和服務(wù)成本。

10.行政運(yùn)行費(fèi)用管理控制。對(duì)于通訊類(lèi)費(fèi)用，應(yīng)統(tǒng)一服務(wù)商，通過(guò)公開(kāi)、公平、公正競(jìng)標(biāo)或競(jìng)爭(zhēng)性談判，力爭(zhēng)在歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，將中標(biāo)價(jià)格壓縮10%以上。利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推行無(wú)紙化辦公，嚴(yán)格控制文件印刷數(shù)量，減少物品消耗，節(jié)約辦公開(kāi)支。強(qiáng)化車(chē)輛管理，制定各類(lèi)車(chē)輛運(yùn)營(yíng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度（如油耗、維修、保險(xiǎn)、過(guò)路費(fèi)管理等），控制車(chē)輛運(yùn)行費(fèi)用。推行OA在線(xiàn)管理，實(shí)現(xiàn)用車(chē)信息可追溯以及合理調(diào)配;實(shí)行派車(chē)審批制度，鼓勵(lì)合并用車(chē)。制定完善相關(guān)管理辦法，規(guī)范報(bào)刊等費(fèi)用支出。

嚴(yán)格遵守中央“八項(xiàng)規(guī)定”和“六項(xiàng)禁令”，從嚴(yán)管控公務(wù)接待、加班工作餐、體檢用餐、保健用餐、探望患者（專(zhuān)家）慰問(wèn)品、節(jié)假日關(guān)愛(ài)患者等費(fèi)用支出，修訂完善管理辦法，實(shí)現(xiàn)OA系統(tǒng)直接申報(bào)，嚴(yán)格執(zhí)行事前審批、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和支出范圍，杜絕損失浪費(fèi)。招標(biāo)擇優(yōu)確定探望患者（專(zhuān)家）用慰問(wèn)品供應(yīng)商3—5家。

11.病人欠（逃）費(fèi)及減免費(fèi)管理控制。加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理工作，規(guī)范病區(qū)記賬行為，堵塞漏洞，防止病人欠費(fèi)、逃費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)，要加強(qiáng)減免費(fèi)管理，嚴(yán)格控制減免權(quán)限。

加強(qiáng)病區(qū)費(fèi)用記賬權(quán)限管理，調(diào)整欠費(fèi)額度時(shí)，要按照程序履行審批手續(xù)并予以留存?zhèn)洳?，?shí)行欠費(fèi)權(quán)限OA移動(dòng)審批管理。護(hù)士長(zhǎng)是病區(qū)費(fèi)用管理第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任，負(fù)責(zé)安排人員及時(shí)催收病人續(xù)交費(fèi)用，防止病人欠費(fèi)。否則，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，將全額從病區(qū)獎(jiǎng)金中予以扣除。

加強(qiáng)病人欠費(fèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，督促科室及時(shí)催促患者補(bǔ)繳費(fèi)用，按季度做好出院患者欠費(fèi)分析通報(bào)及扣款工作。

依法處理醫(yī)療糾紛，涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償?shù)模鶕?jù)責(zé)任劃分，由相關(guān)科室及責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，要制定完善醫(yī)療糾紛經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用分擔(dān)制度。

建立患者就醫(yī)減免費(fèi)管理制度，禁止各臨床醫(yī)技科室私自減免費(fèi)用，患者來(lái)院就醫(yī)必須按照規(guī)定流程開(kāi)單計(jì)費(fèi)。

12.院內(nèi)服務(wù)部門(mén)管理控制。消毒供應(yīng)中心實(shí)行有償服務(wù)。供應(yīng)室作為院內(nèi)各種無(wú)菌物品的供應(yīng)部門(mén)，擔(dān)負(fù)著醫(yī)療器材的清洗、包裝、消毒和供應(yīng)工作。消毒供應(yīng)中心應(yīng)依據(jù)成本核算情況及同類(lèi)市場(chǎng)服務(wù)價(jià)格，制定內(nèi)部服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有償服務(wù)，推動(dòng)價(jià)值和成本轉(zhuǎn)移。

勞動(dòng)服務(wù)公司承擔(dān)醫(yī)院打（復(fù)）印、印刷、制卡（證）等文印服務(wù)，在成本核算基礎(chǔ)上，對(duì)內(nèi)服務(wù)價(jià)格要比同類(lèi)市場(chǎng)價(jià)優(yōu)惠20%以上;服務(wù)公司在不能滿(mǎn)足需要情況下，由后勤保障部按照招標(biāo)程序擇優(yōu)選定2—3家文印服務(wù)供應(yīng)商，形成多方競(jìng)爭(zhēng)格局。

