馬愛景， 姚 曦

重慶市第九人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，重慶 400700

尿毒癥是腎衰竭的終末期表現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)為無尿或少尿，需腎移植或腎透析維持生命，由于尿毒癥患者不能通過腎排出機(jī)體多余的水分和代謝廢物，易出現(xiàn)酸中毒、水鈉潴留等，如果得不到及時(shí)治療，易引起嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。急性左心衰是尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率較高，臨床上多通過口服利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物緩解水鈉潴留，減輕心臟的負(fù)荷，從而緩解左心衰癥狀[3]。血液透析通過超濾清除體內(nèi)多余的水分，通過彌散、對(duì)流等方式進(jìn)行物質(zhì)交換，從而維持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，清除體內(nèi)的代謝廢物，起到替代腎的功能，可緩解急性左心衰癥狀，具有較好療效[4]。急性左心衰多伴心率(heart rate，HR)加快，發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，目前臨床上多采用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑減慢HR，降低心肌耗氧量，但以上兩種藥物存在負(fù)性肌力作用，可使心力衰竭癥狀加重[5]。伊伐布雷定是一種特異性竇房結(jié)起搏電流抑制劑，能在不影響患者心肌收縮性的同時(shí)，降低竇性心律[6]。本研究主要探討伊伐布雷定聯(lián)合血液透析治療尿毒癥合并急性左心衰患者的療效及對(duì)血清氨基末端B型腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain nitric peptide，NT-proBNP)水平影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市第九人民醫(yī)院自2018年6月至2020年6月收治的64例尿毒癥合并急性左心衰患者為研究對(duì)象，按照治療方法分為透析組與觀察組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥合并急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，腎小球?yàn)V過率<10 ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有自身免疫系統(tǒng)、嚴(yán)重心律失常、惡性腫瘤等疾??；近 3個(gè)月有輸血史、激素治療或外科手術(shù)病史；對(duì)于本研究所用藥物過敏者；伴有精神疾病、認(rèn)知功能障礙等；伴有限制性或肥厚型心臟病、心源性休克。透析組男性18例，女性14例；年齡范圍54～69歲，年齡(60.55±3.62)歲。觀察組男性17例，女性15例；年齡范圍54～69歲，年齡(60.43±3.56)歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 透析組患者入院后監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行吸氧、無創(chuàng)正壓通氣、擴(kuò)血管及口服利尿劑、地高辛片等治療，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予血液透析，采用透析機(jī)(德國費(fèi)森尤斯 Fresenius，型號(hào)：4008S型)透析液流量為 500 ml/min，血流量為250～300 ml/min，透析液采用碳酸氫鹽，靜脈滴注注射肝素鈉，叮囑患者采用優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷、低鈉飲食方案，根據(jù)患者情況補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素、鐵劑及服用降血壓藥物，每周3次。觀察組在透析組治療的基礎(chǔ)上口服鹽酸伊伐布雷定片(法國施維雅藥廠，規(guī)格：5mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20150217)，推薦劑量5 mg/次，2次/d，早、晚進(jìn)餐時(shí)服用；兩組均持續(xù)治療2個(gè)月。測(cè)定兩組患者治療前、后左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)值、6 分鐘步行距離(6 minute walking distance，6MWD)、HR及NT-proBNP、肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)等血清心肌標(biāo)記物水平。

1.3 療效評(píng)定 顯效，心功能改善≥2級(jí),肺部濕啰音、咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯改善；有效，心功能改善≥1 級(jí)癥狀有所改善；無效：心功能、癥狀無改善，甚至加重[8]。

治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組患者的治療有效率為93.7%(30/32)，顯著高于透析組的75.0%(24/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組超聲心功能指標(biāo)、6MWD、HR比較 治療前，兩組患者的LVESD、LVEDD、LVEF、6MWD和HR值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后LVESD、LVEDD、HR顯著降低，6MWD、LVEF值顯著升高，且觀察組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組LVESD、LVEDD和LVEF值比較

2.3 兩組血清心肌標(biāo)記物水平比較 治療前，兩組血清NT-proBNP和cTnT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組血清NT-proBNP和cTnT水平顯著降低，且觀察組降低較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清NT-proBNP和cTnT水平比較

3 討論

急性左心衰是尿毒癥患者的重癥并發(fā)癥，發(fā)病率較高，且進(jìn)展速度快，如果不及時(shí)治療，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。尿毒癥患者腎功能受損導(dǎo)致機(jī)體中多余的水分和代謝廢物不能及時(shí)排出體外，使循環(huán)系統(tǒng)的容量明顯增大，心臟的負(fù)荷增大。此外，尿毒癥患者的高血壓和水鈉潴留等并發(fā)癥可致患者心臟擴(kuò)大和左心室肥厚，從而嚴(yán)重影響患者心功能[10-11]。血液透析可清除體內(nèi)產(chǎn)生的多余水分和代謝廢物，緩解機(jī)體心臟前后負(fù)荷，可顯著緩解急性左心衰的癥狀[12]。急性左心衰可通過啟動(dòng)代償性機(jī)制從而引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致舒張期縮短和HR加快，心肌灌注不足和耗氧量增加，使全身癥狀進(jìn)一步加重[13]。β受體阻滯劑是應(yīng)用較為廣泛的減緩 HR藥物，但由于其負(fù)性肌力作用，不適用于失代償性心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、心源性休克等患者，從而限制β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用[14]。伊伐布雷定是特異性的搏電流抑制劑，搏電流通道是一種可通過超極化激活K+、Na+陽離子內(nèi)向電流通道，可調(diào)節(jié)竇房結(jié)細(xì)胞的自律性，當(dāng)HR升高時(shí)，搏電流通道被激活，伊伐布雷定可以劑量依賴性方式特異性地阻斷竇房結(jié)起搏細(xì)胞動(dòng)作電位0時(shí)相Na+通道，可減緩動(dòng)作電位舒張期去極化，延長靜息電位到動(dòng)作電位閾值時(shí)程，從而降低竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放頻率，減慢HR，進(jìn)而增加心肌血液灌注，使心肌氧耗降低，直接改善心功能，且心室容量與HR呈正相關(guān)，在降低HR的同時(shí)降低心室負(fù)荷，改善心功能[15-18]。

本研究治療后，兩組LVESD、LVEDD值顯著降低，LVEF值顯著升高，且觀察組改善較明顯，提示聯(lián)用伊伐布雷定可改善患者心功能。治療后HR值顯著降低，6MWD值顯著升高，且觀察組改善較明顯，提示聯(lián)用伊伐布雷定可減慢HR，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力。NT-proBNP和cTnT是機(jī)體中兩種心力衰竭標(biāo)志物，在臨床上常用于評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況，故本研究通過監(jiān)測(cè)其水平變化判斷病情進(jìn)展情況[19-20]。治療后，兩組血清NT-proBNP和cTnT水平顯著降低，且觀察組降低較明顯，提示聯(lián)用伊伐布雷定可通過降低血清NT-proBNP和cTnT水平從而減輕急性左心衰癥狀的嚴(yán)重程度。

綜上所述，采用伊伐布雷定聯(lián)合血液透析治療尿毒癥合并急性左心衰患者治療效果較好，可減慢HR，改善心功能，降低血清NT-proBNP含量。