張 娟， 張春燕， 付艷玲

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心1.保健六科；2.門診部，北京 100048

很多重癥監(jiān)護病房患者因高齡、體位活動受限、病情嚴重等原因而長期臥床，壓瘡發(fā)生率較高，妨礙原有疾病的恢復(fù)，延長患者住院時間[1]。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡是臨床癥狀較重的深度壓瘡，治療及護理較復(fù)雜[2]。針對壓瘡，傳統(tǒng)的常規(guī)治療方法是評估壓瘡傷口、清創(chuàng)換藥，當(dāng)創(chuàng)面較大、軟組織缺損較多且感染嚴重時，常規(guī)換藥難以刺激創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長以達到創(chuàng)面愈合的目的，且治療過程中也經(jīng)常出現(xiàn)出血、感染等難以控制的并發(fā)癥。常規(guī)換藥耗時長，換藥次數(shù)頻繁，增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員的工作量，延長創(chuàng)面愈合時間及患者整個病程的治療時間。負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是一種優(yōu)良的創(chuàng)面封閉、保護以及引流技術(shù)，VSD可有效控制創(chuàng)面感染，縮短創(chuàng)面愈合時間[3-4]。本研究探討VSD治療老年臥床患者Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年2月至2021年2月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心收治的108例Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的老年臥床患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組(n=54)與觀察組(n=54)。納入標(biāo)準：年齡>85歲；符合美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)/歐洲壓瘡咨詢委員會(European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP)制定的壓瘡分期原則[5]中Ⅲ期、Ⅳ期的壓瘡患者，壓瘡創(chuàng)面>(3 cm×3 cm)。排除標(biāo)準：患有糖尿病患者；惡性腫瘤術(shù)后、全身感染性疾病患者；心、肝、腎功能障礙患者。常規(guī)組男性54例；年齡范圍88～98歲，年齡(93.0±2.4)歲；骶尾部壓瘡40例，髖部壓瘡14例；壓瘡較深合并感染8例。觀察組男性54例；年齡范圍85～101歲，年齡(95.0±2.3)歲；骶尾部壓瘡44例，髖部壓瘡10例；壓瘡較深合并感染10例。兩組患者性別、年齡、壓瘡部位及合并感染情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 評估兩組患者壓瘡創(chuàng)面情況，大量生理鹽水清洗創(chuàng)面，對于合并感染的患者徹底清除創(chuàng)面壞死組織、異常分泌物等，開放所有腔隙，有黑痂患者用銀離子水凝膠敷料涂抹后去除黑痂，而后用大量過氧化氫溶液及碘伏消毒液進行徹底清創(chuàng)處理。常規(guī)組采取傳統(tǒng)更換敷料清創(chuàng)治療，一般1～2 d換藥1次。觀察組患者采用VSD治療，清創(chuàng)處理待干后無菌條件下在創(chuàng)面上或腔隙內(nèi)應(yīng)用裁剪出與創(chuàng)面大小、形狀相同的VSD敷料,確保其與創(chuàng)面充分接觸[6]。將敷料邊緣縫合并固定在周圍皮膚上,用透明薄膜封閉覆蓋敷料,以超過創(chuàng)面邊緣3.5 cm的范圍為宜,連接引流管和中心負壓吸引裝置,保持120～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的負壓進行持續(xù)引流[7]。有效的負壓是引流成敗的關(guān)鍵，根據(jù)患者病情選擇適合的負壓值，推薦治療壓力為125 mmHg，負壓值不可過高或過低，VSD泡沫敷料明顯收縮變硬是有效負壓的可靠標(biāo)志，并針對性給予患者抗感染治療及營養(yǎng)支持。結(jié)合創(chuàng)面肉芽組織的生長情況對敷料及裝置進行更換，1個常規(guī)持續(xù)負壓引流的療程約為5～7 d；如出現(xiàn)感染，聯(lián)合銀離子抗菌敷料使用，根據(jù)敷料滲液量，前兩周2～3 d更換1次，兩周后4～5 d更換1次[8]。VSD治療時，觀察患者生理指標(biāo)，確保引流管通暢，并保證液體持續(xù)流出[9]。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準 比較兩組患者創(chuàng)面愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療總有效率。療效評定標(biāo)準[10]：(1)無效，創(chuàng)面感染情況無改善，創(chuàng)面有大量壞死組織和滲液，組織壞死嚴重，無健康肉芽組織生長；(2)有效，創(chuàng)面感染情況較前有輕微改善，創(chuàng)面分泌物減少，肉芽組織狀態(tài)較良好，創(chuàng)面縮減25%左右；(3)顯效，創(chuàng)面感染情況明顯改善，分泌物明顯變少，肉芽組織鮮活，創(chuàng)面縮減>75%；(4)治愈，創(chuàng)面完全愈合，結(jié)痂脫落,皮膚顏色恢復(fù)正常。

總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組治療4周愈合的患者比例高于常規(guī)組，治療6周以上的患者比例低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%(3/54)，顯著低于常規(guī)組的27.8%(15/54)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為94.4%(51/54),高于常規(guī)組的66.7%(36/54),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

3 討論

壓瘡是重癥監(jiān)護病房高齡臥床患者的常見并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合緩慢，影響原發(fā)疾病恢復(fù),甚至導(dǎo)致身體狀況惡化或死亡，增加護理工作難度及工作量[11]。由于重癥監(jiān)護室患者長期臥床等因素，Ⅲ、Ⅳ期深度壓瘡患者創(chuàng)口愈合難度較大，易感染，更增加護理難度。傳統(tǒng)換藥方法需反復(fù)進行換藥操作，可能導(dǎo)致創(chuàng)面新長出的肉芽組織被反復(fù)拉扯,不僅不利于創(chuàng)面的愈合,更可能導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈,引發(fā)多種并發(fā)癥[12]。

VSD屬于新型創(chuàng)面引流處理技術(shù)，對于慢性感染性創(chuàng)面采用銀離子等抗菌敷料與VSD聯(lián)合應(yīng)用。VSD是用含有引流管的高分子材料泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，不含纖維，具有良好的彈性和韌性，親水性較強，與創(chuàng)面皮膚相容性好。生物半透膜與外界形成一個隔絕的封閉環(huán)境，可有效抑制細菌繁殖，創(chuàng)面處于無菌狀態(tài)，防止創(chuàng)面污染，降低交叉感染的可能性。由于VSD持續(xù)引流、間斷沖洗，可不斷地清除壞死組織及傷口滲出液，保證創(chuàng)面清潔，抑制細菌的繁殖和擴散，能有效控制創(chuàng)面感染，避免創(chuàng)面形成“生物膜”[13-15]。VSD可控制創(chuàng)面濕潤率，避免組織發(fā)生水腫，還可引流創(chuàng)面滲出液體，減小創(chuàng)面感染率，從而縮短患者住院時間，減輕疼痛程度[16-18]。本研究結(jié)果顯示，通過VSD治療Ⅲ、Ⅳ期常年臥床老年壓瘡患者，創(chuàng)面愈合較快，治療總有效率較高，且降低并發(fā)癥發(fā)生率。對于Ⅲ、Ⅳ期深度壓瘡的老年臥床患者，傳統(tǒng)治療方式換藥次數(shù)多，換藥周期長，增加住院費用，延長住院時間，而使用VSD每周只需換藥1～2次，且創(chuàng)面愈合速度明顯增快，減輕患者痛苦。

綜上所述，對于Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的老年臥床患者，VSD治療臨床療效較好，可預(yù)防或控制感染，促進創(chuàng)面愈合，減少換藥次數(shù)，縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好。