13.臨床醫(yī)學(xué)研究中心成本管理控制。建立臨床醫(yī)學(xué)研究中心管理辦法，面向院內(nèi)和院外進(jìn)行全面開(kāi)放，在成本核算基礎(chǔ)上，制定合理服務(wù)價(jià)格，實(shí)行有償服務(wù)，統(tǒng)一管理。對(duì)于實(shí)驗(yàn)室管理，可探索實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，明確目標(biāo)任務(wù)，嚴(yán)格目標(biāo)考核，放權(quán)資金管理，自主配置資源;對(duì)于人員費(fèi)用，可探索實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，降低人力成本。

14.建設(shè)項(xiàng)目管理控制。強(qiáng)化建設(shè)項(xiàng)目事前論證、事中監(jiān)管、事后審計(jì)管理，嚴(yán)格控制項(xiàng)目費(fèi)用和成本。建設(shè)項(xiàng)目包括維修、改造、新建的基本建設(shè)項(xiàng)目。要完善建設(shè)項(xiàng)目事前論證和審批制度，事前論證包括專(zhuān)家論證或技術(shù)咨詢(xún)等。對(duì)于10萬(wàn)元以上建設(shè)項(xiàng)目須經(jīng)過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)集體研究決定，預(yù)算100萬(wàn)元以下建設(shè)項(xiàng)目可由醫(yī)院招采的零星工程中標(biāo)單位建設(shè)，預(yù)算100萬(wàn)元以上建設(shè)項(xiàng)目要按規(guī)定公開(kāi)招標(biāo)施工單位。對(duì)于預(yù)算在10萬(wàn)元以上建設(shè)項(xiàng)目，需要醫(yī)院招采的工程監(jiān)理單位進(jìn)行全過(guò)程工程監(jiān)理。項(xiàng)目完工，要接受審計(jì)部門(mén)（或者委托第三方）的專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，并及時(shí)辦理竣工驗(yàn)收和財(cái)務(wù)決算等相關(guān)手續(xù)。未及時(shí)辦理投入使用的，要按在建工程暫估成本納入固定資產(chǎn)核算，建立基建項(xiàng)目全生命周期管理體系。

15.會(huì)議及差旅費(fèi)用管控。建立完善會(huì)議、差旅、學(xué)術(shù)交流等管理制度，歸口管理部門(mén)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，嚴(yán)格會(huì)議及差旅活動(dòng)審批，嚴(yán)格控制相關(guān)費(fèi)用。

對(duì)于醫(yī)院承辦的會(huì)議，要嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)前審批及會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，并列入年度預(yù)算;因會(huì)議規(guī)模較大，確需專(zhuān)業(yè)辦會(huì)機(jī)構(gòu)承接辦理的，要寫(xiě)明原因，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)同意后，還須報(bào)院長(zhǎng)審批。對(duì)臨床科室承辦的學(xué)術(shù)會(huì)議堅(jiān)持實(shí)行“以會(huì)養(yǎng)會(huì)”，需要接受社會(huì)捐贈(zèng)的，要嚴(yán)格履行接受捐贈(zèng)相關(guān)手續(xù)。

差旅費(fèi)要嚴(yán)格實(shí)施預(yù)算支出管理，沒(méi)有預(yù)算或超預(yù)算的，一律不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于出差及外出考察調(diào)研等活動(dòng)，事前應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)，同時(shí)要做好事中監(jiān)督、事后審核工作。

16.租出和租入費(fèi)用管理控制。歸口部門(mén)要認(rèn)真排查醫(yī)院現(xiàn)有資源對(duì)外出租出借情況，對(duì)外出租的場(chǎng)地和資產(chǎn)，要根據(jù)空間占用、地理位置及資源稀缺程度，參照同類(lèi)市場(chǎng)價(jià)格，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)和議標(biāo)等，制定和執(zhí)行相對(duì)公平的出租價(jià)格和管理辦法。對(duì)于醫(yī)院租用的場(chǎng)地和資產(chǎn)，必須經(jīng)過(guò)談判，確定合理價(jià)格，降低醫(yī)院相關(guān)成本。

17.教育培訓(xùn)、學(xué)習(xí)進(jìn)修管理控制。按照國(guó)家相關(guān)要求，參照省內(nèi)外同類(lèi)、同級(jí)別醫(yī)院的運(yùn)行管理和實(shí)施情況，科學(xué)修訂教育培訓(xùn)相關(guān)制度，規(guī)范完善研究生培養(yǎng)、住院醫(yī)師（專(zhuān)科醫(yī)師）規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修人員補(bǔ)助相關(guān)規(guī)定，適度控制人均培養(yǎng)成本。

18.縮短平均住院日，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。提高床位使用效率，降低住院患者次均費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力。2018年，平均住院日要下降到7.9天以?xún)?nèi);完善控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)管理規(guī)定，住院患者次均費(fèi)用控制在20 870元以?xún)?nèi)。

19.提高日間醫(yī)療比例和手術(shù)科室手術(shù)病人比例。大力發(fā)展日間醫(yī)療，不斷提高日間醫(yī)療比例和手術(shù)科室手術(shù)病人比例，2018年，日間手術(shù)量不低于全院手術(shù)量的10%，手術(shù)科室手術(shù)率達(dá)到55%以上。規(guī)范三四級(jí)手術(shù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，建立手術(shù)項(xiàng)目分級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)。

四、成本管控取得成效

該院自2017年實(shí)施成本管控年活動(dòng)以來(lái)，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[8]，累計(jì)為醫(yī)院節(jié)約資金2.71億元。2018年，除藥占比指標(biāo)外，其他成本管控指標(biāo)全部完成，該院在職工人均收入比上年增長(zhǎng)4.8%的情況下，百元醫(yī)療收入成本比上年下降了0.3個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力持續(xù)加強(qiáng)。尤其是2020年，為降低新冠肺炎疫情給醫(yī)院造成的不利影響，該院主動(dòng)作為，在危機(jī)中育新機(jī)，于變局中開(kāi)新局，積極實(shí)施復(fù)醫(yī)復(fù)診措施，科學(xué)開(kāi)展了精準(zhǔn)化的成本管控活動(dòng)，也取得了良好效果。2020年，該院在全面完成成本管控目標(biāo)和上級(jí)各項(xiàng)任務(wù)的基礎(chǔ)上，業(yè)務(wù)快速恢復(fù)，核心業(yè)務(wù)指標(biāo)穩(wěn)中向好，手術(shù)量比上年增長(zhǎng)了3.03%，醫(yī)療收入也實(shí)現(xiàn)了3.2%的增長(zhǎng)。2018年成本管控目標(biāo)完成情況見(jiàn)表2。

五、成本管控建議

成本管控是每個(gè)醫(yī)院面臨的共同任務(wù)，要真正把醫(yī)院成本管控工作做細(xì)做實(shí)做好，抓出成效，也并非易事，根據(jù)河南省人民醫(yī)院近四年成本管控實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)提出以下成本管控建議：

1.爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)支持，做好頂層設(shè)計(jì)。由于醫(yī)院成本管控涉及面廣，觸及矛盾多，工作難度大，做好這項(xiàng)工作既需要院領(lǐng)導(dǎo)的支持，也需要各部門(mén)的廣泛參與，要找準(zhǔn)問(wèn)題，明確目標(biāo)，精準(zhǔn)施策，才能有效實(shí)施。因此，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視和支持，做好成本管控方案頂層設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵[9]。

2.依靠信息支撐，搞好成本核算。成本管控是精細(xì)化管理活動(dòng)，精細(xì)化離不開(kāi)信息化。成本核算和成本分析是成本管控的基礎(chǔ)性工作，需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息來(lái)支持。因此，信息化建設(shè)和成本核算是成本管控的重要基礎(chǔ)。

3.建立工作臺(tái)賬，明確工作任務(wù)。做好管理工作，需要借助管理工具和方法，而臺(tái)賬管理是明確工作責(zé)任，加快工作進(jìn)度的有效管理工具。實(shí)踐證明，要做好成本管控，推動(dòng)工作落實(shí)，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和責(zé)任人員，建立工作臺(tái)賬非常重要[10]。通過(guò)建立成本管控工作臺(tái)賬便于每月通報(bào)各部門(mén)成本管控措施、進(jìn)展及成效。

4.明確獎(jiǎng)懲制度，納入績(jī)效考核。醫(yī)院要建立科學(xué)有效的激勵(lì)約束制度，將成本管控目標(biāo)完成情況納入各部門(mén)每月考核和年度綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容，并與每月和年終績(jī)效發(fā)放直接掛鉤[8]。根據(jù)單位經(jīng)濟(jì)狀況，可適當(dāng)設(shè)立成本管控專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金。根據(jù)日常和年終成本管控工作完成情況，經(jīng)科學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)于完成出色的部門(mén)和個(gè)人，要進(jìn)行正向激勵(lì);同時(shí)，對(duì)于在醫(yī)院成本管控活動(dòng)中，認(rèn)識(shí)不足、行動(dòng)遲緩或措施不力的部門(mén)和人員要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)等[11]。

